第四章-醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

.1．建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織,院長為醫(yī)療質(zhì)量管理期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作.考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作,嚴(yán)格監(jiān)管記錄,定期分析,與時反饋,落實(shí)整改.建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制.管理委員會等,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題.2．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育,牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識,提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力.3．強(qiáng)化"基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能〞培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)X,遵循診療常規(guī).查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查X與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等.實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制.定》.漏報(bào).技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效..監(jiān)督評價和檔案管理制度.3．建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施.對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、評價,與時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),采取相應(yīng)措施,降低風(fēng)險(xiǎn).4．科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則,按規(guī)定審批.在科研過程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),簽署知情同意書,保護(hù)患者安全.〔1〕實(shí)行患者病情評估制度,遵循診療規(guī)X制定診療計(jì)劃,并進(jìn)行定期評估,根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案.〔2〕加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理,落實(shí)核心制度和規(guī)X要求,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障治療安全、與時、有效、經(jīng)濟(jì).物治療指導(dǎo)原則、指南.并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度,不瞞報(bào)和漏報(bào).根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案.診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確,術(shù)式選擇合理,患者準(zhǔn)備充分,與患者溝通并簽署手術(shù)和.早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理.提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率.醉復(fù)蘇全程觀察.保障治療安全、與時、有效、經(jīng)濟(jì).物治療指導(dǎo)原則、指南.并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度,不瞞報(bào)和漏報(bào).專家門診職責(zé),提高門診確診能力,保障門診診療質(zhì)量.局合理,滿足急診工作需要,符合醫(yī)院感染控制要求.醫(yī)師以上〔含主治醫(yī)師〕主持或指導(dǎo),不斷提高急危重癥患搶救設(shè)備,熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)..死、心力衰竭、腦卒中等〕急診服務(wù)流程與規(guī)X,保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù).觀時間平均不超過72小時.科間緊密協(xié)作,保障診療工作需要.染病人的隔離.對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行致感染實(shí)行監(jiān)控.密觀察、與時處理患者病情變化,提高危重患者搶救成功率.規(guī)章制度并組織實(shí)施,有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染.報(bào).管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量..項(xiàng)目.特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可.值報(bào)告〞制度.對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制.行標(biāo)本核對制度.管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等..臨床藥學(xué)工作.