重癥患者的營養(yǎng)支持課件

重癥患者的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持

重癥患者的營養(yǎng)支持主要內(nèi)容背景危重患者代謝特點(diǎn)危重病人營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)臨床營養(yǎng)支持原則及方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)免疫營養(yǎng)常見重癥患者的營養(yǎng)支持結(jié)論重癥患者的營養(yǎng)支持背景創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加50-150％。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到35－40％時(shí)，病死率可近于100％。營養(yǎng)支持是重癥病人治療中不可缺少的部分重癥患者的營養(yǎng)支持背景早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對(duì)疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。重癥患者的營養(yǎng)支持背景營養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變20世紀(jì)70年代-“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)80年代-“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)90年代-“當(dāng)腸道有功能且能安全使用它”當(dāng)前-“全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選、腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”重癥患者的營養(yǎng)支持背景營養(yǎng)觀念的改變營養(yǎng)支持→“營養(yǎng)治療”現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。重癥患者的營養(yǎng)支持

創(chuàng)傷感染

細(xì)胞因子產(chǎn)生增加交感神經(jīng)高度興奮促分解代謝激素>合成激素

（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（兒茶酚胺大量釋放）（糖皮質(zhì)激素胰高血糖素甲狀腺素）

高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）

糖原分解加速谷氨酰胺作為能源脂肪動(dòng)員加速，游離

糖異生增強(qiáng)，糖利用減少被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用脂肪酸氧化，并且

胰島素阻抗現(xiàn)象肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有

血糖升高結(jié)構(gòu)蛋白分解加速反應(yīng)，抑制脂肪分解

強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）

營養(yǎng)不良

危重患者代謝特點(diǎn)重癥患者的營養(yǎng)支持危重患者代謝特點(diǎn)在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。重癥患者的營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸重癥患者的營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)1，嚴(yán)重應(yīng)激初期，機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性營養(yǎng)所改變，不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可導(dǎo)致更多代謝紊亂。

2，危重病人代謝營養(yǎng)支持的前提是機(jī)體組織恢復(fù)基本正常的氧合與灌注狀態(tài)。

3，生命指征（呼吸、循環(huán)，內(nèi)環(huán)境）趨于平穩(wěn)后，依營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，按病人的營養(yǎng)需要補(bǔ)給能量。

重癥患者的營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)

如何評(píng)價(jià)？重癥患者的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良主要有三類

1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

(Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)

2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性營養(yǎng)不良重癥患者的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時(shí),病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降,機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常,臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。重癥患者的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

由于蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降,肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，

呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。重癥患者的營養(yǎng)支持混合性營養(yǎng)不良

由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí),則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項(xiàng)人體測量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營養(yǎng)不良,

骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛,多器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.

重癥患者的營養(yǎng)支持二、營養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法體重:

分類實(shí)際體重/既往體重?zé)o營養(yǎng)不良>90%輕度營養(yǎng)不良80-90%中度營養(yǎng)不良60-80%重度營養(yǎng)不良<60%重癥患者的營養(yǎng)支持2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測定

測定上肢三頭肌皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。

方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚，

連測3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。重癥患者的營養(yǎng)支持3、機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定

機(jī)體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。重癥患者的營養(yǎng)支持(1)上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測定MAC測量部位與TSF同.AMC（cm）=MAC（cm）-TSF（cm）×0.314男性正常值20.2cm，女性18.6cm。AMC可反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，與血清白蛋白含量密切相關(guān)。重癥患者的營養(yǎng)支持

(2)肌酐身高指數(shù)(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。CHI(%)=實(shí)測24小時(shí)尿肌酐量/同性別同身高的

標(biāo)準(zhǔn)尿肌酐量

(標(biāo)準(zhǔn)尿肌酐量要查專用表)重癥患者的營養(yǎng)支持(3)血清白蛋白:正常為35-45g/l。

1）白蛋白與球蛋白的比值>1，白蛋白的血清濃度的持久性降低通常說明白蛋白攝取量的不足。

2）在營養(yǎng)不良時(shí)，低濃度的白蛋白水平并非是因?yàn)楦闻K合成能力的下降，而是體內(nèi)提供合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)的缺乏，固白蛋白水平是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。

