中醫(yī)院護理質量管理與控制標準

北川羌族自治縣中醫(yī)院

護理質量管理與控制標準

1

北川羌族自治縣中醫(yī)院

病房管理考核評價標準(一)

護理部2022-4-14

內容標準要求評價結果

1、有健全的護理工作制度、各類人員崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程、

建應急預案、服務流程、護理人員培訓及培養(yǎng)計劃等。

立2、護士熟知以上各項內容并在工作中落實。

、各級、各類護理人員明確崗位職責和工作標準、在工作中落實。

規(guī)3

4、有保證實施的各項措施及管理辦法：

章

(1)建立并實施病人護理質量評價標準。

制(2)建立并實施消毒隔離質量評價標準。

度(3)建立并實施護理文書書寫質量評價標準。

(4)建立并實施護理服務質量評價標準。

(5)建立并實施病房管理質量評價標準。

(每項1.5分(6)建立并實施急救物品、儀器設備、藥品管理質量評價標準。

共分)

155、按周計劃對護理質量標準進行效果評價、有記錄、體現(xiàn)持續(xù)改進的過

程。

1、各級護理人員有明確的管理規(guī)定。

護埋人力2、各級護理人員有明確的職責要求“

資源管理3、病房護理人員的班次安排科學化，有明確的原則與標準，確保實施分

級護理的質量標準，滿足患者安全的需要。

(每項2分4、有各級護士培訓、培養(yǎng)計劃，按計劃對護理人員進行各種培訓，定期

共10分)考核，有記錄。

5、有緊急狀態(tài)下護理人力資源調配的應急方案。

1、護士服裝整潔、莊重，衣帽整齊，統(tǒng)一。

2、鞋襪、褲子顏色統(tǒng)一、整潔。

護3、按季節(jié)統(tǒng)一更換長、短袖工作服(5.1J0.1短袖)配工作鞋，同膚色

土長筒襪，衣領及裙邊不外露。

素

儀4、上班不戴戒指、手鏈、耳環(huán)(耳釘)、腳鏈及有色眼鏡。

質

表5、工作時間不戴手機。

(每項1分6、不染有色指甲、趾甲。

共25分)7、不濃裝上崗。

8、頭發(fā)前不遮眉，后無非頸，不戴彩色頭飾，不染色采夸張的頭發(fā)。

9、佩戴胸牌于工作服左上口袋處。

2

北川羌族自治縣中醫(yī)院

病房管理考核評價標準（二）

護理部2022-4-14

內容標準要求評價結果

1、精神飽滿，儀態(tài)端莊，步態(tài)輕盈敏捷。

、作風嚴謹，，作認真，一絲不茍。

儀2

3、使用文明語言，態(tài)度溫和，禮貌文雅。

態(tài)