制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)X、價制度,開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害物臨床應(yīng)用監(jiān)測,協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測.提供合理用藥咨詢服務(wù),積極推廣個體化給藥方案.核對制度.完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度..落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度.管理組織體系.術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等.業(yè)暴露防護(hù)制度.測與管理.實(shí)時監(jiān)控與管理,提高病歷質(zhì)量..進(jìn)行質(zhì)量評價.案.測達(dá)標(biāo).評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則〔20##版〕》第七章內(nèi)容,《國深入開展20##全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)"三好一滿意〞活動的通知》〔衛(wèi)計(jì)生發(fā)容.容..一、首診負(fù)責(zé)制度檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé).任何科室和個人不得推諉或拒絕病人.2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查,并認(rèn)真書寫病歷.對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意應(yīng)在對癥治療的同時,與時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診.上簽字以示負(fù)責(zé).病歷由病人或家屬在《門診病人登記本》上簽存.4、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救,同時向上級醫(yī)師匯報(bào).如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)與時報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會送.診的科室醫(yī)師必須按時會診,執(zhí)行會診制度.會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待.兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任.若雙方仍不能達(dá)成一致意見,由首診科室負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決.6、涉與多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,由首診科室負(fù)責(zé)診治,相關(guān)科室配合,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去.各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并與時做病歷記錄.7、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人,因醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條件所限需轉(zhuǎn)院時,須由科主任親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院后,上報(bào)醫(yī)務(wù)科.對需要轉(zhuǎn)院而病情錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交待和妥善安排.首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查.8、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時由病人陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)..人和科室的責(zé)任.二、三級醫(yī)師查房制度檢查報(bào)告與所需的器材等.用語文明.2〕觀察病情變化,關(guān)注患者的飲食起居與情志狀態(tài),檢查各種化驗(yàn)與檢查報(bào)告回報(bào)情況,有異常時向上級醫(yī)師匯報(bào).3〕與時做好各種記錄.4〕負(fù)責(zé)閱改實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷.師首次查房.到,提出切實(shí)可行的處理措施,必要時進(jìn)行晚查房.對一般病人根據(jù)病情一般治療有困難的病例,要與時請主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師協(xié)助解決..4〕具體指導(dǎo)和督促下級醫(yī)師書寫病歷,系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄,詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況,與時發(fā)現(xiàn)和處理問題,嚴(yán)密觀察治療效果等.檢查下級醫(yī)師醫(yī)囑,避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)5〕對危重疑難患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科與時報(bào)科主任批準(zhǔn).房.與時指導(dǎo)本科對危重、疑難病患者的診斷與治療.2〕查房內(nèi)容要突出?？铺厣?