縣域醫(yī)防融合路徑化管理系統(tǒng)需求說明

縣域醫(yī)防融合路徑化管理系統(tǒng)需求說明一、項(xiàng)目概述1、項(xiàng)目背景慢性病發(fā)生和流行與經(jīng)濟(jì)社會(huì)、生態(tài)環(huán)境、文化習(xí)俗和生活方式等因素密切相關(guān)。伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我縣慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，成為重大的公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高等特點(diǎn)導(dǎo)致死亡已經(jīng)占到我國(guó)總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時(shí)有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。本項(xiàng)目建設(shè)是衛(wèi)生健康領(lǐng)域推進(jìn)數(shù)字化改革的重要舉措，也是按照《推進(jìn)老年慢病數(shù)字健康新服務(wù)工作方案》開展慢病智慧管理工作的重要內(nèi)容，旨在推動(dòng)以人民健康為中心，以高血壓、糖尿病患者為入口，集成醫(yī)療和公共衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)，建立兩慢病篩查、評(píng)估、管理和數(shù)據(jù)聯(lián)通，醫(yī)患互動(dòng)的醫(yī)防融合數(shù)字化管理新模式。因此，項(xiàng)目的建設(shè)符合數(shù)字化改革的總體要求，也是國(guó)家和衛(wèi)生與健康發(fā)展規(guī)劃的戰(zhàn)略需求。2、建設(shè)內(nèi)容根據(jù)省制定的基層慢性病一體化服務(wù)規(guī)范，明確診前、診中、診后醫(yī)防融合的服務(wù)流程，相應(yīng)改造信息系統(tǒng)，在HIS系統(tǒng)嵌入縣域醫(yī)防融合路徑化管理系統(tǒng)，建立慢性病篩查、評(píng)估、管理和數(shù)據(jù)聯(lián)通、醫(yī)患互動(dòng)的醫(yī)防融合的數(shù)字化管理新模式。全面落實(shí)家庭醫(yī)生慢病管理臨床路徑的同質(zhì)化、診間隨訪規(guī)范化。3、建設(shè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病一體化門診全部改造完成，縣域醫(yī)防融合路徑化管理系統(tǒng)全域上線運(yùn)行。實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)高血壓、糖尿病患者管理達(dá)到“兩提高、兩穩(wěn)定、兩降低”目標(biāo)，即患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就診率提高到70%以上，二級(jí)及以上醫(yī)院向基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者人數(shù)年增長(zhǎng)率在10%以上?；鶎右?guī)范管理服務(wù)率穩(wěn)定在60%以上，血壓、血糖控制率穩(wěn)定在45%以上和40%以上。穩(wěn)定期高血壓、糖尿病等慢性病患者在二級(jí)及以上醫(yī)院門診就診占比下降，患者并發(fā)癥發(fā)病率有所下降。診間隨訪比例不低于20%。