4、體貼病人，熟知病人姓名，稱呼尊重。

5、站立、行走姿式優(yōu)美，符合護士禮儀要求。

護1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和護理工作制度。

2、與病人保持良好的醫(yī)患關系（不收受紅包、禮品、吃請、不通過病人

土

辦私事），不與病人談論與工作無關的事情。

素工

3、任何情況下不能與患者發(fā)生沖突。

質4、開展以人為本的整體護理。

作

5、嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退，不電話請假。

6、工作中不嬉笑，閑談，不在病人面前竊竊私語。

行

7、工作時間不做與工作無關的事情。不看書報，不大聲喧嘩。

為8、不脫崗，不睡覺，不會客，不攜帶與工作無關物品如：手機等。

9、堅守工作崗位，不坐辦公室。必須外出時，向護士長請假。

10、護士長上午不外出，必須外出時向值班護士交待去向。

11、不談論病人的隱私，暴露病人操作應遮擋。

3

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病房管理考核評價標準（三）

護理部2022-4-14

內容標準要求評價結果

1、熟知護理部及病區(qū)各項規(guī)章制度。

2、運用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。

3、有年護理管理目標及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作重點

與小結、周計劃、按時完成有記錄。

4、按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。

護

5、指導疑難、危重病人護理。

土6、掌握危重病人的病情。

長7、組織危重病人的搶救。

8、晨會提問每周2次，有成績記錄單（本）。

工

9、組織科內業(yè)務學習每月1次，有記錄。

作

10、組織科內護理查房每月1次，有記錄。

要11、對護理知識及操作考核每月1次，有成績記錄。

求12、按周計劃質控自查，有詳細記錄。

13、發(fā)生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整

改措施，有處理記錄。

（50分，

14、有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。

一項不符合

要求扣3分）15、定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。

16、按時完成醫(yī)院及護理部交辦的各項工作任務，有記錄。

17、及時完成護士長手冊。

注：病房管理100分。

4

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病人護理質量考核評價標準（一）

護理部2022414

內容標準要求評價結果

1、分管護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理

需要。

2、分管護士了解病人各項主要檢查結果，檢查陽性指標的臨床意義。

掌

3、分管護士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。

4、分管護士了解病人各項治療護理措施。

握

5、分管護士了解病人用藥的目的，藥物的主要作用及副作用，用藥注

意事項。

病

6、分管護士了解病人病情變化及可能浮現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施。

、分管護士了解病人職業(yè)、愛好、心理狀態(tài)，并實施相應護理。

情7

8、根據(jù)病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好

各種記錄，如巡視單、護理記錄、心電監(jiān)護記錄、出入量記錄等。

9、嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。

1、及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑。

專2、執(zhí)行分級護理，解決病人的各種護理需求。

護3、各項護理措施落實及時到位、準確有效。病人臥位舒適，符合治療

科康復的要求。

理4、各種引流管按標準妥善固定，2小時擠壓一次或者遵醫(yī)囑，保持通暢>

護5、尿袋每周更換兩次并注明更換日期及時間。

措6、各種刀口引流液每班記錄引流量及性質，引流袋遵醫(yī)囑更換并注明

理更換日期及時間。

施7、按時服藥、看服到肚，病人床邊無剩余藥品。

8、無護理并發(fā)癥。

9、病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進食。

1、熟練掌握?？评碚撝R。

專業(yè)

2、?？谱o理操作熟練、規(guī)范。

知識

3、搶救技術操作熟練。

急救

4、有搶救意識。

技術

5、熟知搶救藥物的作用。

1、飲食標記做到醫(yī)嗯、床頭牌、一覽牌相符。

護理

2、藥物過敏標識做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。

標識

3、分級護理標識做到一覽牌與醫(yī)囑相符。

5

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病人護理質量考核評價標準（二）

護理部2022-4-14

內容標準要求評價結果

1、新入院病人24小時內完成衛(wèi)生處置（無特殊情況當班完成）并有

記錄。

2、頭發(fā)清潔無異味，胡須短。指（趾）甲清潔無非長。

六

3、腳清潔無異味。

4、外陰清潔無異味。

潔

5、皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。

6、口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病

基四

人應按時做口腔護理）。

無7、無皮膚壓力傷。臥末病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴格交接班，

皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷及時上報護理部并采取有效處

礎

理措施。

8、無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。

護

9,床單位物品齊全，病人感覺舒適.

床

10、床單平整、干燥，中線正、四角緊。無碎屑、血漬、尿漬及雜物。

理11、病人著病員服，病員服清潔、平整。

單

12＞床頭柜清潔、整齊、床底無雜物。

13、每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。

位

14、出院病人床單位終末消毒符合要求。

護理

15、基礎護理用品配備齊全。

用品

1、科室有健康教育指南。

2、健康教育內容及形式適合病人的需要。

健

3、負責護士、輔助護士姓名在病人房間內公示，病人知道分管護士的

姓名。

康

4、入科介紹及時恰當，病人及家屬能掌握入科介紹的內容。

5、病人了解疾病康復常識、各項診療護理的目的及結果。

教

6、手術及特殊檢查病人了解手術及檢查前、后的注意事項及配合要求。

7、執(zhí)行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。

育

8、出院指導從病人恢復期開始執(zhí)行。

9、病人掌握疾病康復知識及技能。

6

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病人護理質量考核評價標準（三）

護理部2022-4-14

內容標準要求評價結果

1、護理人員實行“首迎負責制”。

2、新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動匡助送至床前。

3、責任護士在10分鐘內至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護士

執(zhí)

