身體評(píng)估-腹部評(píng)估（健康評(píng)估）

腹部評(píng)估目錄（二）腹部觸診（二）觸診觸診是腹部評(píng)估的主要方法。注意：如病人精神緊張，可邊觸診邊與其交談，轉(zhuǎn)移其注意力，放松腹肌。觸診順序:一般自左下腹開始逆時(shí)針方向進(jìn)行，由下而上，由淺入深；

原則：從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域。案例情景患者，男，40歲。因惡心、厭油、上腹飽脹伴疼痛7天入院。查體后發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚明顯黃染，平靜呼吸時(shí)肝右肋緣下3cm，質(zhì)韌，表面光滑。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，醫(yī)師初步診斷為為“急性病毒性肝炎”。問題:觸診該患者肝臟情況時(shí)的方法?（二）觸診腹壁緊張度壓痛和反跳痛腹腔臟器腹部腫塊（二）觸診腹壁緊張度壓痛和反跳痛腹腔臟器腹部腫塊1.腹壁緊張度正常人：腹壁柔軟病理：腹肌的緊張度增加

腹肌的緊張度減弱1.腹壁緊張度（1）腹肌的緊張度增加

1）全腹緊張度增加：急性彌漫性腹膜炎：板狀腹。

結(jié)核性腹膜炎：揉面感。

2）局部緊張度增加：急性闌尾炎：右下腹肌緊張。

急性膽囊炎：右上腹肌緊張。1.腹壁緊張度（2）腹肌的緊張度減弱

慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等。（二）觸診腹壁緊張度壓痛和反跳痛腹腔臟器腹部腫塊2.壓痛和反跳痛（1）壓痛壓痛：壓痛部位常提示病變所在部位。壓痛點(diǎn)：壓痛局限于一點(diǎn)。

位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù)。

麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)壓痛

膽囊點(diǎn)壓痛

2.壓痛和反跳痛（1）壓痛

麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)壓痛→提示闌尾的病變；

2.壓痛和反跳痛（1）壓痛

膽囊點(diǎn)壓痛→膽囊病變的標(biāo)志。2.壓痛和反跳痛（2）反跳痛評(píng)估方法：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛。反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及。急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，稱腹膜刺激征。測驗(yàn)1.腹部觸診的"揉面感"提示()A.急性胃擴(kuò)張B.結(jié)核性腹膜炎C.急性胰腺炎D.急性胃穿孔E.肝硬化腹水測驗(yàn)2.闌尾炎壓痛點(diǎn)在(）A.臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處B.臍與左髂前上棘連線中、外l/3交界處C.臍與右髂前上棘連線中、上1/3交界處D.中下腹偏左E.中下腹正中目錄（二）腹部觸診（二）觸診腹壁緊張度壓痛和反跳痛腹腔臟器腹部腫塊3.腹腔臟器020304肝臟觸診01脾臟觸診膽囊觸診膀胱觸診3.腹腔臟器020304肝臟觸診01脾臟觸診膽囊觸診膀胱觸診（1）肝臟觸診觸診方法：單手觸診,雙手觸診.觸診內(nèi)容：大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等。（1）肝臟觸診觸診方法：單手觸診站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁，掌指關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指和中指的指端指向肋緣，自髂前上棘開始，逐漸向上移動(dòng)觸診.（1）肝臟觸診觸診方法：雙手觸診左手拖住病人右后腰部，大拇指張開置于肋部，右手觸診，方法同前（1）肝臟觸診1）大小正常：在右鎖骨中線的肋緣下觸及范圍在1cm以內(nèi)；

劍突下可觸及范圍在3cm以內(nèi)。常見異常：右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；

肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大。（1）肝臟觸診2）質(zhì)地

一般分為三個(gè)等級(jí)

質(zhì)軟：如觸口唇，見于正常肝臟。

質(zhì)韌：如觸鼻尖，見于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。

質(zhì)硬：如觸前額，見于肝硬化、肝癌等（1）肝臟觸診3）表面及邊緣正常：肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致。異常：急性肝炎時(shí)表面光滑，邊緣鈍；

脂肪肝、肝瘀血時(shí)表面光滑，邊緣圓鈍；

肝硬化時(shí)表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利；

肝癌時(shí)表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一。（1）肝臟觸診4）壓痛正常：肝臟無壓痛異常：如肝包膜有炎癥反應(yīng)或因肝大使肝包膜受到牽拉，則有壓痛。