二、采購(gòu)清單1、數(shù)字化基層慢病醫(yī)防融合管理系統(tǒng)序號(hào)系統(tǒng)功能模塊子模塊1AI慢病監(jiān)管平臺(tái)（監(jiān)管端）首頁(yè)數(shù)據(jù)概覽2提質(zhì)增效3任務(wù)量統(tǒng)計(jì)4工作量統(tǒng)計(jì)5數(shù)據(jù)大屏全區(qū)兩慢病統(tǒng)計(jì)6分級(jí)分層7并發(fā)癥情況8實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)9站點(diǎn)分布地圖10核心績(jī)效指標(biāo)11站點(diǎn)管理效果12隨訪情況13基礎(chǔ)指標(biāo)基礎(chǔ)指標(biāo)報(bào)表14基層就診情況15兩慢病管理情況16創(chuàng)新指標(biāo)當(dāng)量計(jì)算考核17高血壓管理內(nèi)容核查18高血壓關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)核查19糖尿病管理內(nèi)容核查20糖尿病關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)核查21配置機(jī)構(gòu)配置22用戶管理23AI慢病助手系統(tǒng)（醫(yī)生PC端）系統(tǒng)首頁(yè)今日任務(wù)24任務(wù)量統(tǒng)計(jì)25工作量統(tǒng)計(jì)26高血壓年度統(tǒng)計(jì)27糖尿病年度統(tǒng)計(jì)28診前管理基礎(chǔ)信息29體征數(shù)據(jù)30疾病狀態(tài)31生活方式32輔助檢查33診中管理隨訪列表34健康詳情35體檢提示36診間輔助37檢驗(yàn)檢查38診中隨訪39評(píng)估與輔助決策40健康指導(dǎo)41診后管理診療追溯42預(yù)約提醒43門診預(yù)約44信息同步45管理后臺(tái)患者管理46隨訪管理47物理體檢48設(shè)備采集49標(biāo)簽管理50數(shù)字家醫(yī)（居民端）H5嵌入到各應(yīng)用平臺(tái)健康評(píng)估報(bào)告51問卷推送與填寫52個(gè)性化健康內(nèi)容53可穿戴設(shè)備管理54智能設(shè)備預(yù)約55家庭監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告查看2、數(shù)字化慢病管理系統(tǒng)人民醫(yī)院版本序號(hào)系統(tǒng)功能模塊子模塊功能點(diǎn)1數(shù)字化慢病管理系統(tǒng)人民醫(yī)院版本患者管理患者標(biāo)簽標(biāo)簽分類詳細(xì)標(biāo)簽標(biāo)簽管理疾病分類添加分類分類管理患者列表患者管理患者查詢分組管理卡片展示患者概覽干預(yù)路徑全生命周期時(shí)間軸健康畫像就診記錄體檢記錄檢驗(yàn)檢查問卷記錄物聯(lián)設(shè)備健康教育2健康干預(yù)干預(yù)列表新增干預(yù)路徑查看干預(yù)路徑調(diào)整干預(yù)路徑3健康教育公共內(nèi)容庫(kù)公共圖文庫(kù)公共視頻庫(kù)公共音頻庫(kù)4轉(zhuǎn)診管理轉(zhuǎn)入患者轉(zhuǎn)診記錄查詢接收患者轉(zhuǎn)出患者新增轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診記錄查詢轉(zhuǎn)診日志轉(zhuǎn)診記錄查詢5診后管理門診預(yù)約門診預(yù)約記錄6評(píng)估篩查問卷分類分類管理問卷庫(kù)問卷管理配置題目問卷設(shè)置問卷預(yù)覽填寫記錄問卷統(tǒng)計(jì)專項(xiàng)篩查專項(xiàng)列表專項(xiàng)內(nèi)容專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)基層協(xié)同篩查任務(wù)篩查列表7隨訪跟進(jìn)隨訪模板模板管理隨訪列表隨訪計(jì)劃管理隨訪計(jì)劃詳情隨訪頻次設(shè)置8診中機(jī)器人彈窗患者列表患者列表轉(zhuǎn)診接收快速建檔患者詳情患者畫像執(zhí)行路徑全生命周期時(shí)間軸基礎(chǔ)節(jié)點(diǎn)設(shè)置預(yù)警提示診間輔助檢驗(yàn)檢查診間隨訪干預(yù)評(píng)估報(bào)告打印健康處方打印未來風(fēng)險(xiǎn)輔助決策9患者端注冊(cè)登錄用戶注冊(cè)登錄健康教育健康教育專區(qū)推送消息健康教育路徑提醒隨訪提醒轉(zhuǎn)診提醒三、技術(shù)參數(shù)及要求1、數(shù)字化基層慢病醫(yī)防融合管理