長、同室病友，示范床頭燈、呼叫器、便池、床的使用方法；詳細

情介紹病房環(huán)境，包括護士站、醫(yī)生辦、洗漱間、公廁、開水爐等具

體位置。

接

4、護土長在30分鐘內至病人床前做自我介紹。

、病人、家屬、及探視人員到護士站，護士應面帶微笑主動問詢，并

待5

提供適當匡助。

6、認真執(zhí)行“六個一溫馨服務”即一個微笑、一聲您好、一聲請坐、

一張名片、一張宣教卡、一杯茶水。

護

1、主動與病人交流，消除其不良情緒。

理

2、尊重和維護患者權益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務。

服耐

金對病人提出的問題及時賦予詳細解答，至病人滿意。講解內容包括：

心

務住院須知、醫(yī)院有關規(guī)章制度、操作、各項檢查、注意事項、疾病

講

健康教育、心理護理、出院指導等。

疏解

§

1、主動巡視病房。

細心

2、細心觀察病人病情、心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生、適時采取

觀察

措施。

親切1＞協(xié)助無家屬，不方便、有艱難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。

送出2、出院病人由護士長或者分管護士送至電梯口或者病房門口，目送出B機

熱線1、護士長或者分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。

訪問2、出院后半月內由護士長或者分管護士主動問詢病人康復情況，有記錄

注：病人質量260分，每項4分

7

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護理文書書寫質量考核評價標準（一）

護理部2022-4-14

內

標準要求評價結果

容

1、各楣欄項目齊全，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

2、在40C—42*C之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫，入院、分娩、手術、轉

入、轉出、出院、死亡及其時間（具體到時、分），豎破折號占兩個格。請

假不寫時間，

3、每頁第一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨月

填寫月、日。

4、新入院的病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小

兒只測體溫、體重。

5、新病人入院24小時內測體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規(guī)

測試。

6、病人因特殊檢查或者其他原于是未測試者，應補試并填入體溫單的相應欄內,

病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)生批準書寫醫(yī)囑并記錄在護理記錄單上，

患者書寫書面申請單并簽名。

體

7、手術后日數(shù)，連續(xù)填寫10天，如在10天內又做手術，則第二次手術日數(shù)做

為份子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例如，第一次手術3天，又做第二

溫

次手術即寫3（2）,1/4、2/5、3/6、10/13連續(xù)寫至末次手術的第十天。

8、常規(guī)測體溫，每日兩次（7am、3pm）,37.5P（腋溫37.2C）以上者每日

單

測4次，必要時加試，體溫38P以下者（11pm、3am）酌情免試體溫，正常

后連測3次，再改常規(guī)測試。

9、凡39C以上體溫要有降溫標識，體溫驀地上升（1.5C以上）或者驀地下降

（2C以上），在體溫右上角用紅鉛筆劃復試標號“V”，如患者高熱經(jīng)多次采

（的或

用降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況

共20分

記錄在護理記錄中。

10、降溫后的體溫，以紅圈“0”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所

試體溫應與降溫前體溫相連。

11、體溫在35c以下者，可在354c橫線下用藍鉛筆寫“不升”，不與下次測試

的體溫、脈搏相連。

12、體溫單344c以下，呼吸、大便次數(shù)用藍色鉛筆繪制，剩余各項均用藍黑、

碳素墨水筆填寫。

13＞短細脈的測試為二人同時進行，一個聽心率，一人測脈搏，心率以紅圈

表示，脈搏以紅“-”表示，并以紅線分別將與“?”連接，在心

率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆斜線構成圖象。

14、呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍色鉛筆先上后下交織填寫在“呼吸數(shù)”項的

相應時間縱格內。

15、大便次數(shù)應在3Pm測體溫時記錄病人24小時內大便次數(shù)，并用藍色鉛筆填寫

8

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護理文書書寫質量考核評價標準（二）

護理部2022-4-14

內

標準要求評價結果

容

16、大便失禁用“*”字表示，3天內無大便者，根據(jù)病情酌情處理并有記錄。

灌腸一次后排便一次記錄為1/E,依此類推，無大便記錄為0/E。

17、出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。

18、血壓、體重每周至少記錄一次，不能測體重時用“臥床”表示。

19、體溫單繪制耍整潔，字跡清晰，無涂改。

20、體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存一月。

1、醫(yī)囑單各楣欄項目，填寫齊全。

2、書寫規(guī)范、書面整潔、無涂改。

醫(yī)

