中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)腦血管病康復(fù)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)A.KeyPoints●Theprimarygoalsofrehabilitationaretopreventcomplications,minimizeimpairments,andmaximizefunction.●Secondarypreventionisfundamentaltopreventingstrokerecurrence,aswellascoronaryvasculareventsandcoronaryheartdisease–mediateddeath.●Earlyassessmentandinterventionarecriticaltooptimizerehabilitation.●Standardizedevaluationsandvalidassessmenttoolsareessentialtodevelopmentofacomprehensivetreatmentplan.●Evidence-basedinterventionsshouldbebasedonfunctionalgoals.●Everypatientshouldhaveaccesstoanexperiencedmultidisciplinaryrehabilitationteamtoensureoptimaloutcome.●Thepatientandthepatient’sfamilymembersand/orcaregiversareessentialmembersoftherehabilitationteam.●Patientandfamilyeducationimprovesinformeddecision-making,socialadjustment,andmaintenanceofrehabilitationgains.●Themultidisciplinaryteamshouldutilizecommunityresourcesforcommunityreintegration.●Ongoingmedicalmanagementofriskfactorsandcomorbiditiesisessentialtoensuresurvival.A、關(guān)鍵點(diǎn)康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。二級(jí)預(yù)防對(duì)于預(yù)防卒中再發(fā)，以及冠狀動(dòng)脈突發(fā)事件和冠心病非常重要。早期評(píng)價(jià)和訓(xùn)練對(duì)于更好的康復(fù)十分重要。標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)和有效的評(píng)價(jià)工具是制定綜合治療計(jì)劃的基礎(chǔ)。循證治療應(yīng)當(dāng)以功能性的目標(biāo)為基礎(chǔ)。每一位患者都應(yīng)當(dāng)接受有經(jīng)驗(yàn)的、多學(xué)科的康復(fù)小組的治療，以保障獲得最好的效果?；颊吆图彝コ蓡T和/或看護(hù)者也是康復(fù)小組的重要成員。患者和家屬的教育有利于為制訂治療計(jì)劃提供信息，利于社會(huì)調(diào)整，利于患者持續(xù)得到康復(fù)治療。多學(xué)科的小組應(yīng)當(dāng)利用社區(qū)資源進(jìn)行重新整合。持續(xù)治療危險(xiǎn)因素和合并癥對(duì)保證生存率十分重要。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)腦卒中康復(fù)的基本條件中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)專業(yè)人員組成康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、治療士（包括理學(xué)治療士、作業(yè)治療士、言語治療士、心理治療士、社會(huì)工作者）等專業(yè)人員

病房設(shè)置空間大小便利設(shè)施中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)康復(fù)前的準(zhǔn)備工作

評(píng)估：一般狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、個(gè)人素質(zhì)及家庭條件、喪失功能的自然恢復(fù)情況確定康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)腦卒中運(yùn)動(dòng)療法（PT）作業(yè)療法（OT）文體治療（RT）藥物療法（Drug）心理治療（PS）康復(fù)評(píng)定（Eva.）語言治療（ST）中醫(yī)康復(fù)（TCM）認(rèn)知治療（CT）康復(fù)工程（P&O）職業(yè)及社會(huì)康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士Team組成：醫(yī)療、護(hù)理、理療、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語言療法、臨床心理及社會(huì)康復(fù)等部門的人員中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)康復(fù)流程：采集和分析病人資料

