市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系（DRG）建設(shè)投標(biāo)方案（技術(shù)方案）

市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系(DRG)建設(shè)投標(biāo)方案

目錄

第1章項目概況

...........7

1.1.項目名稱......................................7

1.2.項目背景......................................7

1.2.1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要性日益明確.................7

1.2.2.支付方式改革持續(xù)深入推進.................9

1.2.3.基金監(jiān)管系統(tǒng)可依需求建設(shè)本地特色功能.....11

1.3.項目目標(biāo)及意義...............................12

(1)建立與省醫(yī)療保障信息平臺數(shù)據(jù)交互及同步機制，

動態(tài)采集

...............................................13

1.4.系統(tǒng)定位.....................................14

第2章項目建設(shè)方案.................................15

2.1.項目建設(shè)內(nèi)容.................................15

2.2.項目建設(shè)要求.................................17

2.2.1.可靠性...................................17

2.2.2.先進性...................................17

2.2.3.安全保密性...............................18

2.2.4.可擴展性.................................18

2.2.5.靈活性...................................19

2.2.6.高效性...................................19

2.3.技術(shù)路線....................................20

2.3.1.總體思路.................................20

2.3.2.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn).................................21

2.3.3.高兼容性的數(shù)據(jù)接口體系設(shè)計...............24

2.3.4.用戶體驗設(shè)計.............................25

便捷功能設(shè)置.....................................25

2.4.和省平臺對接技術(shù)方案.........................27

2.5.醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用架構(gòu).................30

2.6.系統(tǒng)功能.....................................31

2.6.1.數(shù)據(jù)中心系統(tǒng).............................31

2.6.1.1.數(shù)據(jù)存儲...................................31

2.6.1.2.數(shù)據(jù)服務(wù).....................................32

2.6.1.3.數(shù)據(jù)可視化...................................33

2.6.2.知識庫...................................34

2.6.2.1.病案質(zhì)控規(guī)則庫...............................34

1、必填項校驗.....................................35

2、邏輯性校驗.....................................35

3、數(shù)據(jù)一致性校驗.................................35

4、編碼合理性校驗.................................36

5、DRG校驗規(guī)則...................................38

2.6.2.2.DRG監(jiān)管知識庫............................39

2.6.2.3.監(jiān)測考核指標(biāo)庫...........................45

1、指標(biāo)庫.......................................45

2、指標(biāo)配置...................................53

2.6.3.DRG聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管考核.........................54

2.6.3.1.DRG監(jiān)管...............................54

2.6.4.基金監(jiān)控分析

59

2.6.5.醫(yī)保大屏展示.............................64

第3章項目風(fēng)險分析及效益分析.......................68

3.1.風(fēng)險分析.....................................68

1、技術(shù)風(fēng)險...................................68

2、運行風(fēng)險.....................................68

3.2.社會效益.......................................69

(1)為行政主管部門提供科學(xué)決策的信息化手段，提高

政府對

………70

(3)通過實施本項目，可以促進醫(yī)藥機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)

水平和

70

(4)減少醫(yī)藥機構(gòu)不合理醫(yī)療行為導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出，

減少

……………70

第4章項目可行性分析結(jié)論.............................71

4.1.項目建設(shè)勢在必行...............................71

4.2.項目建設(shè)已具備全面實施的條件.................71

第5章交付路徑與計劃.................................73

5.1.實施步驟.......................................73

5.2.實施計劃.......................................73

5.3.運行環(huán)境要求...................................77

配套軟硬件選型...................................78

5.3.1.應(yīng)用服務(wù)器...............................78

5.3.2.數(shù)據(jù)庫服務(wù)器.............................79

第6章培訓(xùn)方案.....................................80

6.1.培訓(xùn)目的.....................................80

6.2.培訓(xùn)內(nèi)容.....................................80

6.3.培訓(xùn)方式.....................................83

培訓(xùn)方式采用集中培訓(xùn)、現(xiàn)場培訓(xùn)等相結(jié)合的方式，針對

不同層

.83

(1)集中培訓(xùn)方式：.............................84

(2)現(xiàn)場培訓(xùn)方式：.............................84

重點針對系統(tǒng)管理員，通過在現(xiàn)場的施工和培訓(xùn)，深層次的掌握，

84

第7章網(wǎng)絡(luò)及安全方案...............................85

7.1.網(wǎng)絡(luò)和通信安全設(shè)計...........................85

7.2.數(shù)據(jù)安全設(shè)計.................................85

a.數(shù)據(jù)傳輸加密.................................85

7.3.數(shù)據(jù)安全設(shè)計.................................86

7.4.應(yīng)用安全設(shè)計.................................87

7.5.WEB安全設(shè)計.................................88

要部署專業(yè)的.........................................88

第8章售后服務(wù)計劃.................................91

8.1.售后服務(wù)流程.................................91

8.2.售后服務(wù)內(nèi)容...............................92

8.2.1.軟硬件運行的維護.........................92

8.2.2.管理咨詢服務(wù).............................93

8.2.3.網(wǎng)上技術(shù)交流平臺.........................95

8.2.4.電話故障診斷...........................95

8.2.5.現(xiàn)場故障排除.............................97

8.2.6.資料共享.................................97

8.2.7.軟件升級.................................98

定期發(fā)布新的軟件版本，新版本將著重解決非緊迫性軟件功能要

99

第1章項目概況

1.1.項目名稱

項目名稱：XX市醫(yī)?；鹬悄苈?lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng)

1.2.項目背景

1.2.1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要性日益明確

2019年1月國家醫(yī)療保障局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局印發(fā)<關(guān)

于醫(yī)療保障信息化工作的指導(dǎo)意見>的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕1

號),系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)中明確提到，構(gòu)建醫(yī)保智能監(jiān)管和宏觀決

策支持信息化支撐體系，全面支持醫(yī)保智能監(jiān)控、基金監(jiān)管、

內(nèi)部控制、目錄管理、價格管理、信用管理、運行監(jiān)測、宏觀

決策等業(yè)務(wù)工作，助力提高醫(yī)

保現(xiàn)代化治理能力，增強醫(yī)?；鹗褂冒踩?、規(guī)范性和有效性。

2019年6月下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”

工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號),國家醫(yī)保局要求利用

1

2年時間創(chuàng)新監(jiān)管方式、提升監(jiān)管效能、建設(shè)監(jiān)管機制，以期形

成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)療保

障基金監(jiān)管工作取得

新突破。

2020年2月下發(fā)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度

改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號),改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管

體制，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，依法追究欺詐騙保行為責(zé)任，

高起點推進標(biāo)準(zhǔn)化

和信息化建設(shè)。

2020年7月9日下發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基

金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號),

醫(yī)療保障基

金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”,黨中央、國務(wù)院高度

重視

1

醫(yī)?；鸢踩?。受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等

因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，

基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。需要全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈

化制度運行環(huán)境，

嚴(yán)守基金安全紅線。

維護醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)保治理能力，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管

信用體系，建立醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)，完善醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)場監(jiān)

管，引入第三方監(jiān)管力量，構(gòu)建聯(lián)動監(jiān)管機制，形成以法治為

保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨

委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的

全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化、

精細化、智能化、常態(tài)化，并在實踐

中不斷發(fā)展完善。

國家、省、市各級政府均強調(diào)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，并給出

指導(dǎo)思想及發(fā)展方向。

1.2.2.支付方式改革持續(xù)深入推進

2

2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付

方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)明確提出實行

多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點推行按病種付費，開展按疾病

診斷相關(guān)分組付費試點。并在2019年選定了30個按疾病診斷

相關(guān)分組付費(DRG)的試點城市，并陸續(xù)出臺了《國家醫(yī)療保

障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細

分組方案(1.0版)的通知(醫(yī)保辦發(fā)

〔2020〕29號)等文件來指導(dǎo)支付方式改革的具體辦法。

在此背景下，XX市醫(yī)保局結(jié)合XX基本情況，擬參照國家要

求進行DRG付費。但執(zhí)行DRG付費對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管又會提出

新的調(diào)整，

在基金監(jiān)管中需要考慮新支付方式下的違規(guī)行為的監(jiān)管。

2

1.2.3.基金監(jiān)管系統(tǒng)可依需求建設(shè)本地特色功能

2019年6月，國家醫(yī)保局制定了《醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)指南》

,指南中明確提出：一、標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一：各地在建設(shè)過程中須

貫徹落實全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系和中臺服務(wù)；二、數(shù)據(jù)兩級集

中：各地醫(yī)療保障信息化建設(shè)應(yīng)根據(jù)國家數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求，遵循

全省數(shù)據(jù)集中原則，實現(xiàn)國家和省級數(shù)據(jù)兩級集中；三、平臺

分級部署：省級醫(yī)療保障部門根據(jù)實際情況自主選擇省級集中

部署模式或省市兩級部署模式，并須按照國家要求部署中臺服

務(wù)。此外，在國家平臺的應(yīng)用子系統(tǒng)分為強約束類應(yīng)用、基礎(chǔ)

約束類應(yīng)用、弱約束類應(yīng)用。該類應(yīng)用的要求是國家下發(fā)基礎(chǔ)

版本，地方必須遵循統(tǒng)一的技術(shù)框架和核心數(shù)據(jù)模型，確有特

殊需求的，各地可在基礎(chǔ)版本上通過調(diào)用中臺服務(wù)組裝本地化

特殊功能。由此可見，地市可根據(jù)地方需要基于國家標(biāo)準(zhǔn)調(diào)用中

臺服

務(wù)建設(shè)本地基金監(jiān)管系統(tǒng)。

為加快推進醫(yī)保支付與監(jiān)管建設(shè)進程，加強支付審核管理，完善

基金監(jiān)管機制，促進醫(yī)療機構(gòu)強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

在國家信息化建設(shè)基礎(chǔ)上，如何結(jié)合XX市實際情況，做好

基金

監(jiān)管工作成為XX市醫(yī)保局的重要議題。

1.3.項目目標(biāo)及意義

總體目標(biāo)：與XX省醫(yī)療保障信息平臺打通，形成覆蓋全市

醫(yī)藥機構(gòu)的全方位、在線化、一體化、聯(lián)動式、可視化的醫(yī)療

保障監(jiān)管體系，形成復(fù)合支付方式下具有XX特色的監(jiān)管體系，

確保醫(yī)保基金安

全、公平、可持續(xù)。

具體目標(biāo)：

(1)建立與省醫(yī)療保障信息平臺數(shù)據(jù)交互及同步機制，動態(tài)

采集

現(xiàn)有醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，為監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐。

(2)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，打通各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)孤島，實

現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳、長效監(jiān)管的目標(biāo)，為日常管理、數(shù)據(jù)維護、應(yīng)用

服務(wù)、監(jiān)督

檢查等監(jiān)管工作保駕護航。

(3)建立DRG支付方式下的配套監(jiān)管及考核體系，實現(xiàn)對

新支付方式下的違規(guī)行為的自動審核。并將DRG監(jiān)管納入到對

醫(yī)療機構(gòu)的

績效考核中，形成管理閉環(huán)。

(4)建立實時監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)庫，充分利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，分

析出監(jiān)管的重點以及風(fēng)險點，對重點監(jiān)管指標(biāo)和風(fēng)險點進行實

時分析展示和預(yù)警，確保基金的安全，為XX市醫(yī)保基金動態(tài)

監(jiān)管提供真實有力

的數(shù)據(jù)決策支持。

4

1.4.系統(tǒng)定位

參照《醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)指南》建設(shè)XX市醫(yī)?；鹬?/p>

能聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管系統(tǒng)是作為XX省醫(yī)療保障平臺的基金監(jiān)管系統(tǒng)的

本地加強版。是為了更貼合XX市的地方實際診療行為特點而由

XX市醫(yī)療保障局獨立建設(shè)。從深度和廣度上進一步提升XX基

金監(jiān)管水平，同時保證基金監(jiān)管的可行性，有效性。同時與省

級平臺對接，形成基于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息化支撐體系。未來可作

為XX市醫(yī)療保障信息平臺基礎(chǔ)支撐

系統(tǒng)，融入XX新型智慧城市規(guī)劃。

4

第2章項目建設(shè)方案

2.1.項目建設(shè)內(nèi)容

通過本項目建設(shè)構(gòu)建XX市醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，實現(xiàn)市平臺

與省平臺對接，實現(xiàn)全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，完成數(shù)

據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

管理、醫(yī)保基金智能監(jiān)管等需求。

依據(jù)國家基金監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè)內(nèi)容來看，目前已有包括規(guī)則管理、

規(guī)則引擎、審核管理、稽核管理、進銷存管理、統(tǒng)計分析、事情提

醒、

事中預(yù)警、行政管理及系統(tǒng)管理10個模塊。其中規(guī)則管理中

有醫(yī)保管理類規(guī)則、臨床診斷類規(guī)則、藥品類規(guī)則、診療項目

類規(guī)則和臨床

路徑類規(guī)則，并不包含單獨的DRG監(jiān)管規(guī)則。

基于不重復(fù)建設(shè)的思想，本建設(shè)方案中僅包含XX市補充建

設(shè)的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)的內(nèi)容，不包括省醫(yī)療保障平臺中

已有的基金

5

監(jiān)管系統(tǒng)的內(nèi)容。本項目建設(shè)內(nèi)容如下：

數(shù)據(jù)中心：數(shù)據(jù)采集同步、信息管理等功能。

本地知識庫：包括針對數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的病案質(zhì)控規(guī)則庫、