系統(tǒng)1.1AI慢病監(jiān)管平臺(tái)（監(jiān)管端）首頁(yè)1.1.1.1數(shù)據(jù)概覽兩慢病管理簽約情況、兩慢病管理基層就診情況、高血壓規(guī)范管理率、高血壓控制率、糖尿病規(guī)范率、糖尿病控制率、高血壓分級(jí)分層、高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)、糖尿病分級(jí)分層、糖尿病疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)等指標(biāo)按不同管理權(quán)限進(jìn)行月、季、年的統(tǒng)計(jì)，并可以自行導(dǎo)出。1.1.1.2提質(zhì)增效HIS診斷兩慢病未建檔人群、HIS診斷兩慢病未簽約人群等相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及明細(xì)。1.1.1.3任務(wù)量統(tǒng)計(jì)入組情況、AI系統(tǒng)信息完善情況、體征、生活方式采集、物理體檢表、檢驗(yàn)檢查、診中隨訪、個(gè)人評(píng)估報(bào)告、健康教育、隨訪同步等相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及明細(xì)。1.1.1.4工作量統(tǒng)計(jì)完善信息、生活方式采集、物理體檢表、門診隨訪、電話隨訪、其他隨訪、個(gè)人評(píng)估報(bào)告、健康教育、公衛(wèi)同步、接診次數(shù)、活躍天數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及明細(xì)。數(shù)據(jù)大屏1.1.2.1全區(qū)兩慢病統(tǒng)計(jì)患者總數(shù)、男女比例、各年齡段占比等數(shù)據(jù)。1.1.2.2分級(jí)分層高血壓一級(jí)管理、高血壓二級(jí)管理、高血壓三級(jí)管理人數(shù)統(tǒng)計(jì)。 糖尿病常規(guī)管理、強(qiáng)化管理人數(shù)統(tǒng)計(jì)。 健康狀態(tài)綠、黃、紅三色人數(shù)統(tǒng)計(jì)。1.1.2.3并發(fā)癥情況高血壓：缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、心肌梗死史、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、心絞痛、充血性心力衰竭、糖尿病腎病、腎功能受損、視網(wǎng)膜病變、外周血管疾病、足背動(dòng)脈減弱、其他。 糖尿?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變、心血管病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病、下肢血管病變、其他。1.1.2.4實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)診前服務(wù)：自主體檢設(shè)備。 診中服務(wù)：評(píng)估報(bào)告。 診后服務(wù)：智能穿戴設(shè)備、患者教育。1.1.2.5站點(diǎn)分布地圖所屬區(qū)域各個(gè)站點(diǎn)的分布圖。1.1.2.6核心績(jī)效指標(biāo)高血壓控制率、高血壓管理率、高血壓規(guī)范管理率。 糖尿病控制率、糖尿病管理率、糖尿病規(guī)范管理率。1.1.2.7站點(diǎn)管理效果分別統(tǒng)計(jì)高血壓、糖尿病今年、去年的不吸煙、不飲酒、BMI正常、情緒良好、保持運(yùn)動(dòng)、減少攝鹽相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并形成柱狀圖。1.1.2.8隨訪情況當(dāng)年門診隨訪、上門隨訪、電話隨訪、其他隨訪的變化曲線圖及數(shù)值展示?；A(chǔ)指標(biāo)1.1.3.1基礎(chǔ)指標(biāo)報(bào)表簽約情況：65歲以上老人簽約人數(shù)、兩慢病簽約人數(shù)、高血壓簽約人數(shù)、2型糖尿病患者簽約人數(shù)、兩慢病簽約率、兩慢病簽約增長(zhǎng)率。 