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功能評(píng)定

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功能影響因素評(píng)定

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發(fā)現(xiàn)問題

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制定治療計(jì)劃

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實(shí)施計(jì)劃

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療效評(píng)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)腦卒中的功能障礙評(píng)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)對(duì)腦血管病患者的殘疾和功能進(jìn)行科學(xué)評(píng)估和分類，是制訂康復(fù)治療方案、減輕患者殘疾水平和提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)B.標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)工具的應(yīng)用建議1、強(qiáng)烈建議在發(fā)病/入院時(shí)，或至少在發(fā)病后頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用(NIHSS)評(píng)價(jià)卒中的恢復(fù)情況。2、建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的篩選工具，請(qǐng)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練有素的臨床人員對(duì)所有患者得抑郁和運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷進(jìn)行篩選。3、建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、交流、和吞咽的缺陷，應(yīng)當(dāng)由來自協(xié)調(diào)康復(fù)小組的適當(dāng)臨床人員進(jìn)行正式的評(píng)價(jià)。4、建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評(píng)價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況，并鼓勵(lì)患者參加社區(qū)和社會(huì)活動(dòng)。5、建議用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的結(jié)果來評(píng)價(jià)可能的療效，決定適宜的護(hù)理水平，并制訂治療方案。6、建議評(píng)價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都與患者及其家庭成員/看護(hù)者分享。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)腦卒中后的障礙有三個(gè)層次，即殘損（impairement）,有生理、解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能缺失或異常。殘疾（disability），有個(gè)體能力受到限制、缺失或不能正常完成某項(xiàng)任務(wù)。殘障（handicap），個(gè)體已不能充分參加社交活動(dòng)，即人的基本權(quán)利活動(dòng)受到影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)腦卒中后的功能障礙的3個(gè)層次殘疾(Disability)殘損（Impairment)殘障(Handicap)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)殘損水平評(píng)定意識(shí)狀態(tài)評(píng)定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表與Hachinski量表評(píng)定肌力評(píng)定：Lovett六級(jí)肌力評(píng)定法肌張力評(píng)定：Ashworth或修訂量表評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：Fugl-Meyer(FMA)量表，運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)殘損水平我國(guó)腦卒中神經(jīng)功能缺損量表、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神經(jīng)功能量表(CNS)、斯堪地納維亞卒中量表(SSS)、歐洲卒中量表(ESS)、腦卒中神經(jīng)功能統(tǒng)一量表(UNSS)與日本卒中殘損評(píng)定法(SIAS)。各法均有優(yōu)缺點(diǎn)。我國(guó)缺損量表（1995年修訂），應(yīng)用上尚稱簡(jiǎn)便，費(fèi)時(shí)不多，但信度、效度上尚未驗(yàn)證，僅能用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。美國(guó)NIHSS，其信度、效度較好，可用于頸內(nèi)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中。ESS是最好的大腦中動(dòng)脈卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需進(jìn)一步研究。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)殘疾水平評(píng)定通過對(duì)基礎(chǔ)性ADL（BADL）來評(píng)定（進(jìn)食、洗澡、修飾、上廁所、轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）來評(píng)定，信度、效度好。工具性ADL（IADL）指操作一些小工具的能力，評(píng)定病人在家庭和社區(qū)中的獨(dú)立ADL，可用功能活動(dòng)問卷（FAQ）來進(jìn)行。獨(dú)立功能評(píng)定表（FIM，1984）包括了運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知兩方面的內(nèi)容，可敏感地度量出病人的殘疾狀態(tài)。FIM與BI比較，二者高度相關(guān)，較BI更為確切，多了認(rèn)知功能測(cè)定。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)殘障水平評(píng)定評(píng)定分二類，一類通過觀察、詢問判斷的殘障量表，即格拉斯哥結(jié)局評(píng)分表，原用于顱腦外傷病人結(jié)局和Rankin量表（RS）為評(píng)定獨(dú)立生活水平之用，甚為著名。修訂后命名為牛津殘障量表(OHS)。生活質(zhì)量評(píng)定也是殘障層次中的重要內(nèi)容，有Frenchay活動(dòng)指數(shù)(FAI)，專為腦卒中病人設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量評(píng)定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的隨訪研究。另一類由病人自己判斷回答，評(píng)定生活質(zhì)量問卷。由于殘障病人文化背景、經(jīng)歷、社會(huì)環(huán)境各異，殘障評(píng)定很難有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故殘障評(píng)定不應(yīng)作為卒中結(jié)局。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)腦卒中的結(jié)局評(píng)定BI與FIM量表常用。BI分>95分（滿分為100分）表明能力良好，功能獨(dú)立，可以回歸社會(huì)或家庭。

