神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)

神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)

目錄

■急性感染性神經(jīng)根神經(jīng)炎..........................................1

二多發(fā)性神經(jīng)?。ǘ喟l(fā)性神經(jīng)炎）...................................3

三三叉神經(jīng)痛.....................................................4

四特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（貝爾麻痹）...................................5

五急性脊髓炎.....................................................6

六多發(fā)性硬化.....................................................8

七周期性麻痹.....................................................10

八多發(fā)性肌炎.....................................................12

九短暫性腦缺血發(fā)作...............................................13

十腦血栓形成.....................................................15

H-一腦栓塞.......................................................19

十二腦出血......................................................21

十三蛛網(wǎng)膜下腔出血..............................................25

十四結(jié)核性腦膜炎................................................27

十五震顫麻痹（帕金森氏病）......................................29

十六重癥肌無(wú)力..................................................31

十七癲癇........................................................34

十八顱內(nèi)壓增高..................................................37

十九散發(fā)性腦炎..................................................39

二十腦膜炎........................................................40

一急性感染性神經(jīng)根神經(jīng)炎

【病史采集】

（一）發(fā)病較急，病前常有上呼吸道感染、腹瀉或其它發(fā)熱性疾病史。

（-）多見(jiàn)于青壯年，男多于女；工人、農(nóng)民占多數(shù)；全年均可發(fā)病，但以

8~11月發(fā)病者稍多。

（三）病情發(fā)展迅速，起病時(shí)常先有神經(jīng)根性痛和感覺(jué)異常及運(yùn)動(dòng)障礙，常

先是下肢無(wú)力，逐漸加重并上升累及上肢及顱神經(jīng)，數(shù)日內(nèi)發(fā)展至高峰。

（四）一般3~4周后開(kāi)始恢復(fù)，但也有持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)者，嚴(yán)重病例出現(xiàn)呼

吸肌麻痹可危及病人生命。

【物理檢查】

1、四肢對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端（也有近端重于

遠(yuǎn)端）。重者呼吸肌麻痹而致呼吸困難，甚至呼吸衰竭。

2、以主觀感覺(jué)障礙為主，如蟻?zhàn)吒?、麻木、針刺感，面部也可出現(xiàn)感覺(jué)異

常；偶見(jiàn)疼痛如頭痛、腰背部痛；神經(jīng)根牽引痛明顯，并可出現(xiàn)肌肉壓痛，客觀

檢查感覺(jué)障礙不明顯，若有感覺(jué)障礙，多呈手套式或襪套式感覺(jué)減退。

3、顱神經(jīng)以第7、9、11、12對(duì)受損較為常見(jiàn)，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，多數(shù)為

雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性，表現(xiàn)為面肌、軟腭、聲帶、咽喉肌肉癱瘓。除嗅神經(jīng)以外，其余各

對(duì)顱神經(jīng)均可受累。

4、反射改變?yōu)樗闹罘瓷鋵?duì)稱(chēng)性減弱或消失，淺反射和腹壁反射，提睪反

射常保存，但也可消失，病理反射陰性。

5、植物神經(jīng)功能紊亂如肢體血管舒縮功能紊亂偶見(jiàn)，常有手足出汗、發(fā)紅、

腫脹及皮膚營(yíng)養(yǎng)改變。心動(dòng)過(guò)速，心律不齊和呼吸困難表明病變已累及延髓，一

般無(wú)括約肌功能障礙。

【輔助檢查】

腦脊液壓力多數(shù)正常，發(fā)病早期蛋白可不升高，7~10天后蛋白開(kāi)始上升，

而細(xì)胞數(shù)一般不增多（蛋白、細(xì)胞分離現(xiàn)象），蛋白含量可在80-1000毫克％之

間，糖和氧化物含量正常。

（七）心電圖可見(jiàn)心肌受損。

【治療原則】

（一）加強(qiáng)護(hù)理，注意預(yù)防褥瘡和防止畸形。

（二）有呼吸困難時(shí)注意吸痰，保持呼吸道通暢，注射呼吸興奮劑，嚴(yán)重者

行人工呼吸，必要時(shí)早期做氣管切開(kāi)。

（三）激素療法：氫化可的松100~300毫克或地塞米松20~40毫克，加入

5%葡萄糖液500毫升中，靜脈注射，每天1次，兩周后根據(jù)病情漸減量或停用。

（四）細(xì)胞色素C15-30毫克，ATP20-40毫克，加入葡萄糖液中，靜脈

注射，每日一次，可用10~20天。

（五）維生素B1100毫克，維生素B12500微克，肌肉注射，每天1~2次。

急性期適當(dāng)應(yīng)用脫水劑和抗凝劑，有條件可適當(dāng)用新鮮血漿或行血漿交換療法。

（六）恢復(fù)期可用加蘭他敏5毫克，肌肉注射，每天1次，以及中藥、新針、

理療等應(yīng)加強(qiáng)功能鍛練。

（七）避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，采用肌肉松馳劑，尤其急性期。

（八）加強(qiáng)口腔和褥瘡護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）治愈：四肢遠(yuǎn)端和近端肌力均恢復(fù)至III度以上，能獨(dú)立下床活動(dòng)，生

活自理，吞咽無(wú)障礙。

（二）好轉(zhuǎn)：肌力改善到山度左右，能在別人攙扶下行走，可留有肢體肌肉

委縮及吞咽輕度障礙。

二多發(fā)性神經(jīng)病（多發(fā)性神經(jīng)炎）

【病史采集】

偏食、挑食或營(yíng)養(yǎng)缺乏病史；

慢性中毒病史；

慢性器質(zhì)性疾??；

四肢遠(yuǎn)端麻木、無(wú)力或有刺痛感。

【物理檢查】

一般檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位，系統(tǒng)檢查。

專(zhuān)科檢查

四肢手套、襪套樣感覺(jué)障礙；

四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮；

皮膚發(fā)涼、光滑、變薄或干燥，指趾甲松脆、出汗異常等。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)，心電圖以及可能與本病有關(guān)的

其他檢查；

器械檢查肌電圖或周?chē)窠?jīng)活檢。頸部MRI、頭部MRI

【輔助檢查】

神經(jīng)官能癥；

慢性格林-巴得綜合征；

腦血管病后遺癥。

【治療原則】

查吸病因，對(duì)因治療；

急性期臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，按摩患肢；

給予大量B族維生素、維生素C、ATP、CO-A等藥，痛劇者可適當(dāng)給予止痛

必要時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素。

三三叉神經(jīng)痛

【病史采集】

好發(fā)于40歲以上，女性居多；

疼痛主要為一側(cè)面部，以上頜支和下頜支受累最多；

疼痛為突發(fā)性，每次僅幾秒或幾分鐘，可邊疆發(fā)作多次電擊樣燒灼樣或撕

裂樣痛，可伴有病側(cè)面肌痛性痙攣；

說(shuō)話、進(jìn)食、刷牙、風(fēng)吹等可誘發(fā)疼痛。

【物理檢查】

一般檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位；內(nèi)科各系統(tǒng)檢查。

專(zhuān)科檢查

刺激性病側(cè)面或牙齒可誘發(fā)疼痛；

神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)性檢查血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎、血糖；