兩慢病管理情況：兩慢病管理總?cè)藬?shù)、高血壓管理人數(shù)、2型糖尿病患者管理人數(shù)、血壓控制率、血糖控制率。 基層就診情況：兩慢病就診人次、兩慢病基層就診人次、上級(jí)醫(yī)院就診人次、兩慢病基層醫(yī)生就診率、兩慢病基層簽約醫(yī)生就診率、下轉(zhuǎn)人次、上轉(zhuǎn)人次。1.1.3.2基層就診情況統(tǒng)計(jì)兩慢病基層就診人次、上級(jí)醫(yī)院就診人次、兩慢病基層簽約醫(yī)生就診率等數(shù)據(jù)，根據(jù)月、季、年進(jìn)行分別進(jìn)行圖表的展示。1.1.3.3兩慢病管理情況統(tǒng)計(jì)僅高血壓管理人數(shù)、僅糖尿病管理人數(shù)、高血壓合并糖尿病人數(shù)、血壓控制率、血糖控制率等數(shù)據(jù)，根據(jù)月、季、年進(jìn)行分別進(jìn)行圖表的展示。創(chuàng)新指標(biāo)1.1.4.1當(dāng)量計(jì)算考核全生命周期慢病管理服務(wù)數(shù)量（人次）（醫(yī)生為單位）：全生命周期健康檔案動(dòng)態(tài)維護(hù)、慢病門診規(guī)范人次、診前數(shù)據(jù)采集、關(guān)鍵指標(biāo)即時(shí)監(jiān)測(cè)、年度個(gè)性化健康評(píng)估、分級(jí)診療上轉(zhuǎn)服務(wù)、健康教育服務(wù)、規(guī)范化隨訪管理、年度體檢管理。 全生命周期慢病管理服務(wù)質(zhì)量（醫(yī)生為單位）：兩慢病規(guī)范管理率、兩慢病醫(yī)防融合路徑執(zhí)行率、兩慢病目標(biāo)控制率。 醫(yī)防融合綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)（中心為單位）：基層就診率、家庭醫(yī)生續(xù)簽率、醫(yī)防融合度、患者有效活躍度。1.1.4.2高血壓管理內(nèi)容核查 姓名、電話、年齡、身份證、責(zé)任醫(yī)生、管理機(jī)構(gòu)、管理級(jí)別、合并癥、并發(fā)癥、最近就診時(shí)間、最近隨訪時(shí)間、真實(shí)性核查、規(guī)范性核查、總體規(guī)范性判定、血壓控制情況核查。1.1.4.3高血壓關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)核查醫(yī)防融合基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、全生命周期門診醫(yī)防融合執(zhí)行節(jié)點(diǎn)、醫(yī)防融合路徑化執(zhí)行率、患者有效活躍次數(shù)。1.1.4.4糖尿病管理內(nèi)容核查姓名、電話、年齡、身份證、責(zé)任醫(yī)生、管理機(jī)構(gòu)、管理級(jí)別、合并癥、并發(fā)癥、最近就診時(shí)間、最近隨訪時(shí)間、足背動(dòng)脈觸摸情況、真實(shí)性核查、規(guī)范性核查、總體規(guī)范性判定、血壓控制情況核查。1.1.4.5糖尿病關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)核查醫(yī)防融合基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、全生命周期門診醫(yī)防融合執(zhí)行節(jié)點(diǎn)、醫(yī)防融合路徑化執(zhí)行率、患者有效活躍次數(shù)。配置1.1.5.1機(jī)構(gòu)配置轄區(qū)常住人口數(shù)、轄區(qū)兩慢病人數(shù)、高血壓患病率、糖尿病患病率、上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者人次數(shù)、向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次數(shù)、高血壓發(fā)病數(shù)量、糖尿病發(fā)病數(shù)量等配置。