BI>60分者與行走有關(guān)，給予幫助，可考慮出院。這個(gè)分?jǐn)?shù)重要，意味著回家后給予幫助，即可發(fā)揮一定功能，其中還包括可行走50米。一般腦卒中病人急性期入院時(shí)，其BI分大都為30左右。經(jīng)康復(fù)后，每周約可增加BI分7—8分。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)腦卒中的康復(fù)原則康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行調(diào)動(dòng)患者積極性康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)C．治療強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間強(qiáng)力推薦一旦達(dá)到醫(yī)療穩(wěn)定狀態(tài)應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療。推薦患者盡可能多的接受“必須”的治療來適應(yīng)、恢復(fù)，和/或重建病前的或最佳的功能自主水平。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)

主要神經(jīng)功能障礙

的康復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)急性期（早期臥床期）康復(fù)正確的臥位姿勢(shì)床上坐位維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練正確的椅子及輪椅上的坐姿轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練上肢自我主動(dòng)輔助訓(xùn)練活動(dòng)肩胛骨中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)恢復(fù)期康復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)相關(guān)臨床應(yīng)用技術(shù):

經(jīng)典康復(fù)技術(shù)——

基于經(jīng)典神經(jīng)發(fā)育理論Brunnstrom療法Bobath療法本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）Rood療法中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)（一）Brunnstrom療法瑞典出生后移民美國(guó)的PT治療師SigneBrunnstrom于20世紀(jì)50年代提出了用于治療腦卒中患者的Brunnstrom治療法體系。Brunnstrom通過多年的針對(duì)腦卒中的評(píng)定與治療，歸納出頗具影響力的卒中后肢體功能恢復(fù)的六個(gè)階段劃分法，至今仍被康復(fù)治療界廣為應(yīng)用。后來北歐的學(xué)者在此基礎(chǔ)上發(fā)展出了Fugl-Meyer評(píng)定法、日本的學(xué)者發(fā)展出了上田敏的評(píng)定法。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)Brunnstrom療法Brunnstrom在治療方面主張?jiān)缙诶寐?lián)合反應(yīng)、緊張性頸反射、緊張性迷路反射、皮膚和本體刺激等來引出協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式。再訓(xùn)練患者控制、修正和利用協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，逐步擺脫協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，形成分離運(yùn)動(dòng)。再促進(jìn)向充分分離，恢復(fù)自主的隨意運(yùn)動(dòng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)Brunnstrom療法的局限性Brunnstrom療法中忽略了對(duì)不需要的肌肉和運(yùn)動(dòng)的抑制對(duì)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練效果不理想。目前應(yīng)用不如Bobath和PNF普及。研究認(rèn)為Brunnstrom療法與Bobath療法在治療成人偏癱方面的效果無顯著差別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)（二）Bobath療法

BertaBobath是原籍德國(guó)后移居英國(guó)倫敦的物理治療師，于20世紀(jì)40年代和50年代初研發(fā)出來針對(duì)小兒腦癱和成人偏癱的治療方法提出利用反射性抑制姿勢(shì)模式(RIP)抑制痙攣其丈夫KarlBobath從神經(jīng)科學(xué)的角度構(gòu)筑了該方法的理論基礎(chǔ)，初步形成了診療體系。

