2020急性肺栓塞中國指南

2018肺栓塞指南解讀定義肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、

脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等；其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引

起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成血栓栓塞肺動脈后，血栓不溶、機化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致肺血管阻

力(PVR)增加，肺動脈壓力進行性增高，最終可引起右心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)。(DVT)

。PTE

和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)

兩者具有相同患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式?！あ龠z傳性因素：由遺傳變異引起，常以反復(fù)發(fā)生的動、靜脈血栓形成為主要臨

床表現(xiàn)?！あ讷@得性因素：指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，多為暫時性或可逆性的。如手術(shù)、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科

疾病(如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等)、某些慢性疾病(如抗磷脂綜合征、

腎病綜合征等)和惡性腫瘤等?！と魏慰梢詫?dǎo)致靜

脈血流淤滯、血

管內(nèi)皮損傷和血

液高凝狀態(tài)的因

素(Virchow

三要

素

)

,包括遺傳

性和獲得性2類。靜脈血栓栓塞癥(VTE)的危險因素強

易

患

因

素

中

易

患

因

素

弱

易

患

因

素骨折膝

關(guān)

節(jié)

鏡

手

術(shù)臥

床

>

3

天關(guān)

節(jié)

置換

術(shù)中

樞

神

經(jīng)

系

統(tǒng)

疾

病長期坐位外

科大

手

術(shù)化療高齡嚴(yán)重創(chuàng)傷慢

性

心

肺

功

能

不

全腹

腔

鏡

手

術(shù)脊柱損傷激

素

替

代

治

療肥胖惡性腫瘤懷

孕

/

產(chǎn)

前既

往

血

栓

栓

塞

史靜脈曲張懷

孕

/

產(chǎn)

后血

栓

形

成

傾向肺栓塞的易患因素癥狀

發(fā)生率呼吸困難80%~90%胸痛(胸膜性)40%~70%胸痛(胸骨后)12%咳嗽20%~56%咯血11%~30%暈厥11%~19%煩躁不安、驚厥甚至瀕死感15%~55%心悸10%~32%低血壓或休克1%~5%猝死<1%肺栓塞常見癥狀確診檢查PTE的確診檢查包括CT

肺動脈造影(CTPA),核素肺通氣

/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影(MRPA)、

肺動脈

造影等。DVT確診影像學(xué)檢查包括加壓靜脈超聲(CUS),CT靜脈造影(CTV)、核素靜脈顯像、靜脈造影等。MRPAMRPA可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子及PTE

所致的低灌注區(qū)，從而確診PTE,但對肺段以下水平的PTE

診斷

價值有限。MRPA無X線輻射不使用含碘造影劑，可

以任意方位成像，但對儀器和技術(shù)要求高，檢查時間長。腎功能嚴(yán)重受損、對碘造影劑過敏或妊娠

患者可考慮選擇MRPA。核素肺通氣/灌注(V/Q)

顯

像肺灌注缺損而通氣良好，高度提示肺栓塞；病變部位肺通氣異常，肺灌

注正?；驘o灌注，提示肺實質(zhì)病變；肺通氣與灌注顯像場正常，可排除

肺栓塞。高度可能性：①≥2個肺段灌注缺損，肺通氣與胸片均末見異常；②≥2個

亞肺段和1個肺段的灌注缺損，肺通氣和胸片無明顯異常；③≥4個亞肺段

的灌注缺損，通氣顯像和胸片無明顯異常。中度可能性；①1個亞肺段的灌注缺損，且與通氣顯像不匹配；②肺灌注

顯像異常雖不典型，但臨床癥狀明顯。低度可能性：①肺灌注顯像異常同時合并較大面積的胸片異常(肺炎或

肺不張等);②灌注顯像與通氣顯像均異常，胸片正常或異常面積小于

肺灌注缺損；③肺灌注缺損范圍小，且不呈肺段或亞肺段分布。如無法行CTA

檢查·Well's

評分(低危，

中危，高危)·D-

二聚體·VIQ

顯像·如不能確診，應(yīng)行

肺動脈造影或系列

下肢超聲檢查何時使用V/Q顯像·CTA

不能使用·

病態(tài)肥胖·

腎臟疾病·

造影劑過敏·

臨床和CTA檢查結(jié)

果明顯不符合CTPA

是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，通常用于非侵入檢查不能明確

診斷時。對于溶栓抗凝治療有

禁忌的患者，明確診斷同時行

介入治療。CTPA

與肺動脈造影下肢靜脈超聲除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)