體現(xiàn)專科學(xué)術(shù)進(jìn)展與國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新發(fā)展,反映個人學(xué)術(shù)特色和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn).3〕檢查醫(yī)囑、病歷與護(hù)理質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)缺陷,改正錯誤,指導(dǎo)實(shí)踐,不斷提高醫(yī)療水平.4〕對危重、疑難病患者的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院須查房并提出意見.法或建議,以提高管理水平.三、疑難病例討論制度2、討論由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱資格的醫(yī)師主持,相關(guān)人員參加,需要時可邀請有關(guān)科室醫(yī)師參加,必要時請醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)院長參加.3、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史與診療經(jīng)過,責(zé)任主治醫(yī)師或科主任等補(bǔ)充說明,參加討論醫(yī)師查看病人,從低年資到高年資依次發(fā)言,主持人歸納總結(jié).者盡早明確診斷,提出治療方案,治療確有困難者和危重病例重點(diǎn)討論診斷是否正確,治療措施與救治方案是否妥當(dāng),如情況緊急先搶救后討論.人員具體發(fā)言、總結(jié)意見等,主持人與記錄人簽名.要求,單獨(dú)立頁,書寫在病歷附頁上,歸入病歷..1、凡死亡病例必須進(jìn)行病例討論,一般病例于一等特殊病例與時討論和上報(bào),尸檢病例,可待病理報(bào)告后進(jìn)行,但不遲于二周.人員與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)院長參加.3、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史與診療和死亡搶救經(jīng)過,提出死亡的初步原因,參加討論人員從低年資到高年資依次發(fā)言,主持人歸納總結(jié).4、討論內(nèi)容主要是對患者疾病診斷、治療和病情演變,搶救過程的分析,重人員具體發(fā)言、總結(jié)意見等,主持人與記錄人簽名.要求,單獨(dú)立頁,書寫在病歷附頁上,歸入病歷.會診是根據(jù)患者病情診斷和治療的需要,邀請相關(guān)專業(yè)人員協(xié)助進(jìn)行診治的醫(yī)療行為.凡疑難病例,應(yīng)與時申請會診.會診包括院內(nèi)會診、外請專家會診與外派專家會診.醫(yī)師承擔(dān),外派專家會診要求副主任醫(yī)師與以上職成會診工作..并由會診醫(yī)師填寫會診意見."急〞字樣,并注明時間,具體到分鐘.申請會診科室分管醫(yī)師補(bǔ)寫申請單,會診醫(yī)師填寫會診意見.醫(yī)務(wù)科同意,并確定會診時間,通知相關(guān)人員參加.一般由申請科主任主持,會診病情復(fù)雜的疑難病癥,需邀請?jiān)和鈱＜視\時,由科主任提出,經(jīng)治科室負(fù)責(zé)向患者與家屬說明會診目的、費(fèi)用等情況,在征得病人或其法定代理人同意并簽字后,填寫《會診邀請函》,報(bào)醫(yī)務(wù)科審核,分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),加蓋公章,并落實(shí)相關(guān)費(fèi)用,在醫(yī)務(wù)科備案后方可外邀.醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,確定會診時間.會診由診.字,醫(yī)務(wù)科填寫審核意見,帶至邀請會診單位,會診結(jié)束后,邀請會診單位填寫意見,由會診醫(yī)師帶回交醫(yī)務(wù)科備案.的程序,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后通知科室安排.會診影響正常工作但存在況下,應(yīng)經(jīng)分管院長批準(zhǔn).3〕院外會診必須符合相關(guān)法規(guī)和程序.若發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛、過失,必須與時向邀請會診醫(yī)院與本院醫(yī)務(wù)科報(bào)告..一切費(fèi)用和后果自負(fù).5〕院外會診由邀請單位交付相應(yīng)會診費(fèi),由財(cái)務(wù)科以業(yè)務(wù)服務(wù)項(xiàng)目入帳.六、危重患者搶救制度2、對危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,不得以任何借口推遲搶救,參加搶救的人員必須堅(jiān)守崗位,聽從指揮,全力以赴,分秒必爭,根據(jù)病情按搶救程序與時實(shí)施有效的搶救措施,做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確,各種記錄與時全面.嚴(yán)密觀察病情變化,對病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治.3、主持搶救工作的醫(yī)師,要與時、認(rèn)真向病員家屬或單位講明病情與預(yù)后,以期取得家屬或單位的配合,并將告知情況記入病程記錄,必要時要求患方簽字.病危時立即開寫病危醫(yī)囑,并立即通知患者家屬講明病情.同時,填寫《病危通知病危通知單回執(zhí)上簽字.用藥要詳細(xì)交待.搶救醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、扼要、清晰,緊急情況下,護(hù)理人員執(zhí)行口方可棄去,防止發(fā)生差錯事故.檢修,不準(zhǔn)外借.值班人員必須熟悉各種器械性能,熟練掌握操作方法,做到常備消毒.6、搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室與后勤部門,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,給予充分的支持和保證,不得以任何借口拒絕或推遲.錄,內(nèi)容包括病情演變過程、搶救措施與時間、參加搶救醫(yī)務(wù)人員的##、專業(yè)技術(shù)職務(wù)等,記錄搶救時間要具體到分,因時間緊迫,不能與時書寫時,必須在搶救.8、搶救結(jié)束,經(jīng)治醫(yī)師填寫《搶救病人登記表》.