2.必要時(shí)作頭顱CT檢查、頭部MRI

【鑒別診斷】

癥狀性三叉神經(jīng)痛。

【治療原則】

一般治療；

首選卡馬西平；苯妥英鈉

氯哨安定；

神經(jīng)阻滯療法此法復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握；

手術(shù)治療非必要時(shí)有用此法。

四特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（貝爾麻痹）

【病史采集】

任何年齡均可發(fā)??；

病前多有面部受涼或晚上洗頭未干就寢史；

急性起病，多為單側(cè)受累；

病人自覺(jué)口歪，閉眼不全，流涎或耳部的疼痛。

【物理檢查】

一般檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位；內(nèi)科各系統(tǒng)檢查。

專(zhuān)科檢查

病側(cè)表情肌癱瘓，唇溝變淺，眼瞼閉合不全，額紋消失；

舌前2/4味覺(jué)減退或消失；

耳輪有或無(wú)皰疹；有或無(wú)痛覺(jué)過(guò)敏。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查血、小便、大便常規(guī)；

器械檢查頭顱CT、肌電圖。頭部MRI

【鑒別診斷】

中樞性面神經(jīng)麻痹；

癥狀性周?chē)悦嫔窠?jīng)麻。

【治療原則】

一般治療預(yù)防頭面部受涼；眼膏保護(hù)眼睛；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥擴(kuò)張周?chē)?/p>

強(qiáng)的松及尼莫地平的應(yīng)用；

肌注加蘭他敏；

理療或針治療。

五急性脊髓炎

【病史采集】

好發(fā)于青壯年；

發(fā)病前多有上呼吸道或消化道感染史；

急性起病，先有背或腹部疼痛，或胸腹束帶感，麻木感；很快發(fā)展到無(wú)力,

癱瘓；

前不見(jiàn)變迅速上升至頸髓或延髓時(shí)出現(xiàn)四肢癱瘓和呼吸肌麻痹；

大小便功能障礙。

【物理檢查】

一般檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位；內(nèi)科各系統(tǒng)檢查。

專(zhuān)科檢查

可檢出病變水平以下的減退或消失；

皮膚少汗或無(wú)汗；

視病變平面的有同，腱反射可亢進(jìn)、減弱或消失；巴氏征可陽(yáng)性或陰性；

有或無(wú)尿潴留。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查血、小便、大便常規(guī)，肝腎功能、血糖；腦脊液常規(guī)、生化、

細(xì)菌及PCR有關(guān)的檢查；

器械檢查脊髓X線、CT、MRL

【鑒別診斷】

急性脊髓壓迫癥；

脊髓血管?。?/p>

急性脊髓外傷；

格林-巴利綜合征。

【治療原則】

1.一般治療

保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡；

預(yù)防呼吸道和必尿道感染。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥

2.藥物治療

地塞米松靜滴10天后必用口服，視病情而決定療程;

應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑；

適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑；

有呼吸困難者盡早作氣管插管或切開(kāi)；

恢復(fù)期作理療針等治療。

六多發(fā)性硬化

【病史采集】

多在20-40歲間發(fā)病，女略多于男；

赳病可急可緩；

首發(fā)癥狀因所受累的結(jié)構(gòu)而異，如：視力癥為視神經(jīng)受損，單肢或多肢無(wú)力

為錐體束受損，感覺(jué)異常為后索或脊髓丘腦束受損等；

空間多發(fā)多個(gè)無(wú)關(guān)聯(lián)部位受累；

時(shí)間多發(fā)緩解與復(fù)發(fā)交替，反復(fù)發(fā)作；

夏科（Charcot）三聯(lián)癥共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和意向性震顫三者同時(shí)出現(xiàn);

僅表現(xiàn)視神經(jīng)炎和脊髓炎癥狀者，稱(chēng)之視神經(jīng)炎（Devic氏?。?；

病程進(jìn)展大多較緩，呈緩解-復(fù)發(fā)型，少部分呈進(jìn)展型或急性型（惡化型）。

【物理檢查】

全身檢查注意有無(wú)全身并發(fā)癥或合并癥。

專(zhuān)科檢查

眼底檢查；

核間性眼肌麻痹、旋轉(zhuǎn)性眼球震顫高度提示本??；

2個(gè)以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)關(guān)聯(lián)部位局灶體征。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液、免疫學(xué)檢查等。

器械檢查誘發(fā)電位；CT或MRI

【鑒別診斷】

腦和脊髓腫瘤

腦血管病；

腦干病變。

【治療原則】

急性期注意臥床休息，平時(shí)勞逸結(jié)合，樹(shù)立信心，注意防治并發(fā)癥等；

免疫抑制劑；激素，丙種球蛋白血漿交化療法神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥

物理療法及功能鍛煉；

對(duì)癥治療；

咨詢(xún)服務(wù)，定期復(fù)查。

七周期性麻痹

【病史采集】

兒童至青年期多發(fā)，男性多見(jiàn)，可有家族史；

誘因飽食、劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、情緒激動(dòng)等；

多夜間超病，晨&時(shí)發(fā)現(xiàn)四肢對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓，下肢重于上肢，近端重于

遠(yuǎn)端，累及呼吸肌者出現(xiàn)呼吸困難；

發(fā)作初期常有多汗、口干、少尿、必悸、便秘、肌肉發(fā)脹感，發(fā)作時(shí)可有心

率或心律改變；

不定期反復(fù)發(fā)用，間歇期肌力正常。

【物理檢查】

全身檢查有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)體征，心音、心率、心律等。

專(zhuān)科檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查四肢對(duì)稱(chēng)必弛緩性癱瘓，腱反射減低或消失，有無(wú)其它神

經(jīng)系統(tǒng)定位體征等。

誘發(fā)試驗(yàn)睡前口服葡萄糖和胰島素肌注，觀察當(dāng)晚入睡后有無(wú)發(fā)病。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查血、小便、大便常規(guī)，血鉀（分低血鉀型周期性麻痹、高血鉀

型周期性麻痹、正常血鉀型周期性麻痹）、其它電解質(zhì)、甲狀腺功能等。

器械檢查

心電圖低鉀改變等；

肌電圖電刺激反應(yīng)減低或消失；

必要時(shí)甲狀腺B超或同位素掃描等。

【鑒別診斷】

甲亢型周期性麻痹；

Gui1lain-Barre綜合癥；

癮病性癱瘓；

原發(fā)性醛酮增多癥小管性酸中毒。

【治療原則】

1.發(fā)作期治療

低鉀型補(bǔ)鉀（口服或靜脈滴注）；

高血鉀型葡萄糖加胰島素；

有呼吸困難者，行輔助呼吸。

2.間歇期治療

避免誘因暴食、過(guò)勞及受涼等；

口服氯化鉀制劑預(yù)防；

發(fā)作頻繁者，口服乙酰嗖胺、安體通等；高鉀型口服雙氫克尿酸;

低鉀型慎用葡萄糖、胰島素治療；

如合并甲亢則治療甲亢。

八多發(fā)性肌炎

【病史采集】

中年后發(fā)病居多，女性多于男性；

起病一般隱襲，有緩解期和急性進(jìn)行期，其表現(xiàn)主要為肌痛和壓痛，有低熱

和關(guān)節(jié)痛；中肢呈對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力，頸肌早期受累。