3、所有暫時醫(yī)囑執(zhí)行后均應簽全名、簽時間。

4、醫(yī)囑單上不能浮現(xiàn)“DC”符號，醫(yī)囑作廢時用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取銷”字樣，

囑

醫(yī)生用紅筆簽全名。

5、同一時間的長期醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中"間以相連接，成組液體只允許在暫時醫(yī)囑

單單上浮現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時間和護士全名。

6、手術后的暫時醫(yī)囑單上不劃紅線，長期醫(yī)囑單上劃紅線。

7、出院或者轉科時在暫時醫(yī)囑單寫“出院”或者“轉科”并有醫(yī)生、護士簽名,

（20分長期醫(yī)囑單上劃紅線。

一項不

、醫(yī)囑有醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉抄。

符合要為8

扣2分）9、因搶救急癥患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，醫(yī)生確認后再用藥，

搶救結束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

1、根據(jù)醫(yī)囑（危重護理）及時進行記錄。

2、日間、夜間均用藍黑墨水筆記錄。

危

3、記錄客觀、文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、不涂改。

重

4、楣欄內容齊全、清晰，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、記錄E說

患5、每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次引水量應及時準確記錄實

者入量。

護6、準確記錄相應時間液體、血液輸入量，準確記錄尿液、嘔吐物、大便及各種

理引流量。

記7、將尿液、嘔吐物、大便各種引流物顏色、性質記錄在病情欄內c

錄8、普通情況至少每2小時記錄一次病情變化，4小時記錄一次生命體征，記錄

單時間應具體到分鐘。

9、病情欄內應客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。手術病

人還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室狀況、傷口、引流等情況。

（20分，10、危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。

一項不幫11、出入量應每班做一次小結，用雙紅線標識。

合要求力112.大夜班護士于7am總結24小時出入量，用雙紅線標識。

1矽）

13、護士于簽名欄內簽全名。

14、護士長檢查簽字。

9

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護理文書書寫質量考核評價標準(三)

護理部2022-4-14

內

標準要求評價結果

容

1、用藍黑墨水筆記錄。

2、文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不得涂改。

般3、修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁護士長閱后用紅墨水筆修改用

息藍墨水筆在右下角簽字。

者

4、楣欄內容齊全、清晰，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼。

護

5、入院記錄應有主拆、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、護

理理措施和效果評價。

記

6、病情記錄應將病情變化依據(jù)日期、時間、順序及時記錄，同時記錄所采取的

錄

措施和效果評價。

單

7、病情觀察記錄要體現(xiàn)病人感受及?？铺攸c，特殊用藥、治療護理措施，要有

(20分，記錄，寫明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法，觀察內容及效果評價。

一項不多8、普通情況每周至少記錄一次，手術當天要有術后護理情況記錄，術后前三

合要求書天每班至少記錄一次，病情變化時隨時記錄。

2分)

9、護士記錄后及時簽全名。

1、用藍黑墨水筆填寫.字跡清晰整齊,不漏項。

2、楣欄項目填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院號。

3、記錄及時準確：無菌包檢測、術前診斷、藥物過敏史、手術名稱、手術間、

入室時間、手術體位、術中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、

手脈搏、意識、皮膚等。

術4、手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內的醫(yī)療器具的標簽應貼在手術記錄

護單的背面。

理5、物品的清點：

記(1)手術開始前，器械護士和巡回護土須清點核對手術包中各種器械及敷料名

錄稱數(shù)量，并逐項準確填寫。

單(2)手術中追加器械、敷料應及時記錄。

(3)手術中需交班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術發(fā)展及該臺手術所

用器械，敷料清點情況并有巡回護士如實記錄。

(20分(4)手術結束前(關腹、關胸前)器械與巡回護士共同清點臺上臺下的器械

一項不多敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。

合要求力

清點時，如發(fā)現(xiàn)器械敷料的數(shù)量和術前不符，護士與手術醫(yī)師共同查找。

2分)(5)

如手術醫(yī)師拒絕，護士應在手術護理記錄“其它”欄內注明，并有手術醫(yī)