DRG付費的DRG監(jiān)管知識庫為后續(xù)監(jiān)測和考核配套使用的監(jiān)測

考核指標(biāo)庫，

實現(xiàn)線上維護管理。

DRG聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管考核：針對DRG付費下可能產(chǎn)生的違規(guī)行為進

行監(jiān)

控及建立配套考核機制，實現(xiàn)線上考評。

基金監(jiān)控分析：通過大數(shù)據(jù)設(shè)定不同監(jiān)控重點指標(biāo)的預(yù)警值，

對

基金使用、支出、監(jiān)管多維度實現(xiàn)查詢統(tǒng)計、預(yù)警提醒。

醫(yī)保大屏展示：通過高度可視化，多種圖形結(jié)合的方式實時

展示

針對基金監(jiān)管的關(guān)鍵信息，作為領(lǐng)導(dǎo)的基金監(jiān)管視圖。

5

2.2.項目建設(shè)要求

2.2.1.可靠性

系統(tǒng)將采用成熟、穩(wěn)定、標(biāo)準(zhǔn)、通用的技術(shù)，在整體設(shè)計、

平臺

的選擇以及應(yīng)用程序的開發(fā)中能夠確保系統(tǒng)安全、穩(wěn)定、可靠地運

行。

在整個項目實施的過程中，選用行業(yè)內(nèi)主流產(chǎn)品來搭建整個

系統(tǒng)，選用將采用面向服務(wù)的滿足J2EE標(biāo)準(zhǔn)[1]的多層體系架構(gòu)，

基于B/S模

式的方式進行架構(gòu)設(shè)計和開發(fā)，保證整個系統(tǒng)的高成熟度及高可靠

性。

2.2.2.先進性

系統(tǒng)設(shè)計充分體現(xiàn)“恰當(dāng)”耦合的特點，滿足系統(tǒng)建設(shè)的要

求，把科學(xué)的管理理念和先進的技術(shù)手段緊密結(jié)合起來，確保

系統(tǒng)具有較

6

強的生命力，有長期的使用價值，符合未來的發(fā)展趨勢。

2.2.3.安全保密性

系統(tǒng)把安全性放在首位，既考慮信息資源的充分共享，也考

慮信息的保護和隔離；系統(tǒng)應(yīng)該在各個層次對訪問進行控制，

設(shè)置嚴(yán)格的操作權(quán)限；并充分利用日志系統(tǒng)、健全的備份和恢

復(fù)策略增強系統(tǒng)的

安全性。

2.2.4.可擴展性

系統(tǒng)設(shè)計時充分考慮醫(yī)療保險、生育保險和醫(yī)療救助業(yè)務(wù)在

未來若干年內(nèi)的發(fā)展趨勢，具有一定的前瞻性，并充分考慮系

統(tǒng)升級、擴容、擴充和維護的可行性；并針對本系統(tǒng)涉及數(shù)據(jù)

量大的特點，充分考慮如何大幅度提高業(yè)務(wù)處理的響應(yīng)速度

以及統(tǒng)計匯總的速度和精

度。

6

2.2.5.靈活性

系統(tǒng)設(shè)計時充分考慮整個應(yīng)用系統(tǒng)的靈活要求，隨采購人需

求的改變而及時調(diào)整，通過合理的模塊劃分及參數(shù)規(guī)則靈活配

置，實現(xiàn)應(yīng)

用系統(tǒng)對業(yè)務(wù)變更或軟件技術(shù)發(fā)展的靈活適應(yīng)能力。

2.2.6.高效性

系統(tǒng)設(shè)計全局考慮，充分優(yōu)化庫表結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)表達業(yè)務(wù)算法，

高標(biāo)準(zhǔn)要求編碼質(zhì)量，在滿足應(yīng)用系統(tǒng)平穩(wěn)運行的前提下，必

須充分考

慮采購人對應(yīng)用軟件及時響應(yīng)和高效運轉(zhuǎn)的要求。

7

2.3.技術(shù)路線

2.3.1.總體思路

系統(tǒng)的指標(biāo)體系、數(shù)據(jù)接口、業(yè)務(wù)規(guī)范、信息數(shù)據(jù)項、信息

分類編碼標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范執(zhí)行，符合國家

醫(yī)療保障局HSAF(HealthcareSecurityApplication

Framework)技術(shù)架構(gòu)以及國家醫(yī)保局發(fā)布的信息系統(tǒng)相關(guān)標(biāo)

準(zhǔn)，如《關(guān)于醫(yī)療保障信息化工

作的指導(dǎo)意見》等。

采用面向服務(wù)的技術(shù)架構(gòu)(SOA),完成業(yè)務(wù)系統(tǒng)的分析與設(shè)

計，采用構(gòu)件化、參數(shù)化、方法庫和工作流等技術(shù)，提高系統(tǒng)

的擴展性，

以適應(yīng)機構(gòu)調(diào)整、政策變化和業(yè)務(wù)拓展的需要。

靈活設(shè)計和詳細規(guī)劃系統(tǒng)操作權(quán)限，支持功能級、數(shù)據(jù)級權(quán)

限控制，可按原子業(yè)務(wù)、業(yè)務(wù)組件、業(yè)務(wù)流程分配系統(tǒng)操作權(quán)

限；支持角

色管理。

8

應(yīng)用系統(tǒng)具有完整、嚴(yán)謹?shù)牟僮鳈?quán)限管理機制和日志記錄，

確保系統(tǒng)的安全性和業(yè)務(wù)的可稽核性；系統(tǒng)采用業(yè)務(wù)回退機制，

加強業(yè)務(wù)

的可逆性。

系統(tǒng)用密碼、數(shù)據(jù)庫管理員密碼的使用，嚴(yán)格管理，可及時更

新。

2.3.2.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

《國家醫(yī)療保障局印發(fā)<關(guān)于醫(yī)療保障信息化工作的指導(dǎo)意

見>

的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號

《國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)療保障信息化建設(shè)試點工作

的通

知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號

《醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)指南》醫(yī)保網(wǎng)信辦(2019)4號

8

《醫(yī)療保障核心業(yè)務(wù)區(qū)網(wǎng)絡(luò)安全接入規(guī)范》Q/NHSAXJ-

AQWL.01-

8

2019

《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)療保障信息系統(tǒng)安全開發(fā)規(guī)范>的通知》醫(yī)保網(wǎng)信

辦〔2019〕1號

《醫(yī)療保障信息平臺云計算平臺規(guī)范》XJ-A01-2019

《醫(yī)療保障信息平臺應(yīng)用系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)規(guī)范》XJ-B01-2019

關(guān)于印發(fā)《全國醫(yī)療保障系統(tǒng)核心業(yè)務(wù)區(qū)骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)指南》醫(yī)