3)白蛋白的半衰期較長，約為20天，短期內(nèi)蛋白質(zhì)的攝入不足時(shí)，機(jī)體可通過肌肉的分解提供合成白蛋白的基質(zhì)使得維持正常白蛋白水平。因而白蛋白更能反映慢性而非急性的蛋白質(zhì)的缺乏。重癥患者的營養(yǎng)支持（4）前白蛋白

又稱甲狀腺素結(jié)合蛋白或維生素A轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，因其在PH8.6的條件下，電泳速度較白蛋白快而命名為前白蛋白。它在肝臟合成后釋放入血，成為血清蛋白的重要成分之一。其生物半衰期為1.9天，在反映急性蛋白質(zhì)的缺乏較白蛋白更為敏感。重癥患者的營養(yǎng)支持（5）轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin)轉(zhuǎn)鐵蛋白在肝臟內(nèi)合成，其半衰期平均8.8天，當(dāng)進(jìn)行高蛋白營養(yǎng)時(shí)，轉(zhuǎn)鐵蛋白在血漿中上升濃度很快，是判斷治療效果的良好指標(biāo)，能精確，可靠和更早地反映營養(yǎng)狀態(tài)。它可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結(jié)合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8×TIBC)-43。

重癥患者的營養(yǎng)支持(6)氮平衡

常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量尿氮由測定24h尿素氮排出量來確定，糞氮、體表排出的氮及非尿素氮三者數(shù)量較少，且較為恒定，臨床上常采用常數(shù)表示，一般定為3.524小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3.5g重癥患者的營養(yǎng)支持4、機(jī)體免疫狀態(tài)的測定:

當(dāng)血清白蛋白<30g/L,或?qū)嶋H體重占理想體重的85%以下時(shí)，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良常伴有免疫功能的下降，從而導(dǎo)致患者感染率及病死率的升高。(1)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):(2)細(xì)胞免疫皮膚試驗(yàn):

常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮內(nèi)注射，觀察48小時(shí)，紅腫區(qū)>5mm為陽性反應(yīng)，中度以上營養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應(yīng)該兩項(xiàng)對(duì)免疫抑制藥比較敏感，在接受化療或者激素使用時(shí)不宜用于營養(yǎng)評(píng)定。重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080-9060-79<60體重指數(shù)18.5-2317-18.416-16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的%）>9080-9060-80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080-9060-80<60肌酐身高指數(shù)（正常值的%）>9085-9470-84<70白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6-2.01.2-1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（*109/L）>1.51.2-1.50.8-1.2<0.8氮平衡（g/L）±1-5~-10-10~-15<-15重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持原則估計(jì)5~7天內(nèi)不能恢復(fù)口服飲食的人，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿失衡糾正后即應(yīng)予營養(yǎng)支持。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。

避免過度喂養(yǎng)，以免加重代謝紊亂，特別要避免葡萄糖補(bǔ)充過多。營養(yǎng)支持中密切監(jiān)測體內(nèi)代謝狀態(tài)及臟器功能。重癥患者的營養(yǎng)支持

胃腸功能無有

PNEN

胃腸功能熱量合適有無可否試EN繼續(xù)PN補(bǔ)充耐受可否

ENPN營養(yǎng)支持的方式

重癥患者的營養(yǎng)支持危重病人能量補(bǔ)充原則

重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。

在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級(jí)）否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。

重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食或攝食不足的重癥病人，應(yīng)盡可能和盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.需要低渣飲食的手術(shù)

2.胃腸道疾病如:

短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病

3.腸道外疾病如:

腫瘤化療/放療的輔助治療圍手術(shù)期的營養(yǎng)補(bǔ)充燒傷與創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂心血管疾病