師簽名。

6、器械護士、巡回護士在手術記錄單上簽全名，簽名清晰可辨。

7、術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患者病歷內。

注、護理文書100分

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急救物品、常規(guī)器械、藥品管理質量

考核評價標準（一）

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內

標準要求評價結果

容

1、科室有急救物品管理制度。

2、急救物品做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定人管理、定時檢查，完

急好率100%,及時檢查維修，及時請領報廢。

3、急救物品清潔、性能良好，處于備用應急狀態(tài)。

救4、建立帳目，班班交接（交接內容：數(shù)量、性能）。交接班雙方簽全名。

5、所有人員必須了解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，

物物歸原處，簽名。

6、每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名，搶救使用后即將檢查，清理補充

品并簽名。

7、護士長每周檢查一次，有記錄并簽名。

8、有使用操作流程，護理人員均掌握。

1、科室有急救車管理制度。

2、專人管理。

3、定點放置。

4、急救車建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥

品及物品交接班記錄本。

急

5、有物品及藥品放置示意圖，標記清晰，有胸外按壓板。

6、急救藥品及物品等有備用基數(shù)。

救7、急救藥品放入藥品袋內，按作用機理分類放置，如“呼吸興奮劑”，“循環(huán)三

聯(lián)”，“鎮(zhèn)靜劑”、“脫水劑”等，所有藥品有有效期標識。

8、急救物品按無菌物品、普通物品等分層放置。

車9、保持急救車清潔，急救物品、藥品、儀器齊全合用，及時領取補充，及時檢

查維修有記錄，及時消毒、無過期。

10、藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。

11、護士長每周檢查一次，有記錄。

12、科室護理人員熟悉急救藥品作用機理，熟練使用急救儀器設備。

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急救物品、常規(guī)器械、藥品管理質量

考核評價標準(二)

護理部2022-4-14

內

標準要求評價結果

容

1、科室有常規(guī)器械管理制度。

2、專人管理。

常3、分類定點放置。

4、常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。

規(guī)

5、建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。

器6、使用常規(guī)器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查

性能，物歸原處、簽名。

械7、定期檢查、維修。有維修記錄。

8、有使用操作流程牌，所有人員均掌握，熟練應用。

9、護士長每周檢查一次，有記錄。

1、科室內所有備用藥品保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽

全名。

2、根據(jù)藥品種類性質(針劑、內服、外用等)分別放置，定數(shù)量、定位存放，

標簽清晰，專人管理。

藥3、藥物有效期標記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標簽與瓶內藥品不符、

標簽含糊或者涂改等情況不得使用。

4、凡搶救藥品必須固定在搶救車或者急救箱內。

品

5、藥品借用后及時登記，并及時補充。

6、麻醉藥品及一類精神藥品，

管(1)麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。

(2)根據(jù)病人需求需留備用的科室，科室提出書面申請，經(jīng)醫(yī)務處、護理部審

批，分管院長簽字后方可保留。

理(3)保留麻醉藥品的科室藥品管理要求：

①藥品設專用抽屜，加鎖放置。

②藥品專人管理，鑰匙專人保管。

③毒麻藥品使用后要保留安甑。

④每班嚴格交接班，交接班時核對藥品安甑、處方、醫(yī)囑，并簽全名。

注：急救物品、器械、藥品管理100分；一項不符要求扣2.5分。

12

北川羌族自治縣中醫(yī)院

病房環(huán)境及安全管理考核評價標準

護理2022-4-14

內

標準要求評價結果

容

1、病房環(huán)境整潔、安全、空氣清新、窗明桌凈。床上、床下、窗臺、病床間、

公共通道等無雜物。

2、家屬及探視人員管理有序。

病3、倉庫；清潔整齊，各種表格器械、醫(yī)藥用品分類摟放，整齊有序。

4、病區(qū)公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持清潔。

5、墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網(wǎng)。墻邊無污垢。地面：干燥，清潔

房

無污跡，定期消毒。

6、物品放置：各個工作間物品分類放置，管理有序。

、護士辦公室：整齊、清潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。

環(huán)7

8、治療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車無污垢。

9、冰箱：定期除霜清理，使用中的藥品有開封日期，不存放非低溫保存藥品及

境私人用品。

10、歇息室、更衣室：整齊清潔，床及櫥上下無雜物。

11、雜用間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標記清晰。

12、洗手間：無尿堿、無糞跡、無異味，無死角，地面干燥。

1、有病人安全管理制度，職業(yè)防護教育制度。

2、有差錯事故防范及報告制度及處理程序有記錄。

3、嚴格執(zhí)行查對制度，做到“三查七對”。

病

4、兒童、神志不清病人佩戴手鐲標記。

房5、兒童、老年人、腦軟化、神志不清病人應加床檔及其他安全防護措施。

6、重點安全環(huán)節(jié)做好警示說明，如：防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警