七、精神科分級護(hù)理制度判,按醫(yī)囑確定護(hù)理級別與相應(yīng)的護(hù)理要求.傷人、外越等企圖和行為者.4〕木僵狀態(tài)者.6〕住院司法鑒定者.定者盡量不與其他病人接觸.3〕做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理.4〕準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,與時完成治療.1〕精神癥狀明顯,如有自殺、自傷、傷人、外逸或存在被害、自罪妄想與幻覺所致的異常行為的病人等.2〕生活不能自理的病人.1〕安置在易觀察的房間,定期對患者的床單位進(jìn)作人員陪同.2〕嚴(yán)密觀察病情變化,認(rèn)真記錄病人重要的生理、心理反應(yīng).3〕協(xié)助做好病人的生活護(hù)理.4〕準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,與時完成治療.2〕生活基本能自理者..3〕開展健康教育,訓(xùn)練病人良好的行為和獨(dú)立生活能力.2〕自知力恢復(fù)者.2〕做好健康教育.八、綜合科分級護(hù)理制度定并實(shí)施不同級別的護(hù)理,根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整.分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理...無誤后方執(zhí)行.與時填寫執(zhí)行時間并簽全名.急搶救,護(hù)士須復(fù)述口頭醫(yī)囑,并經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行,所用藥品的空安瓿經(jīng)兩人核對后方可棄去,并督促醫(yī)師立即補(bǔ)記醫(yī)囑.三查：服藥、注射、處置前、中、后查對.八對：對床號、##、面貌、藥名、劑量、濃度、時間、用法.不得使用.品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時,要注意配伍禁忌.每周組織總查對醫(yī)囑一次,并記錄、簽名.核對醫(yī)囑者必須認(rèn)真、仔細(xì),并記錄在醫(yī)囑核對表上.調(diào)劑處方時,必須做到"四查十對〞：查處方,對科別、##、年齡；查藥品,對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性,對臨床診斷..登記與否.7、其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工8、所有查對制度應(yīng)有查對人員簽名記錄.者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理.十、交接班制度員參加,夜班護(hù)士報(bào)告夜班情況,科主任或護(hù)士長報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng),分管醫(yī)師提出新病人與重點(diǎn)病人診療與護(hù)理要點(diǎn).交接班時必須衣帽整齊、注意力集中,未完成交班前,不得離開病房.了解危重與自殺觀念強(qiáng)的病員情況,做好床前交接,填寫《值夜班醫(yī)師巡診記錄單》.置措施應(yīng)在病歷中做好記錄,并扼要記入交班本..急診入院病員與時檢查、書寫病歷,給予與時處分管醫(yī)師或科主任報(bào)告.交待,與接班者共同做好方可離去.時如發(fā)現(xiàn)問題,應(yīng)由交班者負(fù)責(zé),交接后,發(fā)現(xiàn)有差錯或物品遺失,應(yīng)由接班者負(fù)服藥情況.3〕病人有無壓瘡、外傷,基礎(chǔ)護(hù)理完成情況.5〕按崗位分工對口交接,做到寫清、講清、看清、問清.行.十一、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度.診斷和治療技術(shù)或項(xiàng)目〔以下簡稱新技術(shù)〕.顯落后或不再適用、需淘汰或技術(shù)性、安全律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù).社會影響,批準(zhǔn)、監(jiān)督或終止新技術(shù)的實(shí)施.4、各醫(yī)療、醫(yī)技科室在開展新技術(shù)前,首先由所在科室進(jìn)行可行性研究,在確認(rèn)其安全性、有效性與包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上,本著實(shí)事求是的科主任同意后,填寫"新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表〞交醫(yī)院新技術(shù)管理委員會審批.人員情況.6、醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家評審,并出具技術(shù)評估報(bào)告.審核新技術(shù)項(xiàng)目是否屬我院執(zhí)業(yè)X圍,凡在我院執(zhí)業(yè)X圍內(nèi)者,報(bào)院長辦公會級有關(guān)部門申報(bào),取得批準(zhǔn)后并進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記后組織實(shí)施.8、在實(shí)施新技術(shù)前,必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案.了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo),解決進(jìn)展中的問題和困難等..展.新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項(xiàng)目,追蹤注意國內(nèi)外發(fā)展動態(tài),收集信息,組織各類型的學(xué)術(shù)交流,與時總結(jié)和提妥善處理,做好記錄.律的,責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.按國家行政管理部門有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行.