【物理檢查】

一般檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位；全身系統(tǒng)檢查。

專(zhuān)科檢查

對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力；

顏面、四肢伸側(cè)對(duì)稱(chēng)性皮疹（紅斑、浮腫等），晚期指早及甲溝充血；

無(wú)陽(yáng)性病理征。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、肌酶、血沉、

免疫球蛋白；

特殊檢查肌肉活檢可確診。

【鑒別診斷】

重癥肌無(wú)力；

格林-巴利綜合征；

風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛；

流感后肌炎。

【治療原則】

一般治療。

藥物治療

強(qiáng)的松，癥狀緩解后減量維持?jǐn)?shù)年；

化學(xué)免疫抑制劑激素?zé)o效或不能耐受者改用硫嘎嘿吟。

全身放療上述治療無(wú)效者可考慮。

血漿交換療法只限于危重患者。

九短暫性腦缺血發(fā)作

【病史采集】

突然發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)（不超過(guò)24小時(shí)）；神

經(jīng)癥狀完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作；

頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)為一過(guò)性失語(yǔ)、單眼黑朦、輕偏癱、偏身感覺(jué)障礙等。

體檢可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，頸部了聞血管雜音；椎基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA以發(fā)作性眩

暈最常見(jiàn)，其他表現(xiàn)可有雙眼視力障礙、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱和枕部疼痛

等。

【物理檢查】

全身檢查體溫、脈搏、呼吸、神志、體位、心肺功能；

專(zhuān)科檢查意識(shí)狀態(tài)、姿勢(shì)、表情、步態(tài)、失語(yǔ)、顱神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、

反射功能、腦膜刺激征。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查血小便大便常規(guī)電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂、血流變學(xué)、

腦脊液常規(guī)、生化（必要時(shí)）。

器械檢查

頭部CT或MRI;

心電圖；

經(jīng)顱多普勒（TCD）;

胸部X線片；

超聲心動(dòng)圖。

【鑒別診斷】

偏頭痛；

癲癇；

暈厥；

美尼爾氏病。

【治療原則】

內(nèi)科治療

病因治療積極治療高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、頸椎瓚、紅細(xì)胞增

多癥、心律失常。

改善腦血液循環(huán)：杏丁、葛根素等

血小板聚集抑制劑阿司匹林；晴爾，必要時(shí)抗凝治療

鈣能道阻滯劑尼莫地平；

血液稀釋療法。

外科治療

動(dòng)脈內(nèi)膜剝離-修補(bǔ)術(shù)。

十腦血栓形成

【病史采集】

（一）起病較緩慢，常在夜間睡眠，安靜休息的狀態(tài)下出現(xiàn)癥狀，逐漸加重

或呈階段性進(jìn)展。

（二）多見(jiàn)于50歲以上的中老年患者，平素有動(dòng)脈硬化或反復(fù)發(fā)作的一過(guò)

性腦缺血病史，青年患者要注意是否有風(fēng)濕，鉤端螺旋體病或其它原因所致腦脈

管炎。

（三）神經(jīng)系統(tǒng)局限性受損征（如偏癱、失語(yǔ)）比較明顯，而意識(shí)障礙往往

較輕。

【物理檢查】

1、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓

（1）起病緩慢：側(cè)枝循環(huán)良好，可無(wú)癥狀.側(cè)枝循環(huán)不良（腦瘤型癥狀）

進(jìn)行性顱高壓征，雙側(cè)性進(jìn)行性癡呆。

（2）起病急：側(cè)枝循環(huán)良好一TIA、癲癇、失語(yǔ)，一過(guò)性偏癱。側(cè)枝循環(huán)不

良——表現(xiàn)完全性率中，出現(xiàn)三偏征。

2、大腦前動(dòng)脈血栓

（1）大腦前動(dòng)脈主干及分出前交通動(dòng)脈前阻塞，一般無(wú)臨床癥狀。

（2）大腦前動(dòng)脈主干在分出前交通動(dòng)脈后阻塞：雙側(cè)肢體額葉性共濟(jì)失調(diào)，

對(duì)側(cè)肢體痙攣性偏癱，肢癱下肢重于上肢，可有排尿困難，伴有輕度感覺(jué)障礙,

主側(cè)半球可有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和肢體實(shí)用癥，并常出現(xiàn)精神癥狀。

（3）眶動(dòng)脈和額極動(dòng)脈阻塞因側(cè)枝循環(huán)良好可無(wú)癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)短暫性

肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低，腱反射亢進(jìn)和強(qiáng)握反射。

（4）掰緣動(dòng)脈阻塞：對(duì)側(cè)下肢癱及感覺(jué)障礙，伴小便障礙，旁中央動(dòng)脈阻

塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢單癱。

3、大腦中動(dòng)脈血栓

（1）中央支阻塞：對(duì)側(cè)上下肢同等程度癱，可出現(xiàn)肌萎縮。

（2）分出中央動(dòng)脈后主干阻塞：以面、舌及上肢癱為主的偏癱，偏身感覺(jué)

障礙，偏盲，主側(cè)半球有混合性失語(yǔ)。

(3)額頂升動(dòng)脈阻塞：以面、舌、上肢為主偏癱，偏身感覺(jué)障礙，皮層性

感覺(jué)障礙，主側(cè)半球出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。

(4)頂后動(dòng)脈阻塞：感覺(jué)性失語(yǔ)，失用、失算，視覺(jué)空間定向障礙，失認(rèn)

等。

(5)顆后動(dòng)脈閉塞：命名性失語(yǔ)，感覺(jué)性失語(yǔ)。

4、椎基動(dòng)脈血栓：輕者可無(wú)癥狀，重者有：

(1)頭痛：眩暈、惡心、嘔吐、呃逆。

(2)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視，面癱，吞咽困難，聲嘶，耳聾，咀嚼困難。

(3)偏癱，偏身感覺(jué)障礙，四肢癱與感覺(jué)障礙。

(4)顱神經(jīng)長(zhǎng)束受損交叉性癱。

(5)意識(shí)障礙(系網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，

(6)出現(xiàn)霍納(Horner)氐征。

(7)一側(cè)或雙側(cè)性共濟(jì)失調(diào)。

(8)黑蒙，眼花等。

5、小腦后下動(dòng)脈血栓(延髓背外側(cè)綜合征)

(1)病灶側(cè)面部痛溫覺(jué)消失。

(2)病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹。

(3)病灶側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào).

(4)病灶對(duì)側(cè)肢體驅(qū)干痛觸覺(jué)消失。

(5)病灶側(cè)出現(xiàn)霍納氏征。

(6)眼球震顫。

6、大腦后動(dòng)脈血栓(較少見(jiàn))

(1)主干血栓：偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，丘腦綜合征以深感覺(jué)障礙為

主，自發(fā)性疼痛，感覺(jué)過(guò)敏，命名性失語(yǔ)，可有病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

(2)大腦后動(dòng)脈皮層動(dòng)脈阻塞：偏盲，主側(cè)半球有失讀及感覺(jué)性失語(yǔ)。

(3)距狀裂動(dòng)脈阻塞，皮層性偏盲。

(4)旁正中動(dòng)脈阻塞Weber綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(眼臉下垂，眼球

外斜，眼球向上，內(nèi)收及向下運(yùn)動(dòng)不能，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失)對(duì)側(cè)偏癱。

暫時(shí)性完全性遺忘癥多是大腦后動(dòng)脈血栓所致。

7、腔隙性腦梗塞:是腦實(shí)質(zhì)深穿支梗塞病灶，限于1.5-2.0cm以下腦梗塞,

目前已分出22種臨床表現(xiàn)。

(1)有長(zhǎng)期高血壓，動(dòng)脈硬化，心臟病史多在50歲發(fā)病。

(2)起病緩慢，癥狀數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)高峰。

(3)臨床癥狀較輕，多無(wú)頭痛嘔吐及意識(shí)障礙。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)體征較局限，單純性面，舌癱或單純運(yùn)動(dòng)癱或感覺(jué)障礙，共

濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，吶吃-手笨拙綜合征等。

(5)腦脊液，腦電圖，血管造影均無(wú)異常。

(6)CT掃描可確診在基底節(jié)，丘腦，橋腦深穿支供血區(qū)，有0.2~2.0cm

低密度區(qū)。

8、分水嶺梗塞：指兩條動(dòng)脈供血之間邊緣帶部位缺血性損害。

(1)基底節(jié)區(qū)分水嶺梗塞：有高血壓，風(fēng)心病等病史。急性，亞急性起病，

無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛，頭昏，惡心，嘔吐，起病時(shí)血壓高或低，體征較局限，CT

掃描有典型表現(xiàn)，有前、后、上、下外側(cè)，混合等型。

(2)皮層分水嶺梗塞，癥狀基本同上，CT表現(xiàn)有前、后和皮層下型。

(3)腦脊液：壓力多正常，缺血范圍較廣泛時(shí)，壓力也可增加，蛋白質(zhì)和

細(xì)胞數(shù)多數(shù)正常。

(4)入院前先作CT掃描，必要時(shí)核磁共振。腦血管造影能直接顯示腦血管

的形態(tài)，動(dòng)脈有無(wú)閉塞或狹窄等。

【治療原則】

(一)藥物治療

1、低分于右旋糖酊：250-500毫升靜脈注射，或丹參10~20毫升靜脈注

射，每日一次，可連續(xù)用10-14天。

2、無(wú)禁忌癥可應(yīng)用肝素、PSS、抗血栓酶等抗凝劑。

3、急性期后可用胞二磷膽堿250-500毫克加入5%葡萄糖500毫升靜滴，

可適當(dāng)應(yīng)用復(fù)方氨基酸、新鮮血漿。

4、鈣離子拮抗劑，如尼莫地平、尼莫通、腦溢嗪、西比林、心痛定等口服。

5、其它如潘生丁50~75毫克，每日3次，阿斯匹林0.3~0.6克，每日1~

2次。

6、病變范圍較大者，可酌情短期內(nèi)甘露醇及皮質(zhì)激素（如地塞米松），可

減輕或預(yù)防腦水腫的發(fā)生。

7、護(hù)腦藥，同腦出血。

（二）針灸，理療，體療：在恢復(fù)期應(yīng)用。

（三）手術(shù)治療：對(duì)于顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和阻塞，可酌情施行手術(shù)治療。顱

內(nèi)動(dòng)脈閉塞可采用顱內(nèi)顱外動(dòng)脈吻合術(shù)，大腦中動(dòng)脈完全栓塞也可考慮手術(shù)治

療。

三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

（一）治愈：同腦出血。

（-）好轉(zhuǎn)：同腦出血。

腦栓塞

【病史采集】

起病急驟，常于數(shù)秒內(nèi)達(dá)高峰；

主要癥狀為偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲，在優(yōu)勢(shì)半球還有運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性失

語(yǔ)；少病人主要為眩暈、嘔吐、機(jī)體平衡障礙；伴有多灶性功能障礙，可有身體

其他部位栓塞；

腦栓塞的栓子來(lái)源80%為心源性，故有風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈硬化性心臟病或

心肌梗塞的臨床表現(xiàn)。

【物理檢查】

全身檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、心肺功能；

專(zhuān)科檢查意識(shí)狀況態(tài)、姿勢(shì)、表情、步態(tài)、失語(yǔ)、顱神經(jīng)功能、感覺(jué)功

能、運(yùn)動(dòng)功能、反射功能、腦膜刺激征。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂、血流

變學(xué)、腦脊液生化、常規(guī)及免疫學(xué)（必要時(shí)）。

器械檢查

頭部CT或MRI;

心電圖；

經(jīng)顱多普勒（TCD）;

胸部X線片；

超聲心動(dòng)圖。

【鑒別診斷】

腦血栓形成；

腦出血。

【治療原則】

內(nèi)科治療腦栓塞的治療包括針對(duì)腦部變和引起腦栓塞的原發(fā)病兩方面。

腦部病變治療見(jiàn)腦梗塞部分；

治療原發(fā)病根除栓來(lái)源，如對(duì)心臟病積極進(jìn)行內(nèi)外處理，對(duì)亞急性細(xì)菌

性心內(nèi)膜炎和其他性栓塞采用足量和有效的抗生素治療。

2.特殊治療

高壓氧療；

紫外線照射充氧自血回輸療法；

急性期溶栓療法；

氮象激光血管內(nèi)照射抗凝治療

十二腦出血

【病史采集】

(一)發(fā)病多在白天活動(dòng)情況下，往往與情緒激動(dòng)，用力排便或劇烈運(yùn)

動(dòng)等因素有關(guān)，發(fā)病初期，血壓往往高于患者平常的水平。

(-)好發(fā)于50歲以上的中老年患者，平素有高血壓或動(dòng)脈硬化的病

史。

(三)多數(shù)起病突然，進(jìn)展快，可有頭昏，頭痛，隨即陷入昏迷，大小

便失禁，頭、眼常偏向病灶側(cè)，伴偏癱，失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局限性受損。

(四)較多患者在起病時(shí)有嘔吐，嚴(yán)重者可因應(yīng)激性潰瘍，嘔吐咖啡樣

胃內(nèi)容物，出現(xiàn)高熱等。

【鑒別診斷】

1、殼核(內(nèi)囊出血)出血：頭眼轉(zhuǎn)向病灶側(cè)，偏癱，急性期呈軟癱后

漸變?yōu)橛舶c，偏身感覺(jué)障礙，偏盲，主側(cè)半球有運(yùn)動(dòng)性或混合性失語(yǔ)。

2、丘腦出血：對(duì)側(cè)半身深感覺(jué)障礙，可有偏癱且多數(shù)較輕，可影響腦

干致眼球向上運(yùn)動(dòng)不能，瞳孔不等大，光反射減弱或消失，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體不隨

意運(yùn)動(dòng)。

3、皮質(zhì)下白質(zhì)出血

(1)顆葉出血：以精神癥狀為主，起病常有病灶側(cè)頭劇痛，惡心、嘔吐,

出血如破入蛛網(wǎng)膜下腔可引起頸強(qiáng)，克氏征陽(yáng)性，如出現(xiàn)天幕疝，可有輕偏癱,

偏身感覺(jué)障礙，主側(cè)半球有感覺(jué)性失語(yǔ)。

(2)頂葉出血：不均等偏癱，下肢重于上肢及面部或上下肢重于面

部，偏身感覺(jué)障礙較重，出現(xiàn)失用、失寫(xiě)、失算等。

(3)枕葉出血;視野改變?yōu)橹鳎瑐?cè)偏盲，重癥可出現(xiàn)海馬后疝-昏

迷加重，去大腦強(qiáng)直。

4、腦室出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性。

(1)迅速出現(xiàn)深昏迷。

(2)出現(xiàn)雙側(cè)病理反射。

(3)四肢肌張力升高，早期出現(xiàn)陣發(fā)性、強(qiáng)直性痙攣或去大腦強(qiáng)直。

(4)雙側(cè)瞳孔縮小，如針尖樣。

(5)常有丘腦下受損癥狀——高熱，面部充血、多汗、紫縉、心跳慢、

血糖升高、出現(xiàn)肺水腫消化道出血、大小便失禁等。

5、橋腦出血

(1)一側(cè)性橋腦出血：輕度意識(shí)障礙，病灶同側(cè)周?chē)悦姘c、外展麻

痹，對(duì)側(cè)舌癱和肢癱，雙眼向患肢注視，病灶側(cè)出現(xiàn)Hornerus癥，交叉性痛溫

覺(jué)障礙，眼球浮腫等。

(2)雙側(cè)性出血：深昏迷，四肢癱，雙側(cè)周?chē)悦姘c，雙側(cè)外展麻痹,

雙眼瞳孔縮小，似針尖樣，中樞性高熱，可出現(xiàn)上消化道出血，少數(shù)可出現(xiàn)去大

腦強(qiáng)直。

6、小腦出血

(1)首先癥狀為急劇性眩暈、劇烈頭痛，頻繁嘔吐。

(2)意識(shí)常清楚或輕度障礙，可很快陷入昏迷。

(3)病灶側(cè)肌張力低，腱反射消失或減弱。

(4)可出現(xiàn)眼震。

(5)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

(6)侵犯腦干可出現(xiàn)相應(yīng)腦干受損癥狀。

(7)可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直而克氏征陰性，腦膜刺激征分離現(xiàn)象。