安示提示。

7、藥物過敏標示清晰、醒目。

全8、服藥盤床號、姓名標示清晰，核對先后分別放置“已核對”、“未核對”標

示牌。

管

9、打印的治療單、注射單、服藥單等每日分類裝訂存放。

10、病室內禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個人用電。

理

11、掌握消防知識及操作規(guī)程，消防鑰匙定點放置，有消防栓、滅火器使用說明O

12、安全通道暢通無阻，應急燈功能完好。

13、工作人員掌握各種應急事件的處理流程。

注：病房環(huán)境及安全共100分，每項4分。

13

北川羌族自治縣中醫(yī)院

病房消毒隔離質量考核評價標準（一）

護理部2022-4-14

內容標準要求評價結果

1、護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

無菌

2、進入病房的治療車、服藥車、配有快速手消毒劑。

技術

3、各種注射執(zhí)行一人一針一管。

4、靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。

（12分，

5、止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器一周消毒一次。

每項2分）

6、進行2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或者手消毒。

1、專柜存放、層次清晰，定期檢查，無過期物品。

無菌2、滅菌后物品包標示明確，有物品名稱、化學指示膠帶及有效期。

物品3、各種醫(yī)療器械均采用高壓、環(huán)氧乙烷或者過氧化氫等離子體等滅菌。

4、未開啟使用的無菌物品保存有效期《7天。

（14分，5、無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間W24小時。

每項2^）6、無菌敷料筒（干紗布等）每日更換并滅菌。

7、持物筒、鉗干存放，每班更換一次。

含氯消毒

1、嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。

劑的濃度

2、浸泡、擦拭普通物品用含有效第500mg/L的消毒液浸泡30分鐘以上。

要求

3、浸泡、擦拭被肝炎病毒、結核桿菌和細菌芽泡污染的物品用含有效氯

2000mg/L消毒液浸泡60分鐘以上。

（8分，

4、對普通的物品表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或者均勻噴灑。

1＞分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標識清晰。

2、各班操作先后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。

3、治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

4、治療車、換藥車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。

治5、治療盤用后用含氯消毒液擦拭消毒。

療6、所有浸泡物品，均不應超出液面。

7、擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。

室8、重復使用的物品，用后即將浸泡消毒，送供應室高壓或者環(huán)氧乙烷滅菌.