保網(wǎng)信辦〔2019〕40號

《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例(國務(wù)院令第735號)》

《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細分組方案

(1.0版)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號);

《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(醫(yī)保辦發(fā)(2019)

36號);《醫(yī)療保障信息平臺定點醫(yī)藥機構(gòu)接口規(guī)范》

《計算機軟件需求說明編制指南》(GB/T9385-2008)

《計算機軟件文檔編制規(guī)范》(GB/T8567-2006)

《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》(國務(wù)院令第

9

147號)

《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》

《信息技術(shù)開放系統(tǒng)互聯(lián)應(yīng)用層結(jié)構(gòu)》(GB/T17176-

1997)《信息技術(shù)開放系統(tǒng)互聯(lián)開放系統(tǒng)安全框架》(

GB/T18794)

《信息技術(shù)開放系統(tǒng)互聯(lián)通用高層安全》(GB/T18237)

2.3.3.高兼容性的數(shù)據(jù)接口體系設(shè)計

為了保障監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè)能夠長足發(fā)展，本項目擬設(shè)計能兼容不

同技術(shù)架構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，保證本系統(tǒng)與外部系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換。

本次項目建設(shè)擬采用數(shù)據(jù)交換平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享互通，數(shù)據(jù)交換

平臺基于Java技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫接口(JDBC、ODBC等),為不

同的

9

數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、應(yīng)用系統(tǒng)、專用中間件系統(tǒng)提供接入組件，通過對

接口協(xié)議需求進行抽象，使用TongIntegrator框架，實現(xiàn)和

特定系統(tǒng)的

交互。

2.3.4.用戶體驗設(shè)計

便捷功能設(shè)置

復(fù)雜的任務(wù)提供向?qū)?；常用的?fù)雜的功能提供模版；所有批

量辦理業(yè)務(wù)的模塊中可直接下載導(dǎo)入模版，并包含導(dǎo)入導(dǎo)出打

印功能，模板中應(yīng)包含填表說明、代碼說明和示例數(shù)據(jù)等；

提供了大量的準(zhǔn)確的

缺省值；使用正確的控件，如下拉列表、檢查框的使用要恰當(dāng)。

查詢靈活性設(shè)計

為滿足不同時期對查詢條件與結(jié)果的要求，采用自定義查詢

功能，業(yè)務(wù)用戶可以根據(jù)業(yè)務(wù)要求，調(diào)整、設(shè)定查詢業(yè)務(wù)的條件

指標(biāo)以及結(jié)果集指標(biāo)，并能夠?qū)⒚看蔚恼{(diào)整結(jié)果進行保存與沿用，

從而實現(xiàn)查詢

10

靈活定義。

10

2.4.和省平臺對接技術(shù)方案

1、使用WebService接口方式與省平臺或其他系統(tǒng)進行數(shù)

據(jù)交換，在前置機部署審批交換數(shù)據(jù)接口程序，數(shù)據(jù)接口程序

調(diào)用省平臺

提供的WebService接口，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的交換。

2、省級平臺如果具備數(shù)據(jù)交換中間件，可采用數(shù)據(jù)交換中

間件模式進行交換，數(shù)據(jù)交換中間件可以直接從省平臺數(shù)據(jù)庫

提取出XML格式數(shù)據(jù)，并通過省級交換平臺的WebService或

數(shù)據(jù)庫接口直接寫

入，完成數(shù)據(jù)交換，要求數(shù)據(jù)交換中間件支持XML數(shù)據(jù)交換模式。

3、具備自主負責(zé)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)和省平臺數(shù)據(jù)維護的業(yè)務(wù)部門，

在通過需求雙方保密、安全協(xié)議后，確定能訪問數(shù)據(jù)庫的可以

直接訪問

數(shù)據(jù)庫抓取數(shù)據(jù)，要求對方服務(wù)器給與訪問權(quán)限。

4、數(shù)據(jù)對接內(nèi)容

11

省接口對接市接口對接

系統(tǒng)對接

說明系統(tǒng)名稱對接方式說明

名稱方式

通過省系統(tǒng)平通過程

序代碼

臺的Web

將整理

Service的接

XX市智能監(jiān)好的數(shù)

口規(guī)范進行數(shù)

智能Web管系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫主據(jù)格式

監(jiān)管據(jù)采集，獲(市推送到

service動推送

系統(tǒng)取級平臺)省系

統(tǒng)前置機

市系統(tǒng)數(shù)據(jù)

5、數(shù)據(jù)交換模式

根據(jù)項目范圍和初步了解的項目需求，工作一覽圖如下：

11

省、市數(shù)據(jù)推送任務(wù)思路

#

6應(yīng)

平幽

Web

前置機

Service

主要工作內(nèi)容

表口精獲政屬最速數(shù)累

數(shù)據(jù)推送方法步驟：

1市局相關(guān)系統(tǒng)平臺

將整理好的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)推

選送至有系統(tǒng)前蓋機!

2、通過省親統(tǒng)平臺提供

的WebSevce擦口方法

抽取數(shù)據(jù)相關(guān)系統(tǒng)平臺曾理料統(tǒng)形理的

底層數(shù)據(jù)庫；數(shù)據(jù)率

12

2.5.醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用架構(gòu)

以醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)為中心，構(gòu)建SOA架構(gòu)體系。醫(yī)保智能

監(jiān)管系統(tǒng)主要包括：數(shù)據(jù)中心、知識庫、病案質(zhì)控、DRG聯(lián)網(wǎng)

監(jiān)管考核、基金監(jiān)控分析、大屏展示等醫(yī)保智能監(jiān)管業(yè)務(wù)服務(wù)，

系統(tǒng)應(yīng)用架構(gòu)如

下：

醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)

虛用星bnc監(jiān)管考核中醫(yī)特色監(jiān)管基金監(jiān)控分析醫(yī)保大屏展示

標(biāo)準(zhǔn)

分級管理服務(wù)日志管理聚務(wù)權(quán)限管理服務(wù)配置服務(wù)中心規(guī)范

體系

服務(wù)支撐最液&

質(zhì)控規(guī)則庫DR6監(jiān)管知識庫臨床知識庫監(jiān)測考核指標(biāo)庫

信息

數(shù)據(jù)中心安全

編碼字典病乘首頁清單數(shù)據(jù)分組數(shù)據(jù)規(guī)則庫體系

數(shù)據(jù)資源理感統(tǒng)

病案信息醫(yī)囑信息醫(yī)保法算信息電子病歷信息運維

管理

15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)體系

運行支撐層計算幽濾池網(wǎng)培湍源液有鍵資源池基礎(chǔ)系能軟件安全系繼

現(xiàn)聽基礎(chǔ)議確

13

2.6.系統(tǒng)功能

本系統(tǒng)包括一個數(shù)據(jù)中心和5個核心業(yè)務(wù)模塊，具體功能如下：

1.數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)