7、對(duì)不易確定何側(cè)癱瘓的患者，注意癱瘓側(cè)可能有面頰鼓起，嘴角漏

氣，舉起肢體時(shí)，癱肢無(wú)阻力，放手后立即落下，無(wú)回縮運(yùn)動(dòng)。

8、如有頸強(qiáng)，眼底有視網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫，或瞳孔忽大忽小，一

側(cè)瞳孔大，脈搏慢，呼吸暫?；虺笔胶粑?，應(yīng)考慮腦疝現(xiàn)象。

【驗(yàn)室檢查】

(1)白細(xì)胞總數(shù)可超過(guò)1萬(wàn)/立方毫米；并可有血糖增高，尿蛋白陽(yáng)

性。

(2)腦脊液在24小時(shí)內(nèi)穿刺有一定診斷價(jià)值，腦壓增高，發(fā)病6小時(shí)

后，腦脊液可為血性或較多紅血球，穿刺必須小心慎重，以免誘發(fā)腦疝，診斷明

確時(shí)一般不作。

（七）腦超聲波檢查：大腦半球出血者，可出現(xiàn)中線波移位。

（A）在入院前盡量進(jìn)行頭顱CT掃描可明確診斷,定出腦出血的部位、

出血量的多少及出血是否破入腦室，對(duì)治療和預(yù)后估計(jì)有指導(dǎo)意義。

【治療原則】

（一）一般治療，臥床休息20天左右，盡量減少搬動(dòng)，嚴(yán)格限制探視,

間斷給氧；如有頭痛和煩燥者，適當(dāng)給于止痛鎮(zhèn)靜劑，頭部冰敷。

（二）降低顱內(nèi)壓：原則上各種脫水劑均可選用；20%甘露醇或25%

山梨醇125-250毫升加地塞米松5-10毫克，快速靜脈滴注或推注，4-6小時(shí)一

次，直至病人顱內(nèi)壓增高的癥狀減輕或消失，開(kāi)始減量或停用。如有不能用甘露

醇脫水患者，可用速尿40~80毫克，靜脈推注6~12小時(shí)一次。

（三）調(diào)整血壓：降壓目的是使血壓維持在150/90毫米汞柱左右，血

壓過(guò)高可用利血平0.5~1毫克，肌注或漢防已甲素0.12以生理鹽水20毫升稀

釋?zhuān)o脈注射。

（四）保持腦灌注：避免高滲透性昏迷，適當(dāng)應(yīng)用膠體液如血漿、白蛋

白，復(fù)方氨基酸。

（五）糾正電解質(zhì)、水、酸堿平衡，根據(jù)排泄量補(bǔ)充液體，以等滲液為

主，同時(shí)補(bǔ)充維生素C和鉀鹽等。

（六）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：第三天，病情穩(wěn)定可考慮上鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)。

（七）對(duì)癥治療：過(guò)高熱加強(qiáng)物理降溫，有癲癇抽搐應(yīng)用抗癲癇藥物治

療。

（八）預(yù)防并發(fā)癥：保持床單干燥，勤翻身，防止褥瘡，注意保持呼吸

道通暢，必要時(shí)做氣管切開(kāi)，防止肺部感染和泌尿系感染，及時(shí)處理消化道應(yīng)激

性潰瘍出血。

（九）大腦半球出血者在起病7~10天后，仍有明顯顱內(nèi)壓增高，經(jīng)腦

血管造影或CT證實(shí)有血腫且較大者，可考慮手術(shù)治療，確診為小腦出血者，如

血腫較大迅速出現(xiàn)顱高壓，腦疝危象者，則需盡早手術(shù)治療。

（十）可應(yīng)用胞二磷膽堿、腦活素，能量合劑等和應(yīng)用西比靈，尼莫地

平，心痛定等鈣離子拮抗劑，可應(yīng)用活血化淤藥物如丹參，腦細(xì)胞活化劑如氯酯

醒、腦氨泰等。

（十一）恢復(fù)期應(yīng)防止癱肢畸形，早期采用按摩，理療，新針治療。積

極加強(qiáng)功能鍛練，有言語(yǔ)障礙者應(yīng)堅(jiān)持不懈地訓(xùn)練說(shuō)話。

三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

（一）治愈：意識(shí)恢復(fù)正常，癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，可遺留輕癱

（如行走稍跛行），肌力恢復(fù)III度以上，精細(xì)動(dòng)作可較差，生活能夠自理；少數(shù)

能恢復(fù)部分工作能力。

（二）好轉(zhuǎn)：意識(shí)恢復(fù)正?；蚪咏?，癱肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)步，但尚需有

人扶著行走，肌力恢復(fù)H度左右，生活不能完全自理。

十三蛛網(wǎng)膜下腔出血

【病史采集】

（一）中老年患者往往有高血壓或動(dòng)脈硬化病史，青年人多為顱內(nèi)動(dòng)脈

瘤或血管畸形破裂所致。

（二）多在白天情緒激動(dòng)，用力排便，劇烈活動(dòng)情況下發(fā)病。

（三）突起劇烈頭痛，頸項(xiàng)疼痛，嘔吐，病情較重者可有不同程度的意

識(shí)障礙。

【物理檢查】

1、絕大多數(shù)患者均有顯著的腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陽(yáng)性。

2、眼底可能見(jiàn)到視網(wǎng)膜或玻璃體膜下出血，視乳頭水腫。

3、顱神經(jīng)第in和VVI均可受損，以動(dòng)眼神經(jīng)損害為最常見(jiàn)。

4、合并輕度腦實(shí)質(zhì)受損者可出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙如輕偏癱，單癱等;