換9、靜脈注射用藥抽吸后放入盤布或者包皮內（存放不得超過2小時）。

10、盤布每日更換，并注明啟用的日期、時間。

藥

11、碘酊、酒精等消毒劑要密封保存。使用中的容器每周更換2次。一次性

室使用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用的時間W1周。

12、皮試液有配制的日期、時間，放于冰箱保存，時間W4小時。

（34分，13、各種注射藥物有開封日期、時間。

每項2^）14、靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時間。

15、開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時不得使用。

16、沖藥溶酶有開封日期、時間，冰箱保存W24小時。

17、胰島素冰箱保存，開啟后保存時間W1個月。

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北川羌族自治縣中醫(yī)院

病房消毒隔離質量考核評價標準（二）

護理部2022-4-14

內容標準要求評價結果

1、一次性物品集中、分類、定點放置、保持清潔。

一次性物品

2、一次性物品不得重復使用。

3、不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內集中處理。

（12分，每項3分）

4、使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒內統(tǒng)一處理。

1、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸饋水。

氧氣、2、專人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換二次。

即、

3、霧化吸入器面罩及管道每人一更換，每天清潔消毒后干存放。

呼吸機

裝置4、持續(xù)使用的呼吸機管道，必須每日消毒，呼吸機濕化器及管道每日

更換消毒，用后終末消毒，干燥保存。

1、備用吸痰器，處于應急狀態(tài)，干燥存放。

觸2、使用時，先放入含有效氯1000mg/L的消毒液，再吸痰。緊急使用

中的時，可先吸痰再放入消毒液。

醫(yī)療3、吸痰執(zhí)行一次一管。

物品

吸痰器4、一次性吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。

5、重復使用吸痰管，使用后放入含有效氯1000mg/L的消毒液中浸泡

消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。

6、盛放無菌吸痰管的容器每日更換滅菌。

（30分，

一項不為7、使用中的吸痰器，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。

合要求

扣2分）1、體溫表收回后放在含有效氯濃度為500mg/L含氯消毒液或者75%

體溫表酒精容器內浸泡30分鐘，將體溫表沖洗擦干，干保存。

2、盛放體溫表容器每日清潔，每周高壓滅菌一次，消毒液每日更換。

1、紫外線燈、空氣消毒機每日消毒后有記錄。

紫外線

2、各紫外線燈管有累計照射時間記錄。

及

消毒機3、紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。

4、空氣清毒機每月清洗過濾網(wǎng)一次，有記錄。

1、晨、午間護理用一次性掃床套，并用清水濕式使用。

被服其它用物2、執(zhí)行一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾內。

3、晨午間護理后，開窗通風30分鐘。

力一現(xiàn)不付

4、執(zhí)行一桌一抹布，抹布用后先浸泡消毒，再晾干備用。

5、手術病人床，術前更換床上用品，并紫外線消毒或者消毒機消毒。

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北川羌族自治縣中醫(yī)院

病房消毒隔離質量考核評價標準（三）

護理部2022-4-14

內容標準要求評價結果

6、手術病人術前更換衣褲。

7、出院、轉科、死亡病人在1小時內完成終末消毒。

8、棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線消毒，污染者即將更換。

9、床、床頭桌先消毒后清潔處理。

10、地面應濕式清掃。

11、地面受病原體污染時即將用消毒液擦拭。（如血跡、糞便、體液等）

12、拖把標記清晰，分類使用。

13、平車、輪椅、檢查臺（床）每日或者用后消毒清潔（被血液、體液污染

時及時消毒處理）o

14、拖把用后，消毒浸泡后沖洗晾干，定點懸掛分區(qū)放置。

15、生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類采集和放置。

1、母嬰同室產(chǎn)婦與嬰兒各居一床。

母嬰室2、母嬰一方有感染性疾病時應與正常母嬰隔離放置。

新生兒

3、產(chǎn)婦哺乳前，應洗手清潔乳頭。

病室

4、患有感染化膿及其他感染疾病的工作人員，禁止與嬰兒接觸。

5、嚴格執(zhí)行探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。

（7分，

6、母嬰出院后，床單位、暖箱等進行終末消毒。

每項1^）

7、工作人員與嬰兒接觸前應嚴格洗手消毒。

1、床尾有紅色隔離標志。

2、用物有專用容器浸泡（有標記）。

傳染病3、有快速手消毒劑。

人消毒4、重復使用物品雙消毒（消毒劑一一清洗一一高壓滅菌）。

隔離要求

5、不重復使用物品放入醫(yī)院垃圾袋內焚燒。

6、被服被血液、體液污染后，放雙層黃色污染袋內貼上標簽送洗衣房處理。

（8分，

、床單位用含有效氯濃度的消毒液擦拭消毒。

每則分）71000mg/L

8、病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡1小時，倒入

廁所，固體污染物放雙層黃色垃圾袋內集中處理?

1、專人管理。

2、紫外線燈管有更換日期與輻射強度、檢測記錄（凡低于70lWcm2應更換

消毒隔燈管）。

掰監(jiān)測

3、血液病房治療室、換藥室每季進行空氣、物體表面、醫(yī)務人員手細菌監(jiān)