國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)項(xiàng)目,按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.十二、臨床用血審核制度保輸血的治療作用.字后存入病歷.血同意書》報(bào)醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn),并置入病歷.任何情況下輸血,均需填寫《臨床輸血申請單》.由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫,由主血..縣人民醫(yī)院輸血科,雙方逐項(xiàng)核對并簽字,急診用血隨用隨送.者注意"冷鏈〞保護(hù).血液有效期與配血試驗(yàn)結(jié)果,以與保存血的外觀等,準(zhǔn)確無誤時,雙方共同簽字后方可發(fā)出.8〕過期或其他須查證的情況..破損、滲漏,血液顏色是否正常,準(zhǔn)確無誤方可輸血.對神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證實(shí)確定無誤后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血.避免劇烈震蕩.血液內(nèi)不得加入其他藥物,前一袋血輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注.采取措施,與時報(bào)告上級醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中.則抗體篩選與交叉配血試驗(yàn)〔包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)〕.離血紅蛋白含量.進(jìn)一步鑒定.6〕盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)與尿血紅蛋白.填寫患者"輸血不良反應(yīng)回報(bào)單〞,返還昌樂縣人民醫(yī)院輸血科保存并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案..進(jìn)行修改、補(bǔ)充、簽名.嚴(yán)禁病歷丟失.毀、搶奪、竊取病案.上報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo),反饋各臨床科室.負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量管理中重大問題研究,督促醫(yī)務(wù)科床科室病歷質(zhì)量管理工作..構(gòu)和人員不得擅自查閱該患者的病歷或病案.室在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)查詢到患者的住院信息后方可借閱〔分院病案室無內(nèi)網(wǎng),必須憑入院證〕.由醫(yī)務(wù)科審批〔分院由分院辦公室審批〕后方可借閱,病案室留存《病案借閱審批單》,并做好借閱登記.周.五十三、"危急值〞報(bào)告制度邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)生需要與時得到檢查信息,迅速療,就可能挽救患者生命,否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,失去最佳搶救機(jī)會.和責(zé)任心,提高醫(yī)技工作人員的理論水平,務(wù)意識,促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作.據(jù),能更好地為患者提供安全、有效、與時的診療服務(wù).檢驗(yàn)項(xiàng)目＜2.6mmol/L>6.0mmol/L＜120mmol/L低鉀血癥,呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀血癥,可有心律失常、呼吸麻痹重度缺鈉,可發(fā)生神經(jīng)錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐厭食,甚至抽搐、半昏迷.急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭缺糖性神經(jīng)癥狀,低血糖性昏迷高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒急性大量失血或嚴(yán)重貧血有引發(fā)致命性感染的可能,部分抗精神病藥物引起急性白血病可能可能有嚴(yán)重的出血傾向,是臨床輸注血小板的閾值懷疑原發(fā)性血小板增多癥可能急性心肌梗死后2-4h就開始增高,可高達(dá)正常上限的10-12倍,對惡性癥狀群診斷有指導(dǎo)意義>160mmol/L>880μmol/l>36mmol/L＜2.8mmol/L>25mmol/L>40×109/L>1000×109/L>2000U/L血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)肌酸激酶肺水腫、心源性休克、心力衰竭頭暈、呼吸困難、心肌缺血、暈厥肺水腫、心源性休克、心力衰竭頭暈、呼吸困難、心肌缺血、暈厥心絞痛、心肌梗死、猝死急性心肌梗塞、急性肺水腫、心肌缺血誘發(fā)心力衰竭、形成血栓與栓塞室性心動過速甚至心室顫動急性心力衰竭、昏厥、心律失常、休克、猝死休克、腦血管意外,可演變成心室顫動、引起心搏驟停完全性房室傳導(dǎo)阻滯均需安裝人工心臟起搏器各種心臟病的終末期如急性心肌梗死心室率小于40次/分ST段下降大于0.10mv,T波倒置F250-300次/分房室呈比例傳導(dǎo)P波消失、節(jié)律絕對不齊、頻率350-600次/分段抬高〔3〕缺血性T波改變QRS波群寬大畸形、頻率60-100室率、心律30-40次/分勻波動、頻率250-500次/分極度心動過速極度心動過緩頻發(fā)室性早搏〔二室性心動過速三度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯任何年齡腦電波不對稱超過30%嚴(yán)重不對稱提示患者腦功能一側(cè)病變、炎癥、腫瘤、腦梗塞、頭部外傷等腦功能嚴(yán)重受損,存在腦部皮質(zhì)受損,常見于癲嚴(yán)重程度中重度異常腦電地形圖、腦電圖腦功能突然喪失,抽搐,可損傷舌,嚴(yán)重時吸入誘發(fā)出癲癇大發(fā)作分泌物,導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息等.