4.TPN向口服營養(yǎng)的過渡

重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥1、完全性機(jī)械性腸梗阻或嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、嚴(yán)重腸道缺血，腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。2、嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征，腸內(nèi)營養(yǎng)可能增加腹腔內(nèi)壓力，使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化及導(dǎo)致返流誤吸。3、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、嚴(yán)重吸收不良綜合征。4、中量至大量消化道出血。5、嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。6、多發(fā)性腸瘺。重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(PEJ)重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1、完全配方：所含營養(yǎng)素全面，攝入一定量能滿足病人的需要?？煞譃椋海?）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功能才能被利用。（2）要素膳：氮源是游離氨基酸或蛋白水解物、短肽，不需消化或極易消化即可被吸收。2、不完全配方：所含營養(yǎng)素不全面，提供一種或數(shù)種營養(yǎng)素。用于營養(yǎng)補(bǔ)充。3、特殊配方：通過調(diào)節(jié)配方的能量密度、非蛋白熱卡構(gòu)成、蛋白質(zhì)含量、氨基酸組分或加入免疫營養(yǎng)物質(zhì)，使配方分別適用于糖尿病、腫瘤、燒傷、嚴(yán)重應(yīng)激、肝功能衰竭或呼吸衰竭等情況。重癥患者的營養(yǎng)支持喂養(yǎng)方式重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)需注意營養(yǎng)液的速度、濃度及溫度，并注意嚴(yán)密觀察胃排空及腸道耐受情況。

1、一次性投給

2、間歇重力滴注

3、連續(xù)輸注目前最常用，用營養(yǎng)泵連續(xù)均勻24小時(shí)輸注，濃度由稀到濃，開始時(shí)可將營養(yǎng)液稀釋2-3倍；速度由慢至快，可根據(jù)胃腸道功能情況逐漸增加輸注速度。重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)點(diǎn)1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.可避免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮.3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN.4.對(duì)技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費(fèi)用低廉.重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥1、胃腸道并發(fā)癥：惡心嘔吐、腹脹腹瀉、便秘、腸壞死等2、誤吸：吸入性肺炎3、喂養(yǎng)管引起的并發(fā)癥：喂養(yǎng)管賭堵塞、脫出；喂養(yǎng)管周圍瘺或感染；喂養(yǎng)管刺激引起鼻竇炎、中耳炎、食管炎等4、代謝性并發(fā)癥：水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，糖代謝、脂肪代謝、氨基酸代謝紊亂等，但其發(fā)生頻率較靜脈營養(yǎng)低。重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治1、選擇合適的輸注途徑：置管要仔細(xì)、嚴(yán)格，置管后行X線檢查明確導(dǎo)管位置。選用細(xì)軟喂養(yǎng)管。輸注完畢用水沖管。2、選擇合適的營養(yǎng)制劑：腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃，逐漸增加輸注濃度、速度和體積；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，并注意營養(yǎng)液的保鮮。3、如無禁忌，患者床頭抬高30-45度，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。4、出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，如腹瀉、腹脹、便秘，應(yīng)調(diào)整輸注速度、溶液濃度、營養(yǎng)制劑，酌情用藥對(duì)癥處理。5、經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每2-4小時(shí)抽吸1次腔殘留量，如果潴留量<或=200ml，可維持原速度，如果潴留量<或=100ml，可增加輸注速度20ml/h，如果潴留量>或=200ml，應(yīng)暫停輸注或降低輸注速度。6、對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（潴留量>200ml、嘔吐）的病人可加用促胃腸動(dòng)力藥。重癥患者的營養(yǎng)支持如何優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)胃殘余容積200-250ml早期應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥考慮早期應(yīng)用PEG或幽門后（空腸）通路推薦意見：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別是經(jīng)胃時(shí)）應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)30-45度（D級(jí)）重癥患者的營養(yǎng)支持增加對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的措施促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)有稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增（30-50ml/h-------﹥80-100ml/h）在喂養(yǎng)管末端夾加溫器重癥患者的營養(yǎng)支持不同階段，目標(biāo)不同1、順腸：防止/減少腸道的逆蠕動(dòng)。（水、糖水）2、喂菌：防止/減少細(xì)菌易位。3、喂腸：保護(hù)腸粘膜的完整。4、營養(yǎng)：機(jī)體能量的供給。如無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院24-48小時(shí)內(nèi)給予，并爭取早期達(dá)標(biāo)，盡量在3天內(nèi)給予目標(biāo)營養(yǎng)量的60%，7天后給予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。重癥患者的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)重癥患者的營養(yǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)

TPN(TotalParenteralNutretion)即"完全胃腸外營養(yǎng)"，亦稱為"人工胃腸"(ArtificialGut)，所謂的"靜脈高營養(yǎng)"一詞已不用。因強(qiáng)調(diào)過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣,可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的適應(yīng)癥1、腸瘺

2、腸梗阻

3、短腸綜合癥:手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN,如果切除達(dá)到80%以上者,則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.