。CUS

通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流90%的PT

栓子來源于下肢DVT,

診斷PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE

重要的篩查手段；聯(lián)合多排螺旋CT

檢查，

診斷效果更佳。信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。

疑診相關(guān)檢查D-二聚體、血氣分析、心電圖、

全胸片肌鈣蛋白、腦鈉肽、心超D-

二聚體對PTE

的診斷敏感性為92%~100%,特異性為40%~43%。陰性預(yù)測價值大，ELISA測定血漿D-二聚體<500

ug/L,

有助于排除診斷。>低?；颊撸翰徽摳哽`敏方法還是沖等靈敏方法檢測，只要

D-二聚體陰性，就能排除PTE。中?；颊撸褐挥懈哽`敏方法檢測D=

二聚體陰性，才能排除

PTE。>

高

?；颊撸杭词故歉哽`敏檢測方法D-二聚體陰性，也不能完全排除BTE,需進一步綜合評定。D-二聚體急性PTE常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡一動脈血氧分壓差[P(A-a)O2

J增大。動脈血氣分析

但部分患者的結(jié)果可以正常，40.%PTE

患者動脈血氧飽和度正常，20

%PTE

患者肺泡一動脈氧分壓差正

常。肌鈣蛋白肌鈣蛋白I(cTNI)及肌鈣蛋白T(cTNT),

是評價心肌

損傷的指標(biāo)。急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起目前認(rèn)為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預(yù)后不良。肌鈣蛋白升高，水平越高，提示心肌損傷程度越嚴(yán)重。水平升高。升高水平可反映RVD

及血流動力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度，無明確心臟基礎(chǔ)疾病者如果BNP

或NT-proB

NP增高，需考慮PTE可能；同時該指標(biāo)也

可用于評估急性PTE的預(yù)后。腦鈉肽腦鈉肽(BNP)和N一末端腦鈉肽前體(NT-proBNP);BNP

和NT-proBNP

是心室肌細(xì)胞在心室擴張或壓為負(fù)荷增加時合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后負(fù)荷增加，室壁張力增高，血BNP

和NT-proBNP心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包

V1

一V4的T

波改變和ST

段異常；部分病例可出現(xiàn)S

I

QⅢTⅢ

征(即I

導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置);其他心電圖改變包括完全

或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心心電圖表現(xiàn)有助于預(yù)測急性PTE

不良預(yù)后，與不良預(yù)后相關(guān)的表現(xiàn)包括：竇性心動過速、新發(fā)的心

房顫動、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、SIQⅢTⅢ征、V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST段異常

等。電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)以后隨病程的發(fā)展演變而動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義。發(fā)病前心電圖1I

U3U1U2AUPAUL發(fā)病后心電圖IIAURAUL溶栓后心電圖U3V4U5AUL胸部X線片PTE

患者胸部×線片常有異常表現(xiàn)：區(qū)域性肺血管紋理

變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，

右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心

室擴大征，患側(cè)橫隔抬高，少至中量胸腔積液征等。但這些表現(xiàn)均缺乏特異性，僅憑胸部X線片不能確診或排除PTE。超聲心動圖超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過

重征象，包括出現(xiàn)右心室擴大、右心室游離壁運動減低，超聲心動圖可作為危險分層重要依據(jù)。在少數(shù)

患

者，若超聲發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)(包括右心房、右心室及肺動脈)血栓，同時臨床表現(xiàn)符合

PTE,

即可診斷PTE。室間隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。2018版《中國肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》首次將歐美指南的格式和表述方法與國人臨床實際情況結(jié)合起來，提出了

符合中國醫(yī)師臨床實踐的診斷流程，即：疑診、確診、求因、危險分層。急性PTE

的診斷策略—四部曲疑診推薦基于臨床經(jīng)驗或應(yīng)用臨床可能性評分(簡化的

Wells評分修訂的Geneva

評分量表)對急性PTE

進行

疑診的臨床評估(1A)。推薦臨床評估聯(lián)合D-二聚體檢測進子步篩查急性PTE(1-A)

。評估D-二聚體檢測結(jié)果的診斷價值時應(yīng)該考慮年齡因素的影響。臨床評估低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE,如D-二聚體檢測陽性，

建議行確診檢查(1:A)。>臨床評估高度可能的患者，建議直接行確診檢查

(1A)疑

診

高

危否具

備

行

CTPA

條

件超

聲

心

動

圖

條

件

允

許確診：血液動力學(xué)不穩(wěn)定血

流

動

力

學(xué)