反射性咳嗽、失音、窒息胸悶、呼吸困難并有不同程度的紫紺腹膜炎、休克嚴(yán)重可出現(xiàn)腸穿孔與壞死功能障礙甚至危與生命阻塞性肺氣腫與肺不X肋間隙增寬、肋膈角變鈍,肺紋理消失膈下游離氣體腸腔積氣、液平面錯位、成角畸形氣管、支氣管異物急性腸梗阻各部位骨折外傷致腹部臟器破裂臟器形態(tài)不規(guī)整,實(shí)質(zhì)非宮腔內(nèi)探與妊娠囊彌漫性腹膜炎,大出血致休克,可危與生命蒂扭轉(zhuǎn)、破裂出血,可危與生命檢查過程是否正常,核查標(biāo)本是否有錯,標(biāo)本采取、否正確,儀器傳輸是否有誤,在確認(rèn)臨床與檢查過程本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員審核,確認(rèn)此"危急值〞是可報(bào)告的.結(jié)果,在《危急值緊急報(bào)告登記表》中完整填寫檢查日期、病人##、科室、接收者##等內(nèi)容.或建議.述確認(rèn),并立即采取處置措施.醫(yī)生須將接獲的"危急值〞報(bào)告結(jié)果和診治措施記錄在門診病歷中.必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn).應(yīng)立即報(bào)告上級醫(yī)生或科主任施.如果認(rèn)為"危急值〞報(bào)告結(jié)果與患者的臨床.實(shí)到位.提出持續(xù)改進(jìn)的措施.診制度、危重患者搶救制度、危急值報(bào)告制度、原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)院管理評價指南〔2008版〕>科學(xué)的評估,醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃,當(dāng)病情變化的時候能夠與時調(diào)度.度.3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對患者的診療活動.果定期分析,與時反饋,落實(shí)整改,保證醫(yī)療質(zhì)量..前評估.告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并簽署患者的名字.3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對患者的診療活動.果定期分析,與時反饋,落實(shí)整改,保證醫(yī)療質(zhì)量.前評估.告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn),并簽署患者的名字.營養(yǎng)狀況等做出正確的評估,做出正確的診斷,參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn),制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人.8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的,應(yīng)與時向上級醫(yī)生請示,再請科主任共同再次評估.必要時可申請會診,再集體評估.9、病人在入院經(jīng)評估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的,應(yīng)與時與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知.要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估,與時調(diào)整診療方案..的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄,隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援.患者病情評估操作規(guī)X與流程估.重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評估.療、手術(shù)效果評估、出院前情況評估、生存質(zhì)量測定量表等.評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)住院患者評估,設(shè)計(jì)有專用表格的評估項(xiàng)目,采用專用表格；無專用表格的,二人以上一同完成；急危重癥患者,由主治醫(yī)師以上職稱人員共同完成,特殊情況下上級醫(yī)師未到位時,可由在場醫(yī)師一人完成,上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可.住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估.一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與.饋,落實(shí)整改,保證醫(yī)療質(zhì)量. 病區(qū)：床號：住院號：年齡：日期：1心*既往肇禍滋事史：口頭威脅,無打砸行為1分；有打砸行為,只局限在家里3分；反復(fù)打砸行為,不分場合5分.*既往自殺、自傷行為5分；既往自殺企圖3分.注：納入標(biāo)準(zhǔn)是診斷為精神分裂癥、心境障礙、中度以上精神發(fā)育遲滯與精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、癲癇所致精神障礙,既往有暴力、自殺、自傷、出走歷史的精神疾病患者.評估項(xiàng)目≥5分者,應(yīng)嚴(yán)格交接班,重點(diǎn)防X.. 性別：年齡：族別：職業(yè)：入院診斷：入院〔轉(zhuǎn)入〕方式：步入□扶入□強(qiáng)制□通知醫(yī)生時間：年月日時分處置醫(yī)生一、既往個人史攻擊行為、沖動史：無□有□□自傷自殺行為史：無□有□具有情緒不穩(wěn)、自控力差等特征：無□有過敏史：無□有□二、疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況二、疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況皮膜遵醫(yī)依從性評估頻次：新入當(dāng)日評估一次,一個月內(nèi)每周一次,第二個月每兩周一次,兩個月以上每月一次,出院當(dāng)日評估一次住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)評估與告知 病區(qū)：床號：住院號：年齡：日期理時離開通知護(hù)士..