部分患者可發(fā)生癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作。

5、精神癥狀，病人常有煩燥，少數(shù)患者可有欣快，記憶力喪失，虛構(gòu)記憶

或幻覺(jué)等癥狀。

【輔助檢查】

1.腦脊液檢查：壓力增高，肉眼呈均勻血性或黃色，發(fā)病后1~2周，可有

反應(yīng)性白細(xì)胞增多。

2.盡量先作CT掃描后入院，如臆斷為動(dòng)脈瘤或血管畸形者，在病情穩(wěn)定

后可考慮做腦血管造影或核磁共振明確診斷。

【治療原則】

（一）治療原則與腦出血相同，以下幾點(diǎn)值得注意。

1、絕對(duì)臥床至少4周，嚴(yán)格限制探視，即使病情好轉(zhuǎn)，仍需警惕再出

血，尤其是在頭兩周。

2、選用適量的鎮(zhèn)靜止痛劑，使患者處于輕度嗜睡狀態(tài)。

3、激素應(yīng)用：如地塞米松或強(qiáng)的松。

4、適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，降低顱內(nèi)壓。

5、抗纖溶制劑：首選6~氨基已酸或?qū)Π被?jié)胺。

6、保持大小便通暢，酌情緩瀉劑。

7、預(yù)防和治療腦動(dòng)脈痙攣；罌栗堿30毫克肌肉注射，每日1~2次,

或用異丙基腎上腺素0.4~0.8毫克加入5%葡萄糖500毫升中，靜脈注射，每

分鐘15~20滴，每天1~2次，或用鈣拮抗劑，西比靈，尼莫地平的應(yīng)用。

8、年青患者，證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形者，病情穩(wěn)定后，可酌情

考慮手術(shù)治療。如已發(fā)生顱內(nèi)血腫，經(jīng)腦血管造影或頭顱CT證實(shí)后急診手術(shù)治

療。

三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）治愈：頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等主要癥狀消失，精神障礙恢復(fù);

腦脊液正常。

（二）好轉(zhuǎn)：意識(shí)恢復(fù)正常或接近正常，主要癥狀明顯減輕或消失，可

遺留肢體輕癱或輕度精神障礙，腦脊液基本正常。

十四結(jié)核性腦膜炎

【病史采集】

（一）起病隱襲，常有虛弱、無(wú)力、食欲減退、體重減輕、情緒激動(dòng)、

易激惹。

（二）漸起頭痛、嘔吐、便秘、低熱、畏冷、精神不振、淡漠、嗜睡、

澹妄等顱高壓，全身結(jié)核中毒癥狀。

【物理檢查】

1、有腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征、布金斯基氏征等。

2、顱高壓：在早期漿液滲出期及晚期顱底蛛網(wǎng)膜粘連致第四腦室正中

孔閉塞或側(cè)孔閉塞時(shí)均可出現(xiàn)，可有視乳頭水腫，可有腦疝征象。

3、由于顱底蛛網(wǎng)膜粘連而出現(xiàn)川-IV顱神經(jīng)麻痹，晚期病人可有單癱、

偏癱，或四癱，深反射減退、消失或亢進(jìn)，病理反射（+）。眼底：在視網(wǎng)膜后極

部偶可見(jiàn)到結(jié)核結(jié)節(jié)。

【輔助檢查】

1、腰穿：CSF壓力高，無(wú)色透明或呈毛玻璃狀，白細(xì)胞在10-500個(gè)

/mm3,以淋巴細(xì)胞為主（早期亦可以中性為主）：蛋白質(zhì)增高（多〉100mg/dl）,

糖及氯化物含量低。CSF放置數(shù)小時(shí)后，常有薄膜形成，薄膜內(nèi)可找到結(jié)核菌。

可作結(jié)核菌培養(yǎng)。

2、熒光素鈉試驗(yàn)：CSF顯示熒光素鈉滲透率增加。

（五）X線檢查：胸片，成人多有不同程度的結(jié)核灶，小兒多有粟粒性

肺結(jié)核。

本病應(yīng)與新型隱球菌性腦膜炎、癌性腦膜炎、急性淋巴脈絡(luò)叢腦膜炎和

無(wú)菌性腦膜炎相鑒別。

【治療原則】

（一）一般治療：臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡，預(yù)防繼發(fā)

感染。

（二）抗癌治療

可用三聯(lián)或四聯(lián)抗疹藥物治療。

（三）有顱高壓者，應(yīng)用脫水劑，如甘露醇、速尿等。

（四）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松20-30mg/天，或輕化可的松

100-200mg/日，以降低顱壓，減少滲出，防止粘連。

（五）對(duì)癥治療：抽搐者給予安定、苯巴比妥等注射治療。加強(qiáng)支持治

療：B簇維生素、血漿、氨基酸等。

三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（一）痊愈：早期（IH期病人）經(jīng)治療癥狀消失，腦脊液恢復(fù)正常。

（二）好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，或急性期過(guò)后留有后遺癥。

（三）無(wú)效：晚期（川-IV期）病人，已有腦實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重結(jié)核或腦脊液

通路受阻致慢性顱高壓，腦積水，嚴(yán)重癱瘓，嚴(yán)重多組顱神經(jīng)受損等。

十五震顫麻痹（帕金森氏?。?/p>

【病史采集】

（一）發(fā)病年齡在50-60歲之間，病因一般不明。

（二）緩慢進(jìn)展。

（三）靜止性震顫：情緒激動(dòng)時(shí)加重，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。

雙手搓丸樣動(dòng)作。

（四）肌張力強(qiáng)直性增高；頸肌、軀干肌強(qiáng)直、致頭前傾、軀干向前俯

屈；面肌強(qiáng)直或假面具臉；四肢肌強(qiáng)直（屈肌為主），致慌張步態(tài)及雙上肢齒輪

樣強(qiáng)直。

（五）隨意運(yùn)動(dòng)減少而遲緩，動(dòng)作啟動(dòng)慢，停止亦慢。

（六）與咀嚼、吞咽及語(yǔ)言有關(guān)的肌強(qiáng)直，則有相應(yīng)功能障礙及流涎。

【物理檢查】

1、玩具樣面孔，靜止性震顫，雙手搓丸樣，頭前傾，軀干前俯，慌張步態(tài)。

2、雙上肢齒輪樣強(qiáng)直。

3、沒(méi)有錐體束損害的體征。

4、一般實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊變化。特殊化驗(yàn)可提示CSF及尿液中多巴胺

及其代謝物含量減少。

【鑒別診斷】

本病應(yīng)與以肌張力增高為主的帕金森氏綜合征鑒別，后者的病因可能系腦動(dòng)

脈硬化、腦炎后、顱腦外傷后、CO、鎂、鎰、SO2中毒后，長(zhǎng)期大量服抗精神病

藥后。另外應(yīng)與特發(fā)性震顫，神經(jīng)官能癥及肝豆?fàn)詈俗冃缘辱b別。

【治療原則】

本病主要為黑質(zhì)及黑質(zhì)紋狀體抑制通路功能喪失，即腦內(nèi)多巴胺含量減

少，Ach相對(duì)增多；其基底節(jié)GABA及5；HT減少，致腦內(nèi)組織胺相應(yīng)增多。故

治療應(yīng)針對(duì)這些情況來(lái)進(jìn)行。

（一）增強(qiáng)多巴胺功能的藥物

美多巴25mg,三次/日，以后每2-3天增加25mg,每日量不能超過(guò)1.2g.

（二）對(duì)抗Ach的藥物：Artan（安坦），2-6mg,Tid可漸加量，但每

天不超過(guò)20mg。亦可用東直若殮氫酸鹽（Scopolamin）0.3-0.6mg,Tid.