2.知識庫

3.DRG聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管考核

4.基金監(jiān)控分析

5.醫(yī)保大屏展示

2.6.1.數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)

數(shù)據(jù)中心主要實現(xiàn)與XX省醫(yī)療保障局信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)同

步，

完善本市醫(yī)保基金監(jiān)管等功能。

2.6.1.1.數(shù)據(jù)存儲

14

系統(tǒng)采用分布式數(shù)據(jù)存儲[3],多個數(shù)據(jù)庫儲存保證各階段

數(shù)據(jù)的

完整性。通過在線維護數(shù)據(jù)庫和文件管理來做好數(shù)據(jù)的存儲。

在線數(shù)據(jù)庫可通過SQL對數(shù)據(jù)庫歷史進行查詢。

2.6.1.2.數(shù)據(jù)服務(wù)

面向開發(fā)者提供大數(shù)據(jù)分析API接口，并與第三方主流BI工具

無縫對接。

數(shù)據(jù)服務(wù)列表包括對數(shù)據(jù)庫名稱、注冊庫、訪問地址、數(shù)據(jù)庫類

型進行增刪改查操作。

用戶管理API關(guān)聯(lián)：包含API名稱、API類型、API地址、

日限

制次數(shù)、IP限制、狀態(tài)。

14

2.6.1.3.數(shù)據(jù)可視化

提供豐富的圖表插件和靈活的面板布局，實現(xiàn)用戶自定義圖表，

降低使用門檻。

1、采用類似Excel操作方式制作報表模版，簡單易操作。

數(shù)據(jù)可視化通過內(nèi)嵌圖表，支持客戶自定義報表，自定義數(shù)據(jù)集、

數(shù)據(jù)列、

數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)設(shè)置方式、匯總方式、篩選單元格等。

2、支持分布式數(shù)據(jù)庫(Oracle、SQLServer、MySQL)、本

地數(shù)

據(jù)庫(SQLite)和WebService作為數(shù)據(jù)源。

3、在報表模版中增加多種圖表(包括柱狀圖、條形圖、餅圖、

折

線圖、漏斗圖等)。

4、支持Js公式，通過自定義公式可以制作各種復(fù)雜的計算類報

表。

15

5、設(shè)計器可直接對制作好的報表模版進行預(yù)覽、打印。靈

活的

控件聯(lián)動，控件更加靈活。

2.6.2.知識庫

2.6.2.1.病案質(zhì)控規(guī)則庫

隨著支付方式改革的推行，在使用按病種付費尤其是按DRG

付費等支付方式下，病案質(zhì)量尤其是病案首頁的填寫質(zhì)量不僅

是傳統(tǒng)的作為衛(wèi)生統(tǒng)計管理使用，而是直接和醫(yī)保支付結(jié)算關(guān)

聯(lián)。對于支付方式改革的效果有最直接的影響。為了保證病案

填寫質(zhì)量，除了按照《國家醫(yī)療保障辦公室關(guān)于修訂<醫(yī)療保

障基金結(jié)算清單〉《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》的通知》

制定相應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則對醫(yī)療保障基金結(jié)算清單進行規(guī)范化以外，

還需要依據(jù)病案管理規(guī)范、醫(yī)學(xué)編碼要求

進行病案質(zhì)控。

15

結(jié)合《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》同時參照省平臺和

DRG

付費對病案質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)，制定配套質(zhì)控規(guī)則。包括但不限于如下要

求：

1、必填項校驗

滿足數(shù)據(jù)采集的規(guī)范性校驗。如病案號、性別、主要診斷等

不能

為空等。

2、邏輯性校驗

主要是校驗不同數(shù)據(jù)之間的邏輯是否匹配。如治療類別為

1.西醫(yī)3.中西醫(yī)時，門(急)診診斷(西醫(yī)診斷)必填；入院

時間應(yīng)小于

等于出院時間；護理天數(shù)總和小于等于住院天數(shù)等。

3、數(shù)據(jù)一致性校驗

不同數(shù)據(jù)之間要保證數(shù)據(jù)一致，不能互相沖突，如：術(shù)者醫(yī)

師名稱和代碼必須相對應(yīng)；醫(yī)療總費用應(yīng)等于床位費、診察費、

16

檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費、西

藥費、中藥飲片

費、中成藥費、一般診療費、掛號費和其他費之和等。

4、編碼合理性校驗

依據(jù)病案編碼及病案填寫規(guī)范保證病案填寫的合理性，尤其

是診

斷和手術(shù)的合理性。包括但不限于如下規(guī)則：

(1)不能作為主要診斷編碼校驗：根據(jù)醫(yī)保主要診斷選擇

原則

部分編碼不能作為主要診斷：

例如：Z37、Z38分娩結(jié)局，只能作為附加編碼用在母親病

案上

(2)當(dāng)妊娠者患有惡性腫瘤，應(yīng)選擇099.8類的編碼為主

要診

斷；

16

(3)當(dāng)兩類編碼同時出現(xiàn)時應(yīng)合并編碼，如急性胃潰瘍和

胃出

血，應(yīng)編碼至急性胃潰瘍伴有出血；

(4)主要診斷和病理診斷匹配度校驗：如主要診斷編碼范

圍在

16

C0O-C75、C81-C97原發(fā)惡性腫瘤動態(tài)編碼應(yīng)為“/3惡性原發(fā)部

位”

等病理診斷編碼規(guī)范等。

5、DRG校驗規(guī)則

依據(jù)DRG分組的影響因素，關(guān)注診斷和操作填寫的準(zhǔn)確性，

包括

但不限于如下質(zhì)控規(guī)則：

(1)主要診斷與主要手術(shù)一致性判斷：一般情況：有手術(shù)操

作

的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致：

例如K81.1慢性膽囊炎，主要手術(shù)操作編碼范圍51.23腹腔

鏡下

膽囊切除術(shù)

(2)手術(shù)部位、入路未特指編碼校驗：已經(jīng)實施的手術(shù)，對于

手

17

術(shù)的部位及入路等信息應(yīng)在編碼上體現(xiàn)：

例如48.8500腸擴張編碼禁止使用，應(yīng)使用腸部位明確的編

碼

46.8500x008內(nèi)鏡下小腸球囊擴張術(shù)等

(3)手術(shù)編碼完整性校驗：臨床工作中，經(jīng)常出現(xiàn)做了某個

手

術(shù)伴隨其他同時進行的操作：

例如：96.7有創(chuàng)呼吸機的使用，需同時另外編碼96.04氣管

內(nèi)

導(dǎo)管置入、31.1-31.29氣管造口術(shù)