常見于急性肝炎、肝瘀血、肝膿腫等。3.腹腔臟器020304肝臟觸診01脾臟觸診膽囊觸診膀胱觸診（2）脾臟觸診

正常脾臟不能觸及觸診方法：單手觸診

雙手觸診--常用脾大的測量脾大的分度及臨床意義（2）脾臟觸診觸診方法：單手觸診

雙手觸診--常用仰臥位觸診法左手繞過病人前腹壁，手掌置于左腰部第7-10肋處，將脾從后向前托起.右手平放于腹壁（與肋弓方向垂直），自臍平面，與呼吸配合，逐漸觸向肋弓。（2）脾臟觸診觸診方法：單手觸診

雙手觸診--常用右側(cè)臥位觸診法檢查輕度脾大而仰臥位不易觸到脾臟病人右側(cè)臥位，觸診方法同前2.脾臟觸診1）脾大的測量甲乙線甲丙線丁戊線2.脾臟觸診1）脾大的測量甲：左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)乙：脾臟下緣丙：脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)丁：脾臟右緣最遠(yuǎn)點(diǎn)（2）脾臟觸診2）脾大的分度及臨床意義分度范圍臨床意義輕度腫大不超過肋下2cm急性和慢性肝炎、傷寒等中度腫大超過肋下2cm，但在臍水平線以上肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞白血病等高度腫大超過臍水平線或前正中線慢性粒細(xì)胞白血病、慢性瘧疾、淋巴瘤等3.腹腔臟器020304肝臟觸診01脾臟觸診膽囊觸診膀胱觸診（3）膽囊觸診正常:膽囊不能觸及。膽囊腫大:在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。

腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動(dòng)。

常見于急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等。如膽囊雖有炎癥，但不能觸及，可進(jìn)行膽囊觸痛檢查。（3）膽囊觸診Murphy征檢查法用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱Murphy征陽性，常見于急性膽囊炎。3.腹腔臟器020304肝臟觸診01脾臟觸診膽囊觸診膀胱觸診（4）膀胱觸診正常：膀胱空虛時(shí)位于盆腔內(nèi)，不被觸及。方法：單手滑行觸診法膀胱脹大：常見于尿潴留，

如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等。（二）觸診腹壁緊張度壓痛和反跳痛腹腔臟器腹部腫塊4.腹部腫塊腹部腫塊：臟器腫大或異位、腫瘤、囊腫、炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等。注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏動(dòng)、波動(dòng)及移動(dòng)度等，以鑒別其來源于何種臟器及其性質(zhì)。如有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；

惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅(jiān)硬。腹部評(píng)估目錄（三）腹部叩診案例情景患者，男，60歲，診斷為肝硬化晚期。出現(xiàn)消瘦、腹脹、食欲減退、營養(yǎng)狀況差、乏力、惡心、鞏膜、皮膚明顯黃染，腹壁靜脈曲張，腹部膨隆呈蛙狀腹，移動(dòng)性濁音（+）

問題:叩診該患者肝臟情況時(shí)的方法?（三）叩診腹部叩診音肝臟叩診移動(dòng)性濁音1.腹部叩診音正常：大部分區(qū)域?yàn)楣囊?，小部分叩診呈濁音或?qū)嵰簦ǜ闻K、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等）。鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦焊?、脾等?shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液。鼓音范圍明顯擴(kuò)大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。（三）叩診腹部叩診音肝臟叩診移動(dòng)性濁音2.肝臟叩診（1）肝界叩診

