身體評估-心臟和血管評估（健康評估）

心臟評估——視診目錄心臟外形心尖搏動心前區(qū)異常搏動學(xué)習(xí)目標(biāo)123知識目標(biāo)能力目標(biāo)思政及素質(zhì)目標(biāo)

關(guān)心、理解、尊重病人，擁有愛心、責(zé)任心及良好的職業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)奉獻(xiàn)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷，保護(hù)隱私掌握心臟視診的方法及正常表現(xiàn)具備能夠獨(dú)立對病人進(jìn)行心臟視診的能力案例情景

49歲馮先生,最近一個月,每次上樓的時候就會覺得胸悶氣短,開始以為是天熱引起的。立秋后,天不那么熱了,可是胸悶氣短乏力沒精神，感覺更嚴(yán)重了。而且晚上經(jīng)常睡著了憋醒,得坐一會兒才能緩解。檢查后考慮心功能不全,心衰。做了一個胸片,心臟明顯擴(kuò)大。

情境分析：馮先生心前區(qū)視診會有什么改變？心臟的位置和解剖心臟的位置和解剖心臟視診的準(zhǔn)備

患者體位仰臥位或坐位

環(huán)境安靜、光線充足、溫度適宜檢查者位置患者右側(cè)

評估方法視線與胸廓同高或與搏動點(diǎn)呈切線位置心臟的診視心臟的視診護(hù)士位于患者右側(cè)視線與患者的胸廓同高或者與搏動點(diǎn)呈切線位置（一）心前區(qū)隆起和凹陷正常：胸部兩側(cè)平坦、對稱，無異常隆起或凹陷異常：隆起，見于先天性心臟病、雞胸、大量心包積液等；

凹陷：馬方綜合征、二尖瓣脫垂（二

）心尖搏動

心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間軟組織向外搏動

正常位置：

左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm正常范圍：

直徑2.0～2.5cm（二

）心尖搏動

心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間軟組織向外搏動

異常位置改變：右室增大：向左移位左室增大：左下移位一側(cè)胸腔積液/氣胸：健側(cè)移位一側(cè)肺不張/胸膜粘連：患側(cè)移位（二

）心尖搏動

心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間軟組織向外搏動

引起心尖搏動位置變化生理因素（二

）心尖搏動

心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間軟組織向外搏動

引起心尖搏動位置變化病理性因素（二

）心尖搏動

心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋間軟組織向外搏動

引起心尖搏動強(qiáng)度變化病理性因素（三

）心前區(qū)異常搏動心前區(qū)異常搏動的位置及臨床意義課堂小結(jié)案例情景分析情境分析：馮先生心前區(qū)視診會有什么改變？視診馮先生心前區(qū)會出現(xiàn)隆起現(xiàn)象。

心臟評估——觸診目錄心尖搏動和心前區(qū)搏動震顫心包摩擦感學(xué)習(xí)目標(biāo)123知識目標(biāo)能力目標(biāo)思政及素質(zhì)目標(biāo)

關(guān)心、理解、尊重病人，擁有愛心、責(zé)任心及良好的職業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)奉獻(xiàn)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷，保護(hù)隱私掌握心臟觸診的方法及正常表現(xiàn)具備能夠獨(dú)立對病人進(jìn)行心臟觸診的能力案例情景

患者,王女士，72歲。反復(fù)胸悶心悸37年，加重伴喘憋1天。

37年前，活動后胸悶心悸。入院后超聲心動圖診斷:風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。自服中藥治療，癥狀好轉(zhuǎn),但仍有反復(fù)，程度輕,數(shù)年一次。

情境分析：王女士心前區(qū)觸診會有什么改變？心臟觸診的準(zhǔn)備

患者體位仰臥位或坐位

環(huán)境安靜、光線充足、溫度適宜檢查者位置患者右側(cè)