(4)手術(shù)錯填漏填校驗：結(jié)合收費明細、手術(shù)記錄單和病案

首

頁判斷手術(shù)操作編碼是否錯填或漏填。

以上規(guī)則如有已納入省平臺的規(guī)則則無需重復(fù)開啟。

2.6.2.2.DRG監(jiān)管知識庫

17

通過違規(guī)行為監(jiān)管，利用大數(shù)據(jù)所發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機構(gòu)行為特征，

建立針對違規(guī)行為的洞察發(fā)現(xiàn)與客觀評價機制，以數(shù)據(jù)質(zhì)量指

數(shù)、二次入院、低標(biāo)入院、超長住院以及死亡風(fēng)險等指標(biāo)引導(dǎo)

醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)

療行為，降低醫(yī)療機構(gòu)組別高套、誘導(dǎo)住院、風(fēng)險選擇、分解住

院的

17

可能性，提高醫(yī)療質(zhì)量。

DRG監(jiān)管知識庫主要包括規(guī)則制定、知識維護兩大部分。

2.6.2.2.1.規(guī)則制定

違規(guī)行為監(jiān)管，具體涉及的監(jiān)管模型有：數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)、二

次入院、低標(biāo)入院、超長住院以及死亡風(fēng)險等，靈活配置，可

增加其他的

大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析模型。

數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)，主要基于病案學(xué)規(guī)范和臨床知識庫，構(gòu)建的

病案

質(zhì)量評價體系，反映醫(yī)院套高行為。

二次入院，針對因相同診斷在同級醫(yī)院或同一醫(yī)院再次入院，

按照不同的DRG分組進行細化分析，應(yīng)重點監(jiān)管N(可配置)

天內(nèi)的分

解入院，對為患者辦理出院的醫(yī)院進行考核。

18

低標(biāo)入院，針對可以經(jīng)門診治療不需住院的病人，這部分病

例的病種分值(RW)通常很低，且住院天數(shù)很短。針對不同病種，

建立基于大數(shù)據(jù)的低標(biāo)入院臨界病種分值(RW)確定機制，客

觀還原醫(yī)療機構(gòu)收治的病例，從而合理評價其醫(yī)療行為，行程行

為約束的價值導(dǎo)向，

引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理利用醫(yī)療資源。

超長住院，計算超長住院病歷在不同醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)生率，與

區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)形成比對，從而反映醫(yī)療機構(gòu)疾病治療管理水平、床位

使用效率，

以及資源利用的科學(xué)程度等。

死亡風(fēng)險，基于病種組合死亡率與均值的偏離程度，評估

每個病種的死亡風(fēng)險，通過其在不同風(fēng)險分級總體病例種的占

比，衡量病種

組合中不該發(fā)生死亡病例的死亡率，借以判別醫(yī)療治療與救治能

力。

18

對于DRG監(jiān)管中常出現(xiàn)的編碼高套，除結(jié)合病案質(zhì)控規(guī)則庫

來判斷編碼填寫的政策性以外，還結(jié)合臨床路徑制定疾病診療

方案和大數(shù)

據(jù)模型來進行判斷。

18

DRG監(jiān)管知識庫應(yīng)依據(jù)DRG組設(shè)定疾病診療模塊，對每一疾

病組制定相應(yīng)的治療方案，包括藥品、檢查、手術(shù)、操作等信

息來判斷診

斷和治療是否匹配。從而實現(xiàn)如下判斷：

主診斷選擇正確性關(guān)鍵癥狀

主訴

發(fā)病時間

主診斷診斷依據(jù)充分性關(guān)鍵陽性體征

關(guān)鍵檢查項目

主診斷與藥物治療

主診與核心治療一數(shù)性主診斷與操作治療

臨床審核

主診斷與手術(shù)治療

其他診斷與藥物治療

其他診斷與治療一致性其他診斷與操作治療

其他診斷與手術(shù)治療

2.6.2.2.2.規(guī)則維護

對于知識庫需要建立完善的動態(tài)調(diào)整維護機制。實現(xiàn)如下調(diào)整機

制：

19

開

鬟

)

器

#6*

*

并提供規(guī)則配置功能，設(shè)定規(guī)則應(yīng)用場景、開啟、關(guān)閉。

2.6.2.3.監(jiān)測考核指標(biāo)庫

監(jiān)測考核指標(biāo)庫包括指標(biāo)庫、指標(biāo)配置、配置查看。

1、指標(biāo)庫

指標(biāo)庫包括一級指標(biāo)名稱、二級指標(biāo)名稱、三級指標(biāo)名稱，指標(biāo)

說明、指標(biāo)計算說明。包括但不限于如下指標(biāo)：

20

一級指

標(biāo)二級指標(biāo)考核內(nèi)容

20

①醫(yī)院成立院長牽頭的DRG收付費

改革工作

小組，由醫(yī)院主要負責(zé)人任組長，醫(yī)

保管

理、質(zhì)控和病案管理、信息管理臨床

專業(yè)科

室等部門負責(zé)人任成員；小組成員職

責(zé)清

1.支付方晰、機制健全，有明確的分工和當(dāng)年

式改革相任務(wù)計

關(guān)工作開劃；

展情況

②醫(yī)院院內(nèi)本年度開展4次及以上

針對管理人員和醫(yī)務(wù)人員DRG收

付費改革相關(guān)工作內(nèi)部培訓(xùn)活動

,提供培訓(xùn)活動的培訓(xùn)教材和照

21

片等資料；

③醫(yī)院發(fā)布針對患者的DRG收付費

改革相關(guān)知識普及和宣教的彩頁

組織管、宣傳手冊等資料，

理并安排相關(guān)人員負責(zé)開展宣教活動。

①醫(yī)院建立病案質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)規(guī)范

安全管

2.建立院

理機制；

內(nèi)病案質(zhì)

②醫(yī)院端作為數(shù)據(jù)信息的第一級審

量管理、

核單位，建立了本院的數(shù)據(jù)信息

數(shù)據(jù)規(guī)范

審核機制，并組織實

安全管理

施；

機制、及

③醫(yī)院開通有效的渠道，方便醫(yī)生

醫(yī)生填寫

將C-DRG診療信息填寫過程中發(fā)

診療信息

21

過程中的現(xiàn)的問題及時反饋到院部指定科

意見反饋機室，并指定專人負責(zé)與醫(yī)保部門

制聯(lián)系，定期將意見進行整理及向醫(yī)生

反饋。

1.DRG入組DRG入組總組數(shù)。

數(shù)