士.態(tài),需家屬看護(hù).做好患者的下床宣教工作.全與洗手間地面干燥.順從性差〔不聽從醫(yī)護(hù)人員、注：1、患者屬高危人群時填此表；注：1、患者屬高危人群時填此表；2、在相應(yīng)的項(xiàng)目、措施與當(dāng)天由負(fù)責(zé)護(hù)士與時完成；4、如患者發(fā)生意外與時填寫護(hù)理不良事件上報(bào)表優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示X病區(qū)滿意度調(diào)查表您好！為了不斷改進(jìn)我們的服務(wù),提高護(hù)理質(zhì)量,更好地為病員服務(wù),請您對我院的護(hù)理工作給予真實(shí)、客觀的評價,請?jiān)谀x擇的項(xiàng)目上打"√〞,謝序號住院病人調(diào)查項(xiàng)目〔現(xiàn)場〕選項(xiàng).現(xiàn)場調(diào)查匯總："是〞項(xiàng)條,空項(xiàng)條,意 性別：年齡：族別：職業(yè)：入院診斷：入院〔轉(zhuǎn)入〕方式：步入□扶入□強(qiáng)制□平車□其它通知醫(yī)生時間：年月日時分處置醫(yī)生過敏史：無□有□墜床、跌倒評估：日期：年月日疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況尿道口擦洗尿道口擦洗脈置管動情況膚黏膜情緒飲食睡眠神志時間日期.評估頻次：新入當(dāng)日評估一次,一個月內(nèi)每周一次,第二個月每兩周一次,兩個月以上每月一次,出院當(dāng)日評估一次 病區(qū)：床號：住院號：性別：年齡：導(dǎo).簽名注：可借鑒《精神科臨床實(shí)踐護(hù)理指南》、《常見精神醫(yī)學(xué)與心理衛(wèi)生知識問答》、《精神科護(hù)理質(zhì)量管理與臨床護(hù)理》相關(guān)內(nèi)容 病區(qū)：床號：住院號：年齡：日期：1心*既往肇禍滋事史：口頭威脅,無打砸行為1分；有打砸行為,只局限在家里3分；反復(fù)打砸行為,不分場合5分.*既往自殺、自傷行為5分；既往自殺企圖3分..注：納入標(biāo)準(zhǔn)是診斷為精神分裂癥、心境障礙、中度以上精神發(fā)育遲滯與精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、癲癇所致精神障礙,既往有暴力、自殺、自傷、出走歷史的精神疾病患者.評估項(xiàng) 性別：年齡：族別：職業(yè)：入院診斷：入院〔轉(zhuǎn)入〕方式：步入□扶入□強(qiáng)制□通知醫(yī)生時間：年月日時分處置醫(yī)生一、既往個人史攻擊行為、沖動史：無□有□□自傷自殺行為史：無□有□具有情緒不穩(wěn)、自控力差等特征：無□有過敏史：無□有□二、疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況二、疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況皮膜遵醫(yī)依從性評估頻次：新入當(dāng)日評估一次,一個月內(nèi)每周一次,第二個月每兩周一次,兩個月以上每月一次,出院當(dāng)日評估一次住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)評估與告知住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)評估與告知 病區(qū)：床號：住院號：年齡：日期.士.態(tài),需家屬看護(hù).做好患者的下床宣教工作.全態(tài),需家屬看護(hù).做好患者的下床宣教工作.全與洗手間地面干燥.與洗手間地面干燥.責(zé)任護(hù)士簽名：注：1、患者屬高危人群時填此表；2、在相應(yīng)的項(xiàng)目、措施與當(dāng)天由負(fù)責(zé)護(hù)士與時完成；4、如患者發(fā)生意外與時填寫護(hù)理不良事件上報(bào)表優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示X病區(qū)滿意度調(diào)查表您好！為了不斷改進(jìn)我們的服務(wù),提高護(hù)理質(zhì)量,更好地為病員服務(wù),請您對我院的護(hù)理工作給予真實(shí)、客觀的評價,請?jiān)谀x擇的項(xiàng)目上打"給予真實(shí)、客觀的評價,請?jiān)谀x擇的項(xiàng)目上打"√〞,謝序號住院病人調(diào)查項(xiàng)目〔現(xiàn)場〕選項(xiàng).9現(xiàn)場調(diào)查匯總："是〞項(xiàng)條,空項(xiàng)條,意 性別：年齡：族別：職業(yè)：入院診斷：入院〔轉(zhuǎn)入〕方式：步入□扶入□強(qiáng)制□平車□其它通知醫(yī)生時間：年月日時分處置醫(yī)生過敏史：無□有□墜床、跌倒評估：日期：年月日疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況脈置管動情況膚黏膜情緒飲食睡眠神志時間日期尿道口擦洗尿管胃管吸氧.評估頻次：新入當(dāng)日評估一次,一個月內(nèi)每周一次,第二個月每兩周一次,兩個月以上每月一次,出院當(dāng)日評估一次 病區(qū)：床號：住院號：性別：年齡：導(dǎo)導(dǎo).注：可借鑒《精神科臨床實(shí)踐護(hù)理指南》、《常見精神醫(yī)學(xué)與心理衛(wèi)生知識問答》、《精神科護(hù)理質(zhì)量管理與臨床護(hù)理》相關(guān)內(nèi)容 病區(qū)：床號：住院號：年齡：日期：1心.*既往肇禍滋事史：口頭威脅,無打砸行為1分；有打砸行為,只局限在家里3分；反復(fù)打砸行為,不分場合5分.*既往自殺、自傷行為5分；既往自殺企圖3分.注：納入標(biāo)準(zhǔn)是診斷為精神分裂癥、心境障礙、中度以上精神發(fā)育遲滯與精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、癲癇所致精神障礙,既往有暴力、自殺、自傷、出走歷史的精神疾病患者.