1.1.5.2用戶管理用戶權(quán)限、密碼、所屬關(guān)系等用戶管理。1.2AI慢病助手系統(tǒng)（醫(yī)生PC端）1.2.1系統(tǒng)首頁(yè)1.2.1.1今日任務(wù)門診待隨訪、預(yù)約提醒、隨訪待同步、體檢待同步。1.2.1.2任務(wù)量統(tǒng)計(jì)入組情況、AI系統(tǒng)信息完善情況、體征、生活方式采集、物理體檢表、檢驗(yàn)檢查、診中隨訪、個(gè)人評(píng)估報(bào)告、健康教育、隨訪同步等相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及明細(xì)。1.2.1.3工作量統(tǒng)計(jì)完善信息、生活方式采集、物理體檢表、門診隨訪、電話隨訪、其他隨訪、個(gè)人評(píng)估報(bào)告、健康教育、公衛(wèi)同步、接診次數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及明細(xì)。1.2.1.4高血壓年度統(tǒng)計(jì)高血壓規(guī)范管理率、高血壓控制率、高血壓分級(jí)分層、高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。1.2.1.5糖尿病年度統(tǒng)計(jì)糖尿病規(guī)范管理率、糖尿病控制率、糖尿病分級(jí)分層、糖尿病疾病風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。1.2.2診前管理1.2.2.1基礎(chǔ)信息患者身份識(shí)別、完善信息。1.2.2.2體征數(shù)據(jù)身高、體重、血壓、心率、腰圍、體溫等。1.2.2.3疾病狀態(tài)無癥狀、頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶等，病史采集。1.2.2.4生活方式日吸煙量、日飲酒量、運(yùn)動(dòng)頻次、攝鹽狀況、攝油情況、心理調(diào)整、遵醫(yī)行為。1.2.2.5輔助檢查血糖值、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、服藥依從性、藥物不良反應(yīng)等。1.2.3診中管理1.2.3.1隨訪列表近期需要隨訪的待處理任務(wù)列表。1.2.3.2健康詳情患者基礎(chǔ)信息、全生命周期管理流程、疾病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、待辦任務(wù)、慢病監(jiān)測(cè)指標(biāo)、管理路徑。1.2.3.3體檢提示上次體檢時(shí)間提醒。1.2.3.4診間輔助診前數(shù)據(jù)查看及錄入。1.2.3.5檢驗(yàn)檢查既往90天內(nèi)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目、檢驗(yàn)檢查結(jié)果及曲線匯總。未來90天內(nèi)建議檢查項(xiàng)目。1.2.3.6診中隨訪根據(jù)患者隨訪時(shí)間智能提醒隨訪，自動(dòng)抓取診療過程中的隨訪數(shù)據(jù)并生成隨訪表，數(shù)據(jù)來源可核對(duì)。1.2.3.7評(píng)估與輔助決策異常值提醒、診斷功能相關(guān)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)因素預(yù)警、分級(jí)診療建議、評(píng)估報(bào)告。1.2.3.8健康指導(dǎo)健康教育、健康處方。1.2.4診后管理1.2.4.1診療追溯對(duì)醫(yī)生接診的患者及管理的患者分別記錄診前采集、就診記錄、檢驗(yàn)檢查、診間隨訪、物理體檢、健康處方、評(píng)估報(bào)告等內(nèi)容記錄追溯。1.2.4.2預(yù)約提醒對(duì)即將到期需要隨訪患者進(jìn)行展示，通過電話預(yù)約患者前來就診或者完成電話隨訪。1.2.4.3門診預(yù)約生成預(yù)約過的患者清單。1.2.4.4信息同步同步隨訪記錄到公衛(wèi)系統(tǒng)。1.2.5管理后臺(tái)1.2.5.1患者管理入組AI慢病助手系統(tǒng)的患者的基本信息查看及管理。