4、腹腔及腹膜后的化膿感染

5、炎性腸道疾病6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷

7、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持

8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖

重癥患者的營養(yǎng)支持

TPN的成份及需要量

TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水.

1、足夠的熱量，決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要，基礎(chǔ)需要可根據(jù)下列公式計(jì)算。（注此公式僅用于計(jì)算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE）

①Harris-Benedict公式:(W:體重Kg;H:體高cm;A:年齡歲)

BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A

BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A

(BEE單位:Kcal/day.)

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量

危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù):

1)體溫升高(>37C,每升高攝氏一度)增加12%

2)嚴(yán)重感染/膿毒血癥增加10-30%

3)大范圍手術(shù)(新近)增加10-30%

4)骨折/創(chuàng)傷增加10-30%

5)燒傷增加50-150%

6)呼吸窘迫征增加20%

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量糖

4Kcal/g葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級(jí)）葡萄糖：脂肪保持在6:4~5:5其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量脂肪9Kcal/g脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級(jí)）關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)。重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量氨基酸

4Kcal/g重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級(jí)）

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量一個(gè)需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量50%Glucose400ml（900kcal）20%脂肪乳劑500ml（900kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）氨基酸1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)（340kcal，157:1）10%氯化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml胰島素24-32單位微量元素水溶性維生素脂溶性維生素重癥患者的營養(yǎng)支持無條件進(jìn)行腸外營養(yǎng)，補(bǔ)充順序先后順序：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥

1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:

空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e液鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

1）導(dǎo)管入口部蜂窩織炎

2）導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成

3）導(dǎo)管敗血癥

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂

a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時(shí)可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等.b.高脂血癥

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常

a.高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎b.膽石癥由于長期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:長期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對(duì)于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個(gè)辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.重癥患者的營養(yǎng)支持TPN過程中的臨床觀察及生化檢查

1、全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏

2、體重及營養(yǎng)狀況（血漿白蛋白、總蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵白蛋白水平等）的測定。進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估時(shí)要注意疾病本身對(duì)以上參數(shù)的影響。

3、液體出入量

4、血栓性靜脈炎

5、導(dǎo)管位置及插管部位的觀察

6、輸液速度及輸液泵

7、肝臟、膽囊B超重癥患者的營養(yǎng)支持TPN過程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖血清脂肪廓清尿:------------------每周查血:

肝功能全項(xiàng)血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗(yàn)血?dú)夥治鋈頎I養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不定期查:血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN并發(fā)癥及其防治1、導(dǎo)管并發(fā)癥包括穿刺損傷、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位及導(dǎo)管相關(guān)感染等。穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程、注意無菌觀念，以減少導(dǎo)管并發(fā)癥。重癥患者的營養(yǎng)支持TPN并發(fā)癥及其防治2、代謝并發(fā)癥

（1）糖代謝異常：包括高血糖和低血糖。一般重癥病人血糖控制在10mmol/l左右。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，同時(shí)注意糖輸入總量、輸入速度和胰島素的供給。（2）氨基酸代謝異常：主要為血漿氨基酸不平衡和高氨血癥。長期PN的患者因氨基酸配方問題可能導(dǎo)致血氨基酸不平衡，應(yīng)定期監(jiān)測。肝衰患者應(yīng)使用富含支鏈氨基酸的氨基酸液。（3）脂肪代謝異常：脂肪乳劑輸入過多、輸注過快可出現(xiàn)高脂血癥。腎功能不全、急性胰腺炎、失代償期糖尿病及某些肝病易出現(xiàn)高脂血癥，從而加重器官功能損害。而生長期、創(chuàng)傷、敗血癥等應(yīng)激時(shí)必需脂肪酸的需要量增加，易發(fā)生或必需脂肪酸缺乏，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和及時(shí)補(bǔ)充。