（三）抗組胺藥物：配合使用Benadry（25mgtid,或嚷庚定（Periactin）

2mgQN~Tido

三、療效判斷

（一）好轉(zhuǎn)：病情減輕，震顫，強(qiáng)直，動(dòng)作徐緩三主征中有一項(xiàng)減輕者。

（二）無(wú)效：晚期病人，經(jīng)治療病情毫無(wú)好轉(zhuǎn)者。

十六重癥肌無(wú)力

【病史采集】

（一）本病可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于兒童及青少年。

（二）起病隱襲，主要表現(xiàn)在某些橫紋肌在活動(dòng)后異常地易于疲勞，早

輕晚重，眼外肌受累最為常見(jiàn)，次為延髓肌，再次為頸肌、肩帶肌、上肢肌、軀

干肌和下肢肌，或全身肌肉同時(shí)受累。兒童肌無(wú)力幾乎100%的病例均以眼肌受

累為主，眼瞼下垂，復(fù)視或眼球運(yùn)動(dòng)不能；成人可有眼肌型、延髓型、脊髓肌型

和全身肌無(wú)力型。特點(diǎn)是早上或休息時(shí)可減輕，勞累和下午可加重。

（三）重癥肌無(wú)力危象：系指延髓肌、呼吸肌的進(jìn)行性無(wú)力，以致不能

維持正常的通氣功能的危急狀態(tài)。

1、在感染、外傷、分娩或突然停用（新斯的明）藥后引起的，稱(chēng)為重

癥肌無(wú)力的肌無(wú)力危象；

2、在服用過(guò)量的（新斯的明類(lèi)）抗膽殮酯酶藥后引起的稱(chēng)為重癥肌無(wú)

力的膽殮能危象（或新斯的明性危象）。后一種危象除有肌無(wú)力性危象的呼吸、

吞咽、咳嗽等癥狀外，尚有乙酰膽殮積蓄過(guò)多的毒蕈殮樣和煙殮樣等癥狀。

【物理檢查】

1、眼肌可見(jiàn)單眼瞼或雙眼瞼下垂，有的有復(fù)視，甚至有眼球運(yùn)動(dòng)不能。

2、全身性肌癱試驗(yàn)陽(yáng)性，腱反射減弱，肌張力下降，但病理反射陰性,

皮膚感覺(jué)正常。

3、危象則可見(jiàn)呼吸困難，呼吸表淺，痰鳴、紫縉、肺部濕羅音等危急

情況。

對(duì)疑難病例，可作以下試驗(yàn)。

1、肌疲勞試驗(yàn)。

2、新斯的明Img,肌注后30-60分鐘如肌無(wú)力明顯改善則可診斷。

【鑒別診斷】

1、詢(xún)問(wèn)用藥情況。

2、騰喜龍（Tensilon）試驗(yàn)：10mg溶于10ml生理鹽水中,先靜推2ml,

如無(wú)不適，繼續(xù)推完（半分鐘內(nèi)推完）。推完后30-60分鐘內(nèi)如先有肌力進(jìn)步，

后惡化，則為肌無(wú)力性危象；反之為膽殮能性危象。

3、阿托品試驗(yàn)：靜推lmg,如癥狀（特別是毒蕈殮樣中毒癥狀，如惡

心、嘔吐、腹痛、腹瀉、縮瞳、脈緩、流涎、支氣管分泌物增多等）好轉(zhuǎn)，則為

膽殮能性危象，反之則為肌無(wú)力性危象。

4、血清IgG約有2/3病人增高，少數(shù)抗核抗體陽(yáng)性，多數(shù)病人血清

中抗Ach抗體陽(yáng)性，C3補(bǔ)體增高。

5、肌電圖特征性改變?yōu)檫\(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)的肌肉動(dòng)作電位，幅度很快降低,

單纖維肌圖上可見(jiàn)興奮傳遞延緩或阻斷。

6、胸透可發(fā)現(xiàn)部分病人有胸腺肥大。

【治療原則】

1、抗膽殮脂酶藥物，可選用：

演化新斯的明：7.5-15mg,tid-qido

漠化吐唳斯的明：30-60mg.tid-qido

甲基硫酸新斯的明：0.5-1.OmgH或V,美斯地龍：2mgH或M或V。

2、激素治療

強(qiáng)的松療法：60-120mg/d,一次服用或分3次服用，持續(xù)3-6周，癥

狀好轉(zhuǎn)后漸減量，維持量為10-20mg/d。在用藥后的頭幾天，可有病情加重現(xiàn)

象，故需作好人工輔助呼吸的準(zhǔn)備?？诜然洝?/p>

3、免疫抑制劑

環(huán)磷酰胺療法：2mg/kg/H,分兩次用。

4、胸腺放療：一般放射線照射量為2000-4000倫琴，在一4周內(nèi)完成。

5、胸腺摘除術(shù)。

6、危象搶救：

A、根據(jù)病史、用藥史、癥狀及騰喜龍?jiān)囼?yàn)，以確定危象性質(zhì)。

B、盡快作氣管切開(kāi)，輔以正壓性控制呼吸，保持呼吸道通暢。

C、肌無(wú)力危象，立即用新斯的明0.5-1.Omg或此唳斯的明1~2mg靜

注，必要時(shí)重復(fù)用。

D、膽殮能危象:

a.立即停用一切抗膽殮能藥。

b.用阿托品0.5-1.Omgiv或im,每15-30分鐘一次，直至毒蕈殮樣

副作用消失為止。

C.用PAM（解磷定）50-25Omg,iv以后每5分鐘用50mg,直到總量達(dá)

l-2g,以抵抗膽殮能藥物的煙殮樣作用，如使用過(guò)量則會(huì)轉(zhuǎn)為肌無(wú)力現(xiàn)象。

d.如有條件可行血漿交換療法。

E、抗感染：用青霉素或氨節(jié)青霉素等。

7、慎用或禁用加重癥肌無(wú)力癥狀的藥物：

a.麻醉止痛安定劑：?jiǎn)岱取⒁彝?、巴比妥?lèi)、安定劑（氯丙嗪）。箭毒

屬絕對(duì)禁忌。

b.抗心律失常藥：奎尼丁，普魯卡因酰胺、心得安、利多卡因。苯妥

因鈉亦應(yīng)慎用。

c.抗生素中，鏈霉素、新霉素、慶大霉素、卡那霉素、絲霉素、巴龍

霉素、多粘菌素A及B,粘菌素E鈉、四環(huán)素、金霉素等。

三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：肌力恢復(fù)到IV~V級(jí)，能作一般體力活動(dòng)。

好轉(zhuǎn)：癥狀部分好轉(zhuǎn)，無(wú)呼吸與吞咽困難。

無(wú)效：用藥后癥狀改善不明顯。

十七癲癇

【病史采集】

癲癇類(lèi)型及癥狀：分原發(fā)性和癥狀性，其臨床表現(xiàn)和類(lèi)型有：

（一）全身強(qiáng)直——陣攣性發(fā)作（GTC:大發(fā)作）。典型發(fā)作分三期：

1）先兆期：具各種感覺(jué)性，運(yùn)動(dòng)性和精神性先兆癥狀；

2）抽搐期：突然意識(shí)喪失、尖叫、跌倒于地、雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反

射消失，全身強(qiáng)直，呼吸肌強(qiáng)直性收縮，面色青紫，雙眼上翻，持續(xù)約20秒左

右，肢端細(xì)微震顫，后進(jìn)入陣攣期，全身肌肉屈曲性痙攣，繼有短促肌肉松馳,

反復(fù)發(fā)生，約1-3分鐘停止。

3）昏睡期：頭痛、頭昏、全身酸痛、乏力，對(duì)抽搐時(shí)情況無(wú)記憶。反

復(fù)發(fā)作多年后可出現(xiàn)智力衰退，甚至癡呆。

EEG約50%有節(jié)律紊亂，陣發(fā)性尖波、棘波或棘慢復(fù)合波。繼發(fā)性EP

則可有局灶性改變。

癲癇持續(xù)狀態(tài):短期內(nèi)大發(fā)作接連發(fā)生，即一次發(fā)作未清醒接著又發(fā)作,

病人始終處于昏迷狀態(tài)，或各種類(lèi)型發(fā)作持續(xù)超過(guò)一小時(shí)以上。體溫可升高。誘

因是外傷、全身嚴(yán)重感染、或突然停用或更改抗癲癇藥所致。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸、