不

穩(wěn)

定是CTPA陽

性溶

栓

(

介

入

或

手

術(shù)

)

治

療條件不允許右

心

室

超

負(fù)

荷血

流

動

力

學(xué)

穩(wěn)

定疑

診

非

高

危臨

床

經(jīng)

驗

決

策

/

臨

床

可

能

性中

低

度

可

能

高

度

可

能陽

性二

聚

體

CTPA確診：血流動力學(xué)穩(wěn)定評

估陽性核

素

V/Q

顯

像

或

下

肢

靜爭脈超聲CTPA相

對

禁

忌aD-陽

性治

療求因>

原

性PTE患者，推薦積極尋找相關(guān)的危險因素尤其是某些可逆的危險因素(如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等)(2C)。>不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜

合

征

、炎性腸病、腎病綜合征等(2C)。>家族性VTE,且

沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進行易栓癥篩查(2

.C

)。>對兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性

腸病、腎病綜合征等；對育齡期女性，應(yīng)注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關(guān)病史。>年齡相對較輕(如年齡<50歲):且無可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查(2

C)。注：“:右心功能不全(RVD)

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動圖或CT提示RVD,超聲檢查符合下述表現(xiàn)：(1)右心室擴張

(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9);(2)右心室游離壁運動幅度減低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣環(huán)收縮期位移減低(<17mm)

。CTPA

檢查符合以下條件也可診斷

RVD:四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室

舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9)。b:心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物(心臟肌鈣蛋白T或

I)和心衰標(biāo)志物(BNP

、NT-proBNP);“:影

像學(xué)和實驗室指標(biāo)兩者之一陽性危險分層休克或低血壓影像學(xué)

(右心室功

能不全)“實驗室指標(biāo)

(心臟生物學(xué)

標(biāo)志物升高)高危中高危中低危低危十十十+/-+/-十-/+e>建議對確診的急性PTE

患者

進行危險分層以指導(dǎo)治療。首

先根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)區(qū)分其

危險程度，血流動力學(xué)不穩(wěn)定

者定義為高危，血流動力學(xué)穩(wěn)

定者定義為非高危(2C)?！?gt;血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE,

建議根據(jù)是否存在右

心功能不全

(RVD)

和(或)

心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其

區(qū)分為高危和低危(2B)?！吨袊窝ㄋㄈ\治與預(yù)防指南》推薦的危險分層方法S

P

E

S

I

評

分

計分年

齡

>

8

0

歲1惡性種瘤1慢性心肺疾病1心率≥110次/分1收

縮

壓

<1

0

0

m

m

H

g1動

脈

血

氧

飽

和

度

<

9

0

%1注

：●

sPESI≥1分歸為中危；0分歸為低危；若為0分但伴有RVD和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升

高，則歸為中危?！馭PESI≥1分者，30天全因死亡率明顯升高。國際指南推薦的危險分層方法(sPESI

評分)復(fù)發(fā)性PTE或DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性PTE或經(jīng)過一段時間治療后，如果出現(xiàn)新的DVT或血栓栓塞證據(jù)，稱之為復(fù)發(fā)?？鼓委熯^程中或停止抗凝后，通過影像學(xué)檢查，在原來無栓塞的深靜脈或肺動脈檢測到新的血栓，或發(fā)現(xiàn)血栓在原有基礎(chǔ)上有所延展可診斷VTE復(fù)發(fā)。推薦意見：>抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積極尋找復(fù)發(fā)原因(2C)

。

》使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議暫時轉(zhuǎn)換為LMWH

(低分子肝素)治療(2C)。>接受長期LMWH

抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE

復(fù)發(fā)，建議增加1/4~1/3在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意是否存在抗凝治療不

規(guī)范的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此

原因，進行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時；應(yīng)評估患者是否存在潛在的疾病?；颊邇?nèi)在因素

治療相關(guān)因素合并惡性腫瘤抗凝藥物劑量不足抗磷脂綜合征未遵醫(yī)囑用藥遺傳性易栓癥等擅自減量或停藥同時口服影響抗凝藥物效果的其他藥物等復(fù)發(fā)性PTE

或DVT

的原因PTE

的鑒別診斷1.胸痛、呼吸困難>心源性：急性冠脈綜合征、主動脈

·夾層、

動脈瘤、急性心包炎、肥厚型梗阻性心肌

病>肺源性：氣胸、外傷、肺挫傷、急性胸膜炎>胃腸源性：潰瘍病、膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎

反流性食管炎PTE

的鑒別診斷2急性右心衰肺源性心臟病、急性右室心肌梗死、

肺動脈高壓、急性心包填塞、大量

快速靜脈補液3.咳嗽、咯血慢阻肺、支氣管擴張、肺癌、肺出血、成

人呼吸窘迫綜合征、心臟疾病所致咯血心源性暈厥可能性大

非心源性暈厥可能性大年

齡

>

6

0

歲年輕男性無已知心臟疾病基礎(chǔ)心臟病(缺血性、結(jié)構(gòu)性心臟病，心律失?；蛐氖夜δ芙档?直立位暈厥短促的前驅(qū)期如心悸，或意識喪失而無前驅(qū)表現(xiàn)從平臥或坐位向直立位姿勢改變活動性暈厥前驅(qū)癥狀：惡心、嘔吐平臥位暈厥特異性觸發(fā)因索：脫水、疼痛、藥物等暈厥發(fā)作次數(shù)少刺激：咳嗽、大笑、排尿、排便等心臟檢查異常相同特點的暈厥發(fā)作次數(shù)增多、病史長早發(fā)心源性猝死家族史(<50歲)有先天性心臟病PTE的鑒別診斷>對于急性PTE,

若血流動力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動【2C】。一般支持治療急性期抗凝治療臨床高度可疑急性PTE,

在等待診斷結(jié)果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外凝治療(普通肝素[UEH]、低分子肝素[LMWH]、磺達肝癸鈉等)【2C】一旦確診急性PTE,

如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療【1C】。>

急

性PTE,

初始抗凝推薦選用LMWH

、UFH、磺達肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐急性PTE,若選擇華法林長期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR

目標(biāo)值為2.0～3.0,達標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】。>急性PTE,

若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負(fù)荷劑量；若選擇達比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】沙班或阿哌沙班【2B】藥品使用方法(皮下注射)注意事項依諾肝素(克賽)那屈肝素(速碧林)達肝素(法安明)磺達肝癸鈉(安卓)100U/kg,1次/12

h或

1.0

mg/kg,1次/12

h86U/kg,1次/12h或0.1ml/10kg,1次/12

h100U/kg,1次/12

h或200U/kg,1次/d(1)5.0mg(體質(zhì)量<50kg),1次/d(2)7.5mg(體質(zhì)量50～100

kg),1次/d(3)10.0mg(體質(zhì)量>100

kg),1次/d單日總量不>180

mg單日總量不>17100

U單日劑量不>18000

U常用LWMH

和磺達肝葵鈉的使用注：LWMH:

低相對分子質(zhì)量肝素，簡稱低分子量肝素藥物用法用量腎臟清除達比加群酯胃腸外抗凝至少5d,達比加群酯150mg,2次/d十十十十利伐沙班利伐沙班15mg,2次/dx3周，后改為20mg,1次/d十

十阿哌沙班阿哌沙班10mg,2次/dx7

d,后改為5mg,2次/d十依度沙班胃腸外抗凝至少5d,依度沙班60

mg,

1次/d十十直接口服抗凝藥物的特點及其在PTE中的用法抗凝療程有明確可逆性危險因素的急性PTE,在3個月抗凝治療后，如危險因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。危險因素持續(xù)存在的PTE,在3個月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝>特發(fā)性PTE

治療3個月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險因素，同時出血風(fēng)險較低，推薦延長抗凝治療

時間，甚至終生抗凝【1C】。>特發(fā)性PTE

治療3個月后，如出血風(fēng)險高，建議

根據(jù)臨床情況，動態(tài)評估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險，以決定是否繼續(xù)進行抗凝治療【2B】。治療【2C】。偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的處理無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE,

若存在VTE進展危險因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險，

建議給予至少3個月抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE

相同的方案【2C】。相同的方案【2C】。亞

段PTE

(無癥狀且無下肢近端DVT),若

VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險高，

建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相同的方案【2C】。亞段PTE,

若存在相關(guān)臨床癥狀，建議給予至少：3個月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE復(fù)發(fā)性PTE

或DVT

的抗凝治療抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先積

極尋找復(fù)發(fā)原因【2C】。>使用口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)>接受長期LMWH

抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的

劑量【2C】。發(fā)，建議暫時轉(zhuǎn)換為LMWH

治療【2C】。>急性高危PTE,

如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1

B)急