評估項(xiàng) 性別：年齡：族別：職業(yè)：入院診斷：入院〔轉(zhuǎn)入〕方式：步入□扶入□強(qiáng)制□通知醫(yī)生時間：年月日時分處置醫(yī)生一、既往個人史攻擊行為、沖動史：無□有□□自傷自殺行為史：無□有□具有情緒不穩(wěn)、自控力差等特征：無□有過敏史：無□有□二、疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況二、疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況皮膜評估頻次：新入當(dāng)日評估一次,一個月內(nèi)每周一次,第二個月每兩周一次,兩個月以上每月一次,出院當(dāng)日評估一次住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)評估與告知 病區(qū)：床號：住院號：年齡：日期.理理史順從性差〔不聽從醫(yī)護(hù)人員、與洗手間地面干燥.時離開通知護(hù)士.士.態(tài),需家屬看護(hù).做好患者的下床宣教工作.全責(zé)任護(hù)士簽名：注：1、患者屬高危人群時填此表；2、在相應(yīng)的項(xiàng)目、措施與當(dāng)天由負(fù)責(zé)護(hù)士與時完成；4、如患者發(fā)生意外與時填寫護(hù)理不良事件上報(bào)表優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示X病區(qū)滿意度調(diào)查表您好！為了不斷改進(jìn)我們的服務(wù),提高護(hù)理質(zhì)量,更好地為病員服務(wù),請您對我院的護(hù)理工作給予真實(shí)、客觀的評價,請?jiān)谀x擇的項(xiàng)目上打"給予真實(shí)、客觀的評價,請?jiān)谀x擇的項(xiàng)目上打"√〞,謝序號住院病人調(diào)查項(xiàng)目〔現(xiàn)場〕選項(xiàng)5介紹病室設(shè)施〔功能帶、呼叫器、電視、.6789現(xiàn)場調(diào)查匯總："是〞項(xiàng)條,空項(xiàng)條,意 性別：年齡：族別：職業(yè)：入院診斷：入院〔轉(zhuǎn)入〕方式：步入□扶入□強(qiáng)制□平車□其它通知醫(yī)生時間：年月日時分處置醫(yī)生過敏史：無□有□墜床、跌倒評估：日期：年月日疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況疾病轉(zhuǎn)歸與病程相關(guān)情況膀.洗評估頻次：新入當(dāng)日評估一次,一個月內(nèi)每周一次,第二個月每兩周一次,兩個月以上每月一次,出院當(dāng)日評估一次 病區(qū)：床號：住院號：性別：年齡：導(dǎo)導(dǎo)簽名簽名.注：可借鑒《精神科臨床實(shí)踐護(hù)理指南》、《常見精神醫(yī)學(xué)與心理衛(wèi)生知識問答》、《精神科護(hù)理質(zhì)量管理與臨床護(hù)理》相關(guān)內(nèi)容精神病危險(xiǎn)性評估止..工作、社會功能是否恢復(fù),以與患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù).級醫(yī)院.必要時報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T,協(xié)助送院治療.對于未住院的患者,在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助主管醫(yī)生取得聯(lián)系,或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療,經(jīng)初步處理后觀察本恢復(fù),社會功能處于一般良好,無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),軀體疾病穩(wěn)定,一>醫(yī)師外出會診管理制度1、外出會診醫(yī)師資質(zhì)：我院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師同時具有副主任與以上職稱者、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)登記后〔非行政時間由醫(yī)院總值班批準(zhǔn)〕,方具有外出會診的資格.其他人員不得擅自外出會診.2、審批程序：會診邀請機(jī)構(gòu)應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會診函〔信件或〕.內(nèi)容包括：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師、會診目的、理由、時間和費(fèi)用等情況,并加蓋邀請醫(yī)療機(jī).構(gòu)公章.特殊情況可用或電子提出會診要求,但應(yīng)與時補(bǔ)辦書面手續(xù).批準(zhǔn)外出會診后,與時通知科室負(fù)責(zé)人安排會診人員.個人收到會診邀請函時應(yīng)與時報(bào)科主任與醫(yī)務(wù)科審批,經(jīng)審批同意、登記后方可外出會診.非行政時間可報(bào)告總值班.3、會診費(fèi)用：與邀請方商議決定.4、會診匯報(bào)：會診結(jié)束后填寫《醫(yī)師外出會診記錄》,并在2個工作日內(nèi)將會診邀請單、會診記錄和會診交費(fèi)發(fā)票交醫(yī)務(wù)科留存、備案.5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作時,應(yīng)當(dāng)與時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu),并終止會診；發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者,或者難以保障會診質(zhì)量和安全時,應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治.6、處罰：凡未經(jīng)醫(yī)院獲準(zhǔn)或不具備會診資質(zhì)的人員外出會診,或在會診過程中違反國家相關(guān)規(guī)定而導(dǎo)致的各種后果由個人自負(fù).對醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響者將給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和行政處罰.7、外出會診醫(yī)師不允許攜帶本