指標(biāo)考醫(yī)院住院人次數(shù)變化率=(本年度

核2.醫(yī)院住院出院患者人次數(shù)-上一年度出院患

人者人次數(shù))/上一年度

次數(shù)變化率出院患者人次數(shù)*100%。

21

CMI值用于評估醫(yī)院病例的復(fù)雜程度

(CMI值=E(某DRG費用權(quán)重*該

3.醫(yī)院CMI

醫(yī)院該DRG

值

的病例數(shù))/該醫(yī)院)。

4.CMI值變醫(yī)院CMI值變化率=(本年度CMI值

化-上一年

率度CMI值)/上一年度CMI值*100%

Q

5.死亡率用于度量醫(yī)生住院醫(yī)療服務(wù)的安全質(zhì)

量

病案首頁上傳校驗通過率

(注：校驗通過例數(shù)/上傳總例數(shù))

首次上傳校驗通過率

(注：首次上傳校驗通過例數(shù)/上傳

總例數(shù))

22

合格病例兩次以上(含兩次)修改病

例率

1.區(qū)域平

(注：上傳病例中合格病例無問題仍

臺病例數(shù)

進行修

據(jù)校驗通

改大于等于兩次)

病案質(zhì)過率

不合格病例多次上傳未通過率

量

(注：上傳病例中不合格病例的修改

次數(shù)大

于兩次仍未通過)

2.診斷操作通過病例抽查發(fā)現(xiàn)上傳病例的診斷、

信操作信

息填寫準(zhǔn)確息填寫準(zhǔn)確情況。

度

1.耗材、手診療中使用耗材與手術(shù)不匹配，診

術(shù)療中使用藥品與診斷不匹配，手

術(shù)操作中手術(shù)與診斷

和藥品條目

22

規(guī)不匹配，

則違規(guī)

出院15天內(nèi)再住院率與上年度相比

2.分解住院增加10%

醫(yī)療行

及出院

以上。

為15日再住

(出院15天內(nèi)再住院率=出院患者

院率

15天內(nèi)再

住院人數(shù)/出院患者總數(shù)*100%)

3.診斷升通過病例抽查發(fā)現(xiàn)調(diào)整主要診斷后

級病例抽提高所在組的權(quán)重分值，增加合

查檢出情并癥與并發(fā)癥個數(shù)，

況與原病例實際情況不符。

22

4.藥品、醫(yī)

用讓病人或家屬外購藥品或醫(yī)用耗材。

耗材外購情

況

5.低標(biāo)準(zhǔn)入降低入院標(biāo)準(zhǔn)，如住院體檢等。

院

2、指標(biāo)配置

對于已經(jīng)設(shè)置好的指標(biāo)設(shè)定其應(yīng)用場景、指標(biāo)類型、指標(biāo)指

向，應(yīng)用場景包括運行監(jiān)測、監(jiān)測考核，支持復(fù)選。指標(biāo)類型

分為定性、

定量，指標(biāo)指向分為正向、負向。

對于運行監(jiān)測類指標(biāo)可設(shè)定負向指標(biāo)中的預(yù)警值，支持占比設(shè)

定、絕對值設(shè)定等多種設(shè)定方式。同時支持設(shè)定預(yù)警值的交互效

果，阻斷

23

型、提示型。

2.6.3.DRG聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管考核

2.6.3.1.DRG監(jiān)管

DRG監(jiān)管主要是調(diào)用DRG監(jiān)管知識庫，發(fā)現(xiàn)疑點病案并進行

后續(xù)審核。DRG監(jiān)管的審核流程和省平臺的基金監(jiān)管審核流程

基本一樣，需要強調(diào)的是DRG監(jiān)管審核需要以病案為索引來展

示相關(guān)信息，包括病案索引、病案詳情、收費明細、手術(shù)記錄、

檢驗檢查單、審核結(jié)果、審核查看等等?？梢耘c省醫(yī)療保障平

臺的基金監(jiān)管系統(tǒng)對接走同一套

審核流程。

23

智審初審院端申訴復(fù)審

復(fù)審合格

智審偉埋初審違規(guī)院端中訴歸檔

復(fù)家違規(guī)

初審合格

確認扣款

批年確認

渝期末中訴

智家合格

下面所列為DRG監(jiān)管的功能：

1、DRG事中監(jiān)控

通過規(guī)則引擎調(diào)用DRG監(jiān)管知識庫，通過病案首頁/醫(yī)保結(jié)

算清單、收費明細及其他可以獲取到的數(shù)據(jù)如入院記錄單、手術(shù)

記錄單等，對于每一病案在預(yù)出院或出院未結(jié)算時判斷是否有

分解住院、低標(biāo)入院、低碼高編等行為并給出相應(yīng)提示。包括

規(guī)則名稱、錯誤提示等信

息。

在確保醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)安全性的前提下，對每一條醫(yī)保報銷單

據(jù)進行全面、高效、快速的審核，實現(xiàn)了對醫(yī)保報銷單據(jù)的全

規(guī)則、全覆蓋審核。解決了人工抽查審核效率低、覆蓋率低等

24

缺點。同時根據(jù)各地醫(yī)保政策的不同，可定制相應(yīng)的審核規(guī)則、

審核參數(shù)，規(guī)則支持按

不同參保類型進行設(shè)置，以滿足各地醫(yī)保局的個性化要求。

2、DRG事后監(jiān)管

通過規(guī)則引擎調(diào)用DRG監(jiān)管知識庫及病案質(zhì)控規(guī)則庫，統(tǒng)計

不同時間維度、不同醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)、二次入院、低

標(biāo)入院、超長住院、死亡風(fēng)險等的具體數(shù)量、占比、同比。支

持下鉆查看相關(guān)病

案及其所有信息。

獲取到入組結(jié)果的前提下，分析不同時間維度、不同醫(yī)療機構(gòu)

的

24

數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)、二次入院、低標(biāo)入院、超長住院、死亡風(fēng)險等的

具體

數(shù)量、占比、同比。定位到常見問題病組。

2.6.3.2.DRG考核

通過系統(tǒng)配置考核項目可靈活適用于不同級別、不同類型醫(yī)

院醫(yī)保協(xié)議考核功能，運用信息化手段構(gòu)建滿足業(yè)務(wù)需求的線

上服務(wù)流程，將線下考核轉(zhuǎn)化為線上執(zhí)行，提高考核效率，為

醫(yī)保監(jiān)控下的醫(yī)院考

評提供數(shù)據(jù)依據(jù)和分析標(biāo)準(zhǔn)。

通過考核方案配置、監(jiān)管考核、考核公示、統(tǒng)計分析、資源

管理

實現(xiàn)考核業(yè)務(wù)，充分滿足醫(yī)保局對協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)控和考核。