1.2.5.2隨訪管理 待隨訪、已隨訪等隨訪管理明細(xì)。1.2.5.3物理體檢 已完成的物理體檢的查看及同步。1.2.5.4設(shè)備采集 設(shè)備的綁定及解綁。1.2.5.5標(biāo)簽管理 通過個(gè)性化標(biāo)簽，可對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化分類管理。1.3數(shù)字家醫(yī)（居民端）1.3.1H5嵌入到各應(yīng)用平臺(tái)1.3.1.1健康評(píng)估報(bào)告 健康評(píng)估報(bào)告和趨勢(shì)分析閱讀管理。1.3.1.2問卷推送與填寫 健康問卷/調(diào)研/滿意度評(píng)價(jià)等填寫反饋。1.3.1.3個(gè)性化健康內(nèi)容 提供個(gè)性化的相關(guān)健康教育。1.3.1.4可穿戴設(shè)備管理 血糖/血壓/等居家健康監(jiān)測(cè)設(shè)備管理。1.3.1.5智能設(shè)備預(yù)約 可預(yù)約穿戴設(shè)備的申請(qǐng)。1.3.1.6家庭監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告查看 自助完成家庭監(jiān)測(cè)設(shè)備綁定和報(bào)告查看。2、數(shù)字化慢病管理系統(tǒng)人民醫(yī)院版本2.1患者管理2.1.1患者標(biāo)簽2.1.1.1標(biāo)簽分類支持設(shè)置標(biāo)簽分類，對(duì)同類型的標(biāo)簽進(jìn)行分組管理。2.1.1.2詳細(xì)標(biāo)簽在每個(gè)標(biāo)簽分類下添加詳細(xì)標(biāo)簽，支持定義標(biāo)簽名稱、標(biāo)簽顏色。2.1.1.3標(biāo)簽管理支持對(duì)標(biāo)簽分類、詳細(xì)標(biāo)簽進(jìn)行刪除操作。2.1.2疾病分類2.1.2.1添加分類支持自定義疾病分類名稱，一個(gè)疾病分類可以關(guān)聯(lián)多個(gè)ICD診斷。2.1.2.2分類管理對(duì)疾病分類進(jìn)行排序、編輯、刪除。2.1.3患者列表2.1.3.1患者管理支持手動(dòng)添加患者以及對(duì)當(dāng)前患者信息進(jìn)行編輯、刪除。支持錄入患者基礎(chǔ)信息、社會(huì)信息、醫(yī)療信息等?？梢蕴砑踊颊邩?biāo)簽及疾病分類標(biāo)簽。2.1.3.2患者查詢按照姓名、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)、疾病分類、患者標(biāo)簽、創(chuàng)建時(shí)間等維度查詢患者。2.1.3.3分組管理 設(shè)置分組，將患者加入分組后按照分組進(jìn)行查看和管理。2.1.3.4卡片展示按照卡片樣式展示患者，可以在列表模式、卡片模式兩種展示方式之間做切換。2.1.4患者概覽2.1.4.1干預(yù)路徑展示患者當(dāng)前的干預(yù)路徑，可以查看和執(zhí)行干預(yù)路徑內(nèi)的管理項(xiàng)目，并且可以為患者添加干預(yù)路徑。2.1.4.2全生命周期時(shí)間軸按照時(shí)間維度展示患者歷史執(zhí)行過的所有路徑化管理項(xiàng)目。2.1.4.3健康畫像疾病風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)患者目前疾病情況進(jìn)行整體評(píng)估等級(jí)，如高血壓一二三級(jí)，以及對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)因素說明。慢病檢測(cè)指標(biāo)：展示生命體征、醫(yī)院檢測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)以及家庭監(jiān)測(cè)的歷史曲線。標(biāo)準(zhǔn)管理路徑：展示兩慢病的標(biāo)準(zhǔn)管理路徑以及對(duì)每個(gè)步驟節(jié)點(diǎn)的說明。2.1.4.4就診記錄展示患者在本院及醫(yī)共體內(nèi)的全部門診就診記錄。