循環(huán)衰竭。

（二）失神小發(fā)作：5~10歲起病者為多，常突然停止原來(lái)的活動(dòng)，中

斷談話，面色蒼白，雙目凝視無(wú)神，手中所持物件可能跌落，有時(shí)頭向前傾、眼

瞼、口角或上肢出現(xiàn)不易覺(jué)察的顫動(dòng)。一般持續(xù)6~20秒，發(fā)作突然停止，意識(shí)

立即恢復(fù)。無(wú)先兆，不能回憶發(fā)作經(jīng)過(guò)，深呼吸容易誘發(fā)。

檢查：EEG有彌慢性雙側(cè)同步的3次/秒棘一慢波。

（三）單純部分性發(fā)作：擴(kuò)延型（Jacrsonian發(fā)作）：

多為繼發(fā)性癲癇，提示大腦皮質(zhì)有局灶性改變。分為局限性感覺(jué)型和局

限性運(yùn)動(dòng)型。感覺(jué)異?；虺榇は葟木植咳缈诮?、手或足開(kāi)始，很快擴(kuò)延到同側(cè)肢

體，多無(wú)意識(shí)障礙，有時(shí)擴(kuò)延到全身，此刻可有意識(shí)喪失。發(fā)作后可有短暫性癱

瘓，稱(chēng)為T(mén)odd氏麻痹。

檢查：EEG、腦CT或腦血管造影，氣腦造影等。

（四）復(fù)雜部分性發(fā)作：

病灶常在顆葉及其周?chē)?，涉及邊緣系統(tǒng)，故又稱(chēng)為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作；顆

葉癲癇或邊緣（腦）發(fā)作。

以精神癥狀為突出表現(xiàn)，有自動(dòng)癥，即機(jī)械地重復(fù)某種動(dòng)作，舔舌、摸

衣或持續(xù)發(fā)作前所作的活動(dòng)；外出“旅游”，夢(mèng)游樣狀態(tài)，突然無(wú)理吵鬧、唱歌、

脫衣裸體等。

檢查：EEG典型表現(xiàn)為顆前部有棘波或尖波發(fā)放。

（五）嬰兒痙攣癥：

由多種病因引起，最常見(jiàn)于產(chǎn)傷，新生兒窒息，結(jié)節(jié)硬化癥等。多在3

月至9月齡間發(fā)病，突然短暫的（1T.5秒）以屈肌為主的強(qiáng)直性痙攣，呈快速

點(diǎn)頭狀，敬禮樣，常伴智能發(fā)育運(yùn)動(dòng)遲緩。

EEG彌慢性不規(guī)則的高電位尖波、棘波和慢波，每次發(fā)放后有一低電位的間

歇期，此時(shí)伴有肌肉痙攣，稱(chēng)為高峰節(jié)律紊亂或高峰失律。

癲癇輔檢：肺吸蟲(chóng)皮試、腦型血吸蟲(chóng)檢查等、頭顱平片，必要時(shí)作CT掃描

或腦血管造影明確病因。腦地形圖檢查可提高陽(yáng)性率。

【治療原則】

（一）病因治療

（二）發(fā)作時(shí)處理

1）保持呼吸道通暢，平臥，頭歪向一側(cè)，用紗布包壓舌板，置于上下

面齒之間，取下假牙。

2）防止墜地，防止肢體骨折。

3）安定20mg,靜推，立即。

4）用藥原則：

a.大發(fā)作宜在末次發(fā)作三年后期才能逐漸停藥。

b.如用某藥無(wú)效，需換用另一藥時(shí)，宜兩藥同服5-7天才停原藥，絕

對(duì)不能突然停藥。

（三）盡可能單獨(dú)用藥或聯(lián)合用藥時(shí)宜盡量減少種類(lèi)。

（四）根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選用藥物。

首選：丙戍酸鈉0.23次/日（成人量）

或長(zhǎng)馬西平0.13次/日

其次：苯妥因鈉0.13次/日

硝基安定2.5mg3次/日

對(duì)頑固性癲癇，可適當(dāng)配合應(yīng)用安定、利眠靈、谷氨酸、r-氨酪酸、

西比靈、腦氨肽、安坦等。

（五）癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus）

多由于突然停藥或合并嚴(yán)重感染所致。

1）處理原則：首先采用足量的、作用迅速的藥物，以控制驚厥發(fā)作，

一種藥物未能控制，可并用另一種藥。

2）藥物選擇

a.安定20mgiv緩慢推入，半小時(shí)后可重復(fù)使用，24小時(shí)不應(yīng)超過(guò)

lOOmg,兒童為0.25~Img/kg/次。每次不超過(guò)10mg。

b.硝基安定5mgiv、苯巴比妥鈉：0.2~0.3im。水合氯醛20~30ml

保留灌腸。

抽搐控制后每隔4~6小時(shí)重復(fù)選用上述藥物,24小時(shí)可服用抗癲癇藥。

c.適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇或速尿，以消除缺氧所致的腦水腫。

d.對(duì)癥處理：吸氧、吸痰、物理降溫、抗感染，注意保持水電解平衡。

十八顱內(nèi)壓增高

【病史采集】

（一）頭痛，常在起床時(shí)明顯，咳嗽、噴嚏、大便用力時(shí)加劇。

（二）嘔吐，多為噴射狀，一般不伴惡心，與飲食無(wú)關(guān)。

（三）視力逐漸減退或失明。

（四）精神癥狀：反應(yīng)遲鈍，情感淡漠，記憶力減退，有的煩燥不安,

精神運(yùn)動(dòng)性興奮。

（五）早期可有癲癇樣發(fā)作，晚期可有去大腦強(qiáng)直。

【物理檢查】

（一）眼底：視乳頭境界模糊，生理凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、淤血、

V搏動(dòng)消失，動(dòng)脈變細(xì)，視網(wǎng)膜有滲出及水腫、出血。

（二）外展神經(jīng)麻痹及復(fù)視。

（三）部分病人有不同程度的意識(shí)障礙。

（四）伴有不同程度的生命體征變化，血壓升高，脈緩慢，呼吸不規(guī)則等。

【輔助檢查】

（五）腰穿：CSF壓力〉200mmH20,為預(yù)防腦疝發(fā)生，腰穿宜按高壓操作

（盡量不做）。

（六）顱骨平片

（七）病因檢查：TCD、EEG、腦地形圖檢查、腦CT、腦血管造影等。

【治療原則】

（一）病因治療：盡早查明病因，給予手術(shù)切除腫瘤，清除血腫，控制

感染，改善腦血液循環(huán)。

（二）一般治療

1）臥床休息，頭高位（15~30）觀察意識(shí)，瞳孔、脈搏、呼吸、血壓。

2）注意水電質(zhì)平衡：按前一天尿量加500ml,計(jì)算補(bǔ)液，以保持輕度

脫水狀態(tài)，注意補(bǔ)鉀。

3）防止受涼、咳嗽，保持大便通暢。

（三）脫水劑應(yīng)用

1）20%甘露醇125ml,在15-30分鐘內(nèi)靜推完畢。根據(jù)病情第4~6

小時(shí)一次。

2）可配合速尿：40~6Omgiv,每4~6小時(shí)一次。

3）適當(dāng)加用皮質(zhì)激素，地塞米松20-40mg/天。注意補(bǔ)鉀。

4）頭部冰敷。

十九