1）評(píng)估方法2.肝臟叩診（1）肝界叩診

2）正常肝界

正常勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，

肝下界位于右季肋下緣。

肝上下徑：約為9～11cm。矮胖體型者：肝上、下界均可高一個(gè)肋間。

瘦長體型者：可低一個(gè)肋間。2.肝臟叩診（1）肝界叩診

3）肝界異常臨床意義

肝濁音界上移：右肺纖維化、右肺不張、嚴(yán)重腹水。

肝濁音界下移：慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等。

肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。

肝濁音界縮小：肝硬化、急性肝壞死、胃腸脹氣。

肝濁音界消失：常代之以鼓音，見于急性胃腸穿孔。2.肝臟叩診（2）肝區(qū)叩擊痛正常人肝區(qū)無叩擊痛。肝區(qū)叩擊痛陽性者見于肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝癌等。（三）叩診腹部叩診音肝臟叩診移動(dòng)性濁音3.移動(dòng)性濁音（1）定義：因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。（2）臨床意義：腹腔內(nèi)游離液體超過1000ml以上測驗(yàn)1.肝濁音界消失見于()A.氣胸B.肺氣腫C.肝腫大D.大量腹水E.胃腸穿孔測驗(yàn)2.腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，提示有()A.腹腔積液B.腹膜炎C.腹腔腫瘤D.幽門梗阻E.門靜脈高壓腹部評(píng)估目錄（一）腹部視診（一）視診注意：視診前，囑病人排空膀胱；視診時(shí)，環(huán)境應(yīng)溫暖，光線充足而柔和；病人取仰臥位，充分暴露全腹；評(píng)估者通常站在病人右側(cè)，自上而下按一定的順序進(jìn)行觀察。評(píng)估者應(yīng)將視線低于腹平面，從側(cè)面呈切線方向觀察（一）視診腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型及蠕動(dòng)波（一）視診腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型及蠕動(dòng)波1.腹部外形（1）正常腹部外形腹部平坦：仰臥位，前腹壁處于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，

見于正常成年人。腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于小兒及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于老年人和消瘦者。1.腹部外形（2）異常腹部外形

全腹膨隆(彌漫性膨隆)

局限性膨隆

全腹凹陷

局部凹陷

1)腹部膨隆2)腹部凹陷1.腹部外形全腹膨?。荷恚悍逝?、妊娠病理：腹腔積液—蛙腹（外形隨體位改變）腹內(nèi)積氣—球形（外形不隨體位變化）腹內(nèi)包塊—卵巢囊腫、畸胎瘤1.腹部外形局部膨?。号K器腫大腫瘤炎性包塊疝1.腹部外形

全腹凹陷：消瘦脫水各種慢性疾病所致的

惡病質(zhì)——舟狀腹

局部凹陷：手術(shù)后腹壁瘢收縮（一）視診腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型及蠕動(dòng)波2.呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁隨呼吸而上下起伏，稱為腹式呼吸。正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：見于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等。腹式呼吸增強(qiáng)較少見。（一）視診腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型及蠕動(dòng)波3.腹壁靜脈（1）正常不顯露；

皮膚白晳或消瘦者隱約可見；

3.腹壁靜脈（1）門靜脈高壓所致的循環(huán)障礙，或上、下腔靜脈回流受阻時(shí)，腹壁靜脈顯而易見或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張。3.腹壁靜脈臍胸壁靜脈和腋靜脈上腔靜脈大隱靜脈下腔靜脈自下而上自上而下正常血流方向3.腹壁靜脈（2）腹壁靜脈曲張門靜脈高壓判斷靜脈曲張的來源

水母頭血流方向不變、以臍為中心，向四周放射3.腹壁靜脈（2）腹壁靜脈曲張血流方向：自下而上下腔靜脈阻塞判斷靜脈曲張的來源

3.腹壁靜脈（2）腹壁靜脈曲張血流方向：自上而下

上腔靜脈阻塞判斷靜脈曲張的來源

3.腹壁靜脈1.食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，然后向兩端擠壓血液，使血管排空2.中指緊壓，再移去食指，靜脈充盈12提示血流方向？自下而上（3）檢查血流方向的方法：指壓法（一）視診腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型及蠕動(dòng)波4.胃腸型及蠕動(dòng)波

正常一般不見胃腸的輪廓和蠕動(dòng)波形，除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外。胃腸道梗阻時(shí)，可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動(dòng)波。測驗(yàn)1.舟狀腹常見于(）A.肝硬化B.低血糖C.惡病質(zhì)D.腹膜炎E.胃擴(kuò)張測驗(yàn)2.腹式呼吸減弱常見于()A.肝炎B.胃潰瘍C.腹膜炎D.膀胱炎E.腸炎腹部評(píng)估目錄（四）腹部聽診案例情景患者，男，30歲，因晚上和朋友在路邊攤聚餐，回家后上吐下瀉，疼痛難忍后就醫(yī)，查體發(fā)現(xiàn)：生命體征平穩(wěn)，腹部有壓痛，腸鳴音15次/min。

問題:該患者此時(shí)的腸鳴音是否正常？（四）聽診腸鳴音振水音1.腸鳴音腸鳴音：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）。正常情況下，腸鳴音約每分鐘4～5次。選擇右下腹為聽診部位，聽診時(shí)間至少1min。1.腸鳴音種類表現(xiàn)臨床意義腸鳴音活躍腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，但音調(diào)不特別高亢。急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后等。腸鳴音亢進(jìn)

腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，且音調(diào)響亮、高亢。機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱或消失持續(xù)3～5min以上聽到一次或未聽到腸鳴音。老年性便秘、腹膜炎、腸麻痹或低血鉀。常見異常腸鳴音及臨床意義2.振水音振水音：指