測一次。

（5分，

4、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、介入中心、急救中心，每月進行空氣、物體表面

每項1^）

及醫(yī)務人員手細菌監(jiān)測1次。

5、監(jiān)測結果如有超標，即將查找原因，重新監(jiān)測并記錄。

注：消毒隔離150分

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北川羌族自治縣中醫(yī)院

急診科質量考核評價標準

護理部2022-4-14

內容標準要求評價結果

1、接聽院前急救電話時，要做到態(tài)度溫和，語言文明，準確問詢病人姓名、

病情及地點。

2、詳細記錄接聽電話時間，對方電話號碼、出車地點、病名、病人姓名及

院前接聽電話人員姓名。

急救3、及時通知司機及醫(yī)護人員出車，并將出車通知單交與出車人員。

處置4、到達后即將攜帶搶救用物及藥品，遵醫(yī)囑對病人進行搶救及治療，途中

密切觀察生命體征及病情變化，隨時賦予治療護理，并做好心理安慰。

程序

5、到院后護送病人到達相應診室，并向接診醫(yī)師詳細介紹病情、搶救治療

情況及注意事項。

6、按記錄的要求詳細記錄有關事項，及時補充相關藥品。

1、護士聽到急救車鈴聲后，即將到門口迎接病人并護送至急診室配合搶救。

2、工作人員熟知急救藥品物品管理制度及搶救工作制度并遵照執(zhí)行。

急3、熟練掌握急救理論知識，并能理論聯(lián)系實際。

4、急救意識強，能熟練掌握急救護理技術（心臟按壓、人工呼吸、氣管插

救管、心臟除顫等）、搶救程序、急救藥物和急救器械的使用。

質5、搶救記錄詳實。病情穩(wěn)定后，協(xié)助醫(yī)生妥善安置病人。

6、搶救完畢后整理環(huán)境衛(wèi)生，保持搶救室整齊、清潔。

量7、搶救室專為搶救病人所用，其它情況不得使用。

8、診療中實施保護病人隱私措施。就診后及時補充診室所需用物（表格、

壓舌板、血壓計及其辦公用品）；消毒液擦拭物體表面，更換診床床單。

1、布局合理.環(huán)境整潔.嚴格分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū),有標記c

、每班常規(guī)備好急診縫合包，清創(chuàng)縫合用具一人一套，用后浸泡刷凈，高

急診2

壓滅菌。

手術

3、嚴格無菌操作規(guī)程，操作時戴口罩。

室的

4、手術間每日行紫外線消毒。每月空氣培養(yǎng)1次，

管理5、急診手術登記本記錄準確，字跡工整、清晰。

6、向急診手術患者詳細交待注意事項。

注：以上分值50分，一項不符合要求扣2.5分。病區(qū)50分，標準見本書前六部份。

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北川羌族自治縣中醫(yī)院

手術室質量考核評價標準（一）

護理部2022-4-14

內容標準要求評價結果

1、手術間所有物體表面無塵無血，輔助室內無塵、無雜物。

2、更衣室清潔、地面無積水、無雜物，洗手衣及時清理，歇息室床鋪整潔、

無雜物。

3、護士辦公室整潔、肅靜，各類物品歸類放置。

、說話輕、動作輕。

環(huán)4

5、手術間不許談笑、嬉鬧干私活，不使用手機。

境6、手術區(qū)域清潔、璀璨。

7、污物處理室無積水、污物，垃圾分類放置，及時處理。

管

8、手術間物品按平面圖放置。

、敷料間、藥品間、器械間符合標準要求。

理9

10、搶救器材固定位置放置，標志醒目。

11、倉庫物品放置有序。

12、無菌物品存放室整潔、無塵。

13、冰箱及時清理、除霜，不放不需低溫保存的藥品或者物品，禁放私人

物品或者食物。

1、布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明顯。

布2、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)。

3、手術室內設無菌手術間、普通手術間、隔離手術間：隔離手術間應挨近

局手術室入口處，每一手術間限置一張手術臺。

4、設有流動水洗手設施，開關用腳踏式、肘式或者感應式。

1、醫(yī)務人員必須自覺遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。

2、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生清潔、消毒制度，必須濕式清潔，每周有固定的衛(wèi)生日。

3、嚴格限制手術室內人員數(shù)量。

般4、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。接送隔離病人平車應專車

專用，用后嚴格消毒。

要5、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物

品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

求

6、手術廢棄物應置黃色垃圾袋內嚴密封裝，標識明顯，封閉運送至固定地

點無害化處理。

1、用后的醫(yī)療器械應加酶浸泡去污、徹底清洗干凈，再消毒或者滅菌。

用后醫(yī)2、感染病人用過的器械和物品，應先用含氯消毒劑浸泡消毒后再加酶清洗，

療器械再消毒或者滅菌。

及物品3、所有醫(yī)療器械在檢修前必須先消毒或者滅菌處理。

的處理4、消除污染先后的器械盛器和運送工具，必須嚴格區(qū)分使用，并有明顯標

志，不得混用，同時應每日清洗，意外污染應即將清洗消毒。

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北川羌族自治縣中醫(yī)院

手術室質量考核評價標準（二）