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN并發(fā)癥及其防治2、代謝并發(fā)癥（4）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為血ALT、AST和膽紅素升高。需要與嚴(yán)重感染及應(yīng)激的肝功能損害相鑒別。部分患者可發(fā)生淤膽性膽囊炎，甚至膽結(jié)石形成，如有可能應(yīng)盡早部分或全部過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。（5）腸道屏障受損：缺乏谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸道粘膜萎縮，腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能受損，易發(fā)生腸道細(xì)菌移位。（6）水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及維生素、微量元素不足等。重癥患者的營養(yǎng)支持TPN并發(fā)癥及其防治3、感染并發(fā)癥長期腸外營養(yǎng)的最常見并發(fā)癥之一就是感染。預(yù)防措施：1）避免營養(yǎng)液及營養(yǎng)液配置過程中的污染。

2）導(dǎo)管穿刺部位定期應(yīng)用碘酊消毒和更換敷料。

3）腸外營養(yǎng)液中添加谷氨酰胺。

4）盡早部分或全部過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

5）腸內(nèi)營養(yǎng)完全替代腸外營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除所有深靜脈置管。重癥患者的營養(yǎng)支持導(dǎo)管敗血癥出現(xiàn)導(dǎo)管敗血癥采取措施：

1）立即停止?fàn)I養(yǎng)液的輸注。

2）拔除靜脈導(dǎo)管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，同時(shí)從外周靜脈采血做細(xì)菌培養(yǎng)。

3）如需繼續(xù)PN支持，可在24小時(shí)后再次行中心靜脈插管。

4）必要時(shí)使用抗生素。常見病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和真菌等。重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPNPN+ENEN口服重癥患者的營養(yǎng)支持免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。

重癥患者的營養(yǎng)支持谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小腸和結(jié)腸細(xì)胞重要的能源。提供Gln還可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能,增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,進(jìn)而增強(qiáng)腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入。通過給分解代謝病人補(bǔ)充必需的谷氨酰胺能有效地改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成維持腸道的完整性支持免疫功能重癥患者的營養(yǎng)支持生長激素重組人生長激素（rhGH）可促進(jìn)創(chuàng)面和傷口的愈合。促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白。促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞對(duì)Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。

重癥患者的營養(yǎng)支持精氨酸促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強(qiáng)化EN和PN的效果。

重癥患者的營養(yǎng)支持膳食纖維1.膳食纖維是指能抗人體小腸消化吸收的、而在人體大腸能部分或全部發(fā)酵的、可食用的植物性成分—碳水化合物及其相類似物質(zhì)的總和，包括多糖、寡糖、木質(zhì)素以及相關(guān)的植物物質(zhì)。2.膳食纖維具有潤腸通便、調(diào)節(jié)控制血糖濃度、降血脂等一種或多種生理功能3.雖然膳食纖維在人體口腔、胃和小腸內(nèi)不能被消化吸收，但大腸內(nèi)的某些微生物能降解其部分成分。膳食纖維被營養(yǎng)學(xué)家列為“第七營養(yǎng)素”，是平衡膳食結(jié)構(gòu)的必需營養(yǎng)素之一。重癥患者的營養(yǎng)支持急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持1，慢性阻塞性肺疾病代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則2，ARDS代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則重癥患者的營養(yǎng)支持慢性阻塞性肺疾病(COPD)營養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)20-60%。原因：病人主動(dòng)攝食減少，胃腸道吸收功能減退，慢性炎癥反應(yīng)及代謝率增加有關(guān)。重癥患者的營養(yǎng)支持慢性阻塞性肺疾病(COPD)代謝特點(diǎn):1、代謝率增高。

2、COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的明顯標(biāo)志就是體重減輕。病程早期即有脂肪和瘦體組織的消耗，但患者可以保持正常體重；后期與惡性腫瘤的惡液質(zhì)患者類似，出現(xiàn)明顯的體重減輕。體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重癥患者的營養(yǎng)支持慢性阻塞性肺疾病(COPD)營養(yǎng)支持原則1，盡早給予營養(yǎng)支持：有研究表明早期營養(yǎng)支持（腸內(nèi)）可改善COPD病人的肺功能、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸肌力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。2，避免過多的熱量與碳水化合物的攝入，都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可造成撤機(jī)困難。3，有研究表明對(duì)穩(wěn)定期CO