Bobath療法的發(fā)展中，也不斷接受到同時(shí)代的諸多治療理論與技術(shù)的影響，從中吸取了一部分加以應(yīng)用，完善了治療體系

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)2.Bobath療法Bobath療法的基礎(chǔ)是運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)發(fā)育原則，從這一原則出發(fā)，將運(yùn)動(dòng)發(fā)育視作是動(dòng)態(tài)的、有順序的、從頭端到尾端、從近端到遠(yuǎn)端發(fā)展的。通過仔細(xì)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)治療對(duì)象的運(yùn)動(dòng)水平停止在何種水平上，然后設(shè)法抑制其異常的運(yùn)動(dòng)，按發(fā)育順序促進(jìn)其正常運(yùn)動(dòng)，使其功能恢復(fù)。又稱神經(jīng)發(fā)育療法(NDT)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)Brunnstrom和Bobath療法的不同觀點(diǎn)Bobath認(rèn)為腦卒中后出現(xiàn)的刻板的協(xié)同動(dòng)作和聯(lián)合反應(yīng)等都是異常的運(yùn)動(dòng)模式，應(yīng)避免這些異常運(yùn)動(dòng)的情形出現(xiàn)，一但出現(xiàn)應(yīng)設(shè)法予以抑制Brunnstrom則認(rèn)為，這些動(dòng)作在運(yùn)動(dòng)的發(fā)育早期是正常產(chǎn)生的，這些模式是在正常隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)之前患者所必須經(jīng)歷的過程中的一個(gè)必然階段Brunnstrom認(rèn)為，腦卒中后高級(jí)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)也是在這些粗大的屈伸協(xié)同運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后，才能夠逐漸恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)本體感覺性神經(jīng)肌肉促進(jìn)法本體感覺性神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（ProprioceptiveneuromuscularFacilitation簡(jiǎn)稱PNF）起始于二十世紀(jì)四十年代，創(chuàng)始人為HermanKabat博士。四十年代由Kabat與MargaretKnott在美國(guó)加利福尼亞的Vatllejo逐漸創(chuàng)立起PNF的技術(shù)與方法。1953年由Knott與Dorothy合著的最早的PNF著作出版。目前PNF在西歐、尤其是英國(guó)、斯堪地那維亞國(guó)家及德語國(guó)家應(yīng)用廣泛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)基本理論P(yáng)NF是通過對(duì)本體感受器進(jìn)行刺激，從而促進(jìn)神經(jīng)和肌肉反應(yīng)能力的治療技術(shù)刺激的方法有肌牽張、最大抵抗、關(guān)節(jié)牽引、關(guān)節(jié)壓縮、PNF肢位等。本體感覺（proprioceptive）包括有：位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、力量覺等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)治療方法促進(jìn)動(dòng)作：螺旋，對(duì)角線型式的運(yùn)動(dòng)模式的活動(dòng)；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)4.Rood療法Rood療法由美國(guó)物理治療師和作業(yè)治療師MargaretRood在20世紀(jì)50年代提出，又稱多種感覺刺激療法本技術(shù)的最大特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)有控制的感覺刺激，根據(jù)人體個(gè)體的發(fā)育順序，利用運(yùn)動(dòng)來誘發(fā)有目的的反應(yīng)，并通過反復(fù)的感覺刺激誘導(dǎo)出正確的運(yùn)動(dòng)模式中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)4.Rood療法Rood療法由美國(guó)物理治療師和作業(yè)治療師MargaretRood在20世紀(jì)50年代提出，又稱多種感覺刺激療法本技術(shù)的最大特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)有控制的感覺刺激，根據(jù)人體個(gè)體的發(fā)育順序，利用運(yùn)動(dòng)來誘發(fā)有目的的反應(yīng)，并通過反復(fù)的感覺刺激誘導(dǎo)出正確的運(yùn)動(dòng)模式中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)1.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）是近20年來最有影響的康復(fù)技術(shù)之一，該方法通過限制健側(cè)上肢，達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的機(jī)制：克服“習(xí)得性廢用”新興治療方法中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)感覺運(yùn)動(dòng)障礙患肢行為失敗患肢使用觀念抑制不用患肢使用健肢觀念強(qiáng)化習(xí)得性廢用中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)2.運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案20世紀(jì)80年代由澳大利亞學(xué)者JanefHCarr等提出，生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)是其理論基礎(chǔ)。該方法認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是一個(gè)再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活去四個(gè)基本要素：消除不必要的肌肉活動(dòng)（盡量用小力、合適的力，以免興奮在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中擴(kuò)散）、反饋（視覺、語言）、練習(xí)（以特定作業(yè)為導(dǎo)向的練習(xí)）、姿勢(shì)調(diào)整運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案在促進(jìn)卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練方面，顯示出較大的潛力，比常規(guī)康復(fù)方法有更好的治療效果中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案

的共同特點(diǎn)偏癱病人的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性。重復(fù)訓(xùn)練是運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和腦功能重組的主要手段。強(qiáng)調(diào)反饋和患者的主動(dòng)參與。強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的實(shí)用性，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。不主張過早地進(jìn)行利手交換，盡最大可能挖掘和恢復(fù)患者殘存的運(yùn)動(dòng)功能中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)與神經(jīng)康復(fù)3.減重步行訓(xùn)練該訓(xùn)練在卒中下肢的康復(fù)方面是行之有效的訓(xùn)練方法減重步行器（T