2.1.4.5體檢記錄展示患者在本院及醫(yī)共體內(nèi)的全部體檢記錄。2.1.4.6檢驗(yàn)檢查展示患者在本院及醫(yī)共體內(nèi)的全部檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目及報(bào)告結(jié)果，并且支持手動(dòng)錄入。2.1.4.7問卷記錄展示患者做過的評(píng)估問卷。2.1.4.8物聯(lián)設(shè)備支持綁定智能物聯(lián)設(shè)備，綁定后可以查看物聯(lián)設(shè)備的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。2.1.4.9健康教育展示患者閱讀過的健康教育內(nèi)容。2.2健康干預(yù)2.2.1干預(yù)列表2.2.1.1新增干預(yù)路徑選擇患者和干預(yù)模板生成干預(yù)路徑，支持設(shè)置干預(yù)開始時(shí)間。2.2.1.2查看干預(yù)路徑支持按照干預(yù)開始時(shí)間、患者信息、干預(yù)模板、干預(yù)狀態(tài)查詢干預(yù)路徑。2.2.1.3調(diào)整干預(yù)路徑可以新增、查看、編輯、刪除干預(yù)路徑內(nèi)的管理周期和管理項(xiàng)目。2.3健康教育2.3.1公共內(nèi)容庫(kù)2.3.1.1公共圖文庫(kù)提供基礎(chǔ)高血壓、糖尿病公共文章庫(kù)各50篇。2.3.1.2公共視頻庫(kù)提供基礎(chǔ)高血壓、糖尿病公共視頻庫(kù)各50篇。2.3.1.3公共音頻庫(kù)提供基礎(chǔ)高血壓、糖尿病公共音頻庫(kù)各50篇。2.4轉(zhuǎn)診管理2.4.1轉(zhuǎn)入患者2.4.1.1轉(zhuǎn)診記錄查詢向本科室轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診記錄，支持按照患者信息、轉(zhuǎn)診狀態(tài)、轉(zhuǎn)出醫(yī)院、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)出醫(yī)生、轉(zhuǎn)診類型、轉(zhuǎn)診時(shí)間查詢，可以查看轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單詳情。2.4.1.2接收患者向本科室轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診記錄可以接收，接收患者如未建檔支持快速建檔，接收患者后可以查看患者詳情，一鍵新增干預(yù)路徑。2.4.2轉(zhuǎn)出患者2.4.2.1新增轉(zhuǎn)診選擇患者創(chuàng)建轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單，填寫轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)入醫(yī)院、轉(zhuǎn)入科室等信息后提交轉(zhuǎn)診，生成轉(zhuǎn)診記錄。2.4.2.2轉(zhuǎn)診記錄查詢個(gè)人轉(zhuǎn)出的轉(zhuǎn)診記錄，支持按照患者信息、轉(zhuǎn)診狀態(tài)、轉(zhuǎn)入醫(yī)院、轉(zhuǎn)入科室、接收醫(yī)生、轉(zhuǎn)診類型、轉(zhuǎn)診時(shí)間查詢，可以查看轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單詳情。2.4.3轉(zhuǎn)診日志2.4.3.1轉(zhuǎn)診記錄查詢醫(yī)共體內(nèi)全部轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，支持按照患者信息、轉(zhuǎn)診狀態(tài)、轉(zhuǎn)出醫(yī)院、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)出醫(yī)生、轉(zhuǎn)入醫(yī)院、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)診類型、轉(zhuǎn)診時(shí)間查詢，可以查看詳情及導(dǎo)出。