評估順序全手掌、小魚際心臟的診觸一、心尖搏動和心前區(qū)搏動目的進(jìn)一步明確心尖搏動的位置意義是心室開始收縮的標(biāo)志觸診方法抬舉性心尖搏動左室肥厚中指、示指并攏觸診法手掌或手掌尺側(cè)觸診法二、震顫概念觸診時手掌或手指指腹感覺到的一種細(xì)微震顫感發(fā)生機(jī)制評估注意事項(xiàng)確定部位、心動周期的時相平流血流加速血流紊亂湍流瓣膜、血管壁心室腔震動可伴隨雜音二、震顫概念觸診時手掌或手指指腹感覺到的一種細(xì)微震顫感發(fā)生機(jī)制平流血流加速血流紊亂湍流瓣膜、血管壁心室腔震動臨床意義器質(zhì)性心臟病特征性體征二、震顫震顫的部位、產(chǎn)生時期及臨床意義三、心包摩擦感概念心包發(fā)生炎癥時，滲出的纖維蛋白使心包膜粗糙，當(dāng)心臟跳動時，臟層、壁層心包發(fā)生摩擦產(chǎn)生的振動，經(jīng)胸壁傳導(dǎo)至體表而觸到的摩擦感最易觸及部位胸骨左緣第4肋間三、心包摩擦感概念心包發(fā)生炎癥時，滲出的纖維蛋白使心包膜粗糙，當(dāng)心臟跳動時，臟層、壁層心包發(fā)生摩擦產(chǎn)生的振動，經(jīng)胸壁傳導(dǎo)至體表而觸到的摩擦感最易觸及部位胸骨左緣第4肋間三、心包摩擦感主要特點(diǎn)①多為雙相，收縮期更加明顯②前傾坐位，呼氣末更加明顯③與呼吸無關(guān)（屏氣后仍存在）臨床意義纖維素性心包炎④在胸骨左緣第4肋間最清楚案例情景分析情境分析：王女士心前區(qū)觸診會有什么改變？因?yàn)橥跖磕壳盎加酗L(fēng)濕性心臟病，結(jié)果顯示：二尖瓣狹窄心臟體格檢查時觸診王女士心尖部會出現(xiàn)舒張期雜音。課堂小結(jié)心臟評估——叩診目錄叩診方法和順序心臟濁音界組成心臟濁音界變化及意義學(xué)習(xí)目標(biāo)123知識目標(biāo)能力目標(biāo)思政及素質(zhì)目標(biāo)

關(guān)心、理解、尊重病人，擁有愛心、責(zé)任心及良好的職業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)奉獻(xiàn)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷，保護(hù)隱私掌握心臟叩診的方法及正常表現(xiàn)具備能夠獨(dú)立對病人進(jìn)行心臟叩診的能力案例情景

患者,陳先生，67歲。反復(fù)胸悶心悸12年，加重伴喘憋1天。12年前，活動后胸悶心悸。入院后超聲心動圖診斷:風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。

情境分析：陳先生心前區(qū)叩診會有什么改變？心臟叩診的準(zhǔn)備

患者體位仰臥位或坐位

環(huán)境安靜、光線充足、溫度適宜檢查者位置患者右側(cè)

評估順序間接叩診法先左后右心臟的診叩一、叩診方法和目的確定心臟的大小、形狀和在胸腔的位置心臟相對濁音界反映心臟的實(shí)際大小心臟絕對濁音界一、叩診方法和目的確定心臟的大小、形狀和在胸腔的位置反映心臟的實(shí)際大小心臟絕對濁音界心臟相對濁音界一、叩診方法間接叩診法仰臥位坐位板指與患者肋間垂直板指與患者肋間平行一、叩診方法叩診順序先左后右由下而上由外而內(nèi)每次移動＜1cm

左右下上外內(nèi)一、叩診方法B AA：心尖搏動處

B：心尖搏動外2-3厘米左心界叩診由外向內(nèi)依次叩診清音變濁音時做標(biāo)記一、叩診方法432左心界叩診一、叩診方法234右心界叩診一、叩診方法肋間隙左心界（cm）Ⅱ2-3Ⅲ3.5-4.5Ⅳ5-6Ⅴ7-9肋間隙ⅡⅢⅣ左鎖骨中線距離前正中線8-10cm二、心濁音界組成及意義心底部升主動脈肺動脈段二、心濁音界組成心腰部左心房二、心濁音界組成及意義心尖部左心室二、心濁音界組成及意義右界上腔靜脈右心房下腔靜脈二、心濁音界組成及意義下界右心室、左心室、心尖部二、心濁音界組成及意義二、心濁音界組成及意義

左心室二、心濁音界組成及意義左心房肺動脈二尖瓣狹窄二、心濁音界組成及意義心包積液二、心濁音界組成及意義燒瓶心

球形心案例情景分析情境分析：陳先生心前區(qū)叩診會有什么改變？因?yàn)殛愊壬壳盎加酗L(fēng)濕性心臟病，結(jié)果顯示：二尖瓣狹窄陳先生心臟體格檢查時叩診心臟濁音界：在胸骨左緣第3肋間心界擴(kuò)大，心腰部消失；若伴有肺動脈高壓，心腰部會更加飽滿突出，叩診心臟濁音界呈梨形。課堂小結(jié)

心臟評估——聽診目錄心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診順序聽診方法聽診內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)123知識目標(biāo)能力目標(biāo)思政及素質(zhì)目標(biāo)

關(guān)心、理解、尊重病人，擁有愛心、責(zé)任心及良好的職業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)奉獻(xiàn)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷，保護(hù)隱私掌握心臟聽診的方法及正常表現(xiàn)具備能夠獨(dú)立對病人進(jìn)行心臟聽診的能力案例情景

患者男性，70歲發(fā)作性胸悶半月，加重9小時，伴胸骨后燒灼樣疼痛，多于夜間發(fā)作，與活動無關(guān)，每次持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。入院前9小時，患者于睡眠中突發(fā)胸悶，伴氣短、出汗，持續(xù)30分鐘方逐漸減輕。