1、方案配置

方案配置模塊是對考核方案進行維護管理，滿足考核指標(biāo)靈

活配置，包含在監(jiān)測考核指標(biāo)庫中設(shè)定的應(yīng)用場景，這里可以

25

直接調(diào)用相關(guān)指標(biāo)，進行指標(biāo)組合、修改評分規(guī)則等，保證考

核系統(tǒng)可適應(yīng)不斷

變化的業(yè)務(wù)規(guī)則。

2、監(jiān)管考核

監(jiān)管考核模塊是由醫(yī)保局管理員進行的考核任務(wù)配置，包含

考核年份、月份、指標(biāo)類型及參評醫(yī)院，系統(tǒng)根據(jù)考核計劃，

自動生成可計算的硬性考核指標(biāo)結(jié)果，作為考核考評及考核結(jié)

果審核的依據(jù)?？己诉^程通過上傳專家考核評分文件，手動錄

入專家評分結(jié)果的方式進行考核結(jié)果記錄并提交，考核成績一經(jīng)

提交后需經(jīng)過結(jié)果初審、復(fù)審、終審的三級審核流程，核定最

終的考核結(jié)果并最終發(fā)布，實現(xiàn)專家把

關(guān)及多層級審核的嚴(yán)謹考核機制，增強考核結(jié)果的可說服性。

3、考核公示

考核公示是指發(fā)布考核結(jié)果后會進入結(jié)果公示期，在公示期

內(nèi)醫(yī)

院可通過查看發(fā)布的考核結(jié)果，對有異議的考核結(jié)果進行申訴，

醫(yī)保

25

局管理員在收到醫(yī)院申訴后進行審核，并最終決定是否調(diào)整醫(yī)院

考核

分值。考核公示包含醫(yī)院考核申訴及醫(yī)保局審核申訴等功能。

4、統(tǒng)計分析

將最終鎖定的考核結(jié)果值應(yīng)用于數(shù)據(jù)統(tǒng)計，以圖表的形式展

示不

同維度的考核結(jié)果對比情況。

2.6.4.基金監(jiān)控分析

1、醫(yī)療費用監(jiān)測

(1)基金費用重點指標(biāo)監(jiān)控：在監(jiān)測考核指標(biāo)庫中設(shè)置需

要監(jiān)測的指標(biāo)及其應(yīng)用場景，對于部分指標(biāo)設(shè)定其預(yù)警值。重

點展示存在預(yù)警風(fēng)險的指標(biāo)。如：藥占比、目錄外藥占比、耗

材占比、目錄外耗材占比、診療占比、治療占比、總費用和住

院人次。同時支持選擇醫(yī)

療機構(gòu)查看其指標(biāo)結(jié)果，通過顏色標(biāo)示其預(yù)警狀態(tài)。

26

(2)病組費用監(jiān)控：可以展示全市的病組總費用及其次均費

用。通過監(jiān)測考核指標(biāo)庫中的病種標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定對費用異常的病

組進行預(yù)警

提示。

(3)統(tǒng)籌支出費用監(jiān)控：可以查看醫(yī)院各病組的住院人數(shù)、

總費用、次均費用、統(tǒng)籌基金支出、次均統(tǒng)籌基金支出、藥品

總費用、

診療總費用?？赏ㄟ^監(jiān)測考核指標(biāo)庫中的指標(biāo)及預(yù)警值進行預(yù)警監(jiān)

控。

(4)醫(yī)院排名：使用不同依據(jù)對醫(yī)療機構(gòu)進行排名，如統(tǒng)籌

基

金、次均費用、藥占比，默認顯示排名前10的醫(yī)院。

2、違規(guī)分析

(1)違規(guī)規(guī)則排名：默認顯示該醫(yī)療機構(gòu)下違規(guī)病案數(shù)排名

前

5的違規(guī)規(guī)則以及對應(yīng)的病案數(shù)。

26

(2)違規(guī)類型占比：用餅圖顯示該醫(yī)院的違規(guī)類型占比，

類型

包括高套、低編、分解住院以及用戶自定義的類型。

26

(3)醫(yī)院各科室違規(guī)統(tǒng)計表：表格展示該醫(yī)院的科室違規(guī)

情況

統(tǒng)計表，包括違規(guī)規(guī)則、違規(guī)次數(shù)和扣款金額。

(4)醫(yī)院違規(guī)情況：根據(jù)統(tǒng)計年份、統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)等條

件，

查看醫(yī)療機構(gòu)的在每個月的違規(guī)病案數(shù)、違規(guī)金額。

3、醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)控

(1)參保人就醫(yī)費用總體支出情況：展示門診、住院的就

診人

次、次均費用以及同比情況。

(2)費用與補償比趨勢分析：展示XX市一年12個月的門

診或

住院的次均費用以及補償比例的走勢。

(3)總體指標(biāo)：包括全市基本醫(yī)保參保人數(shù)、參保率、醫(yī)

保基金全年收入和同比情況、醫(yī)保基金全年支出和同比情況、

醫(yī)?；鸾Y(jié)

27

余和同比情況。

(4)各區(qū)縣收支情況：分別展示各區(qū)縣個人賬戶或統(tǒng)籌賬

戶的

全年收入、支出和結(jié)余情況，結(jié)余最少的地區(qū)會有警戒線顯示

(5)全市統(tǒng)籌基金支出構(gòu)成：展示全市統(tǒng)籌賬戶的支出構(gòu)

成情況，包括本地住院、普通門診、異地安置、特殊病種的支

出金額和占

比情況。

(6)住院病人分布流向：展示全市住院的分布情況，包括

一級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)、異地安置、轉(zhuǎn)

外就醫(yī)的占

比。

(7)三目錄統(tǒng)籌基金支出占比情況：統(tǒng)計三大目錄的統(tǒng)籌

賬戶

支出和占比情況，包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施和目錄外藥品的情

況。

27

2.6.5.醫(yī)保大屏展示

通過實時同步全市醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，匯聚基金收支結(jié)、定點醫(yī)

藥機

構(gòu)信息、智能審核、醫(yī)?；说葦?shù)據(jù)，并利用數(shù)據(jù)質(zhì)量分析規(guī)則

和評

27

價模型，對數(shù)據(jù)質(zhì)量進行監(jiān)控分析，夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，支撐醫(yī)療保

障部門開展基金宏觀情況分析、基金分析、對象分析以及重點

項目監(jiān)控、基金監(jiān)管等主題分析，為醫(yī)保管理、決策制定和調(diào)

度指揮提供數(shù)據(jù)支

撐。

提供數(shù)據(jù)大屏可視化展示集成定點醫(yī)藥機構(gòu)分類及違規(guī)金

額排名、統(tǒng)籌區(qū)違規(guī)金額(用藥)排名、按不同支付方式的累

計拒付金額占比違規(guī)金額占比、異常病組出入組排名、違規(guī)規(guī)

則次數(shù)排名、全年拒付金額趨勢及就診人次分布、實時監(jiān)控機

審違規(guī)信息、地圖監(jiān)控統(tǒng)

籌區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量、違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量、違規(guī)金額等信息。

1、