2.5診后管理2.5.1門診預(yù)約 2.5.1.1門診預(yù)約記錄診間預(yù)約下次就診的預(yù)約記錄，支持導(dǎo)出，根據(jù)預(yù)約記錄提醒患者按時(shí)到院復(fù)診。2.6評(píng)估篩查2.6.1問卷分類2.6.1.1分類管理支持設(shè)置多層級(jí)的問卷分類。2.6.2問卷庫(kù)2.6.2.1問卷管理新增、查看、編輯、刪除問卷，支持設(shè)置問卷名稱、問卷分類以及評(píng)估量表、問卷調(diào)研、考試測(cè)評(píng)、隨訪問卷、活動(dòng)報(bào)名等多種問卷類型，并且可以定義患者端的展現(xiàn)形式。2.6.2.2配置題目對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行配置，支持選擇題、填空題、簡(jiǎn)答題、圖片上傳、文件上傳、NPS、檢驗(yàn)、檢查等多種類型以及得分設(shè)置。2.6.2.3問卷設(shè)置支持將問卷內(nèi)容設(shè)置成多個(gè)維度，按照每個(gè)維度計(jì)算分?jǐn)?shù)和結(jié)果，根據(jù)結(jié)果輸出不同的提示內(nèi)容。2.6.2.4問卷預(yù)覽預(yù)覽配置好的問卷。2.6.2.5填寫記錄展示一份問卷的填寫記錄，包括填寫時(shí)間、填寫人、填寫詳情和結(jié)果。2.6.2.6問卷統(tǒng)計(jì)展示一份問卷所有填寫記錄的綜合統(tǒng)計(jì)結(jié)果和患者分析。2.6.3專項(xiàng)篩查2.6.3.1專項(xiàng)列表支持新增、查看、編輯、刪除以及上下架專項(xiàng)。2.6.3.2專項(xiàng)內(nèi)容支持在專項(xiàng)內(nèi)添加多份問卷，配置好的專項(xiàng)會(huì)在基層系統(tǒng)內(nèi)展示。2.6.3.3專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)展示統(tǒng)計(jì)專項(xiàng)在基層的使用情況和對(duì)應(yīng)的參與人員的綜合分析。2.6.4基層協(xié)同2.6.4.1篩查任務(wù)將配置好的專項(xiàng)篩查下發(fā)到基層，可以選擇專項(xiàng)內(nèi)容、下發(fā)機(jī)構(gòu)、生效時(shí)間，下發(fā)后會(huì)在基層系統(tǒng)內(nèi)展示。2.6.4.2篩查列表 專項(xiàng)內(nèi)的問卷在基層的填寫記錄。2.7隨訪跟進(jìn)2.7.1隨訪模板2.7.1.1模板管理新增、查看、編輯、刪除模版，支持自定義模板名稱、關(guān)聯(lián)疾病分類、選擇模板內(nèi)的管理項(xiàng)目分類，項(xiàng)目分類包含檢驗(yàn)檢查、評(píng)估、隨訪、健康教育等。2.7.2隨訪列表2.7.2.1隨訪計(jì)劃管理新增、查看、編輯和取消隨訪計(jì)劃，并且可以按照計(jì)劃日期、患者、隨訪人、隨訪方式、隨訪狀態(tài)查詢隨訪計(jì)劃。2.7.2.2隨訪計(jì)劃詳情選擇患者和隨訪模板生成隨訪計(jì)劃，支持設(shè)置隨訪方式、隨訪人員和隨訪頻次。2.7.2.3隨訪頻次設(shè)置可以按照單次、多次固定間隔、多次自定義時(shí)間設(shè)置隨訪頻次，設(shè)置多次會(huì)會(huì)自動(dòng)拆分成多個(gè)多條隨訪計(jì)劃。2.8診中機(jī)器人彈窗2.8.1患者列表2.8.1.1患者列表按照刷卡時(shí)間倒序展示患者列表，展示姓名、年齡、性別、標(biāo)簽等信息，可以根據(jù)最近彈窗、我管理、未完善及自定義標(biāo)簽等條件篩選患者。2.8.1.2轉(zhuǎn)診接收門診讀卡接診時(shí)，優(yōu)先查詢患者是否有轉(zhuǎn)入待確認(rèn)記錄，可以快速接收轉(zhuǎn)診患者并且一鍵新增干預(yù)路徑。2.8.1.3快速建檔沒有轉(zhuǎn)診記錄且未建檔的患者，支持快速查詢his檔案進(jìn)行建檔。2.8.2患者詳情2.8.2.1患者畫像同患者管理-患者概覽中的健康畫像，