既往高血壓病史1年，最高150/100mmHg,未服用藥物治療。無煙酒藥物嗜好，否認(rèn)家族史。

超聲顯示：主動脈竇輕寬，主動脈明顯增寬主動脈瓣重度關(guān)閉不全(大量返流)主動脈瓣三瓣葉，瓣緣回聲增強(qiáng)，瓣葉開放尚可，對合不良，可見明顯關(guān)閉裂隙情境分析：病人主動脈瓣區(qū)聽診會有什么改變？心臟聽診的準(zhǔn)備

患者體位仰臥位或前傾坐位

環(huán)境安靜、光線充足、溫度適宜檢查者位置患者右側(cè)

評估順序間接聽診法心臟的診聽一、瓣膜聽診區(qū)及聽診順序二尖瓣區(qū)：心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣四個瓣膜五個區(qū)一、瓣膜聽診區(qū)及聽診順序逆時針聽診二、聽診方法

1體位：仰臥位、側(cè)臥位、坐位

2聽診器膜型胸件：高調(diào)鐘型胸件：低調(diào)三、聽診內(nèi)容

（一）心率（二）心律（三）心音（四）額外心音

（五）心臟雜音

（六）心包摩擦音（一）、心率

每分鐘的心跳次數(shù)為心率正常成人心率：60～100次/分心動過速成人心率

100次/分，嬰幼兒心率

150次/分心動過緩：

60次/分（二）、心律

期前收縮

在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動，其后有一較長間歇頻發(fā)者多見于器質(zhì)性病變二聯(lián)律：1個正常搏動+1個期前收縮三聯(lián)律：2個正常搏動+1個期前收縮（二）、心律

心房顫動

聽診特點(diǎn)：心律絕對不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）臨床意義：二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等

（三）、心音正常心音產(chǎn)生機(jī)制及臨床意義心音產(chǎn)生機(jī)制標(biāo)志最響部位臨床意義S1二、三尖瓣關(guān)閉心室收縮開始心尖部正常S2主、肺動脈瓣關(guān)閉心室舒張開始心底部正常S3心室壁等震動————部分青少年/病理性S4心房震動————病理性（三）、心音正常心音特點(diǎn)

S1S2發(fā)生機(jī)制二、三尖瓣關(guān)閉主、肺動脈瓣關(guān)閉標(biāo)志心室收縮開始心室舒張開始聽診最響部位心尖部心底部心音性質(zhì)低響鈍高弱脆時限長短S1與S2間隔與S2間隔長與下一個S1間隔長（三）、心音

心音性質(zhì)的改變：

鐘擺律、胎心律臨床意義：重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死

（四）、額外心音

1.奔馬律：舒張期額外心音與原有S1、S2混合，類似馬蹄觸地奔跑聲音分為：

舒張早期奔馬律、舒張晚期奔馬律、重疊奔馬律

臨床意義：

心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎等

（四）、額外心音舒張早期奔馬律與S3鑒別（四）、額外心音

2.開瓣音：二尖瓣開放拍擊音主要見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟有彈性可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的參考條件①出現(xiàn)在S2后0.07秒；②音調(diào)高,響亮、消脆租短促；③心尖部及其內(nèi)上方聽診清楚；④呼氣時增強(qiáng)。（四）、額外心音

3.醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音、人工起搏音（五）、心臟雜音

雜音產(chǎn)生機(jī)制

正常血液：層流狀態(tài)→湍流/旋渦（五）、心臟雜音最響

部位：病變瓣膜聽診區(qū)出現(xiàn)時期：收縮期（SM）、舒張期（DM）性質(zhì)：吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂音樣，柔和的、粗糙的傳導(dǎo)方向：順血流方向強(qiáng)度：1～6級與體位、呼吸、運(yùn)動的關(guān)系（五）、心臟雜音常見心臟瓣膜病變的雜音特點(diǎn)

（六）、心包摩擦音①心包摩擦音的聲音粗糙,似手指擦耳廓聲，近在耳邊。②心包摩擦音與心臟活動一致,收縮期與舒張期均能聞及,以收縮期明顯。③心前區(qū)均可聞及摩擦音,但常在胸骨左緣第3.4肋間心臟絕對濁音界以內(nèi)最清楚,前傾坐位明顯。案例情景分析情境分析：病人主動脈瓣區(qū)聽診會有什么改變？目前結(jié)果顯示：主動脈瓣重度關(guān)閉不全心臟體格檢查時心臟在主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張早期遞減型柔和嘆氣樣雜音。課堂小結(jié)

心臟評估——血管目錄血管雜音周圍血管征學(xué)習(xí)目標(biāo)123知識目標(biāo)能力目標(biāo)思政及素質(zhì)目標(biāo)

關(guān)心、理解、尊重病人，擁有愛心、責(zé)任心及良好的職業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)奉獻(xiàn)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷，保護(hù)隱私掌握血管評估的方法及正常表現(xiàn)具備能夠