醫(yī)學(xué)教材 本科大課器官移植病人的記理

本科大課器官移植病人的記理了解：器官移植術(shù)的相關(guān)概念和分類、免疫抑制治療、常用免疫抑制劑、肝腎移植適應(yīng)證。熟悉：器官移植供者、受者的選擇、受者及病室的準(zhǔn)備、移植器官的保存

掌握：排斥反應(yīng)的概念及臨床表現(xiàn)，腎、肝移植術(shù)后病人的護(hù)理及健康教育

教學(xué)目標(biāo)

2第一節(jié)概述34中國(guó)每年移植手術(shù)超萬例成第二大器官移植國(guó)，僅次于美國(guó)。開展最多的是腎移植，累計(jì)86,800例。目前每年進(jìn)行腎移植手術(shù)6000例左右，腎移植患者十年存活率已經(jīng)超過60％，存活時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)32年。肝移植總數(shù)將近16000例，存活時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)12年。在2003-2007年間，心臟移植手術(shù)有717多例，存活時(shí)間最長(zhǎng)的接近16年；肺移植有165例，存活最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)8年。

5概念器官移植（ORGANTRANSPLANTATION）:

通過手術(shù)方法將某一個(gè)體的活性器官移植到另一個(gè)體的體內(nèi)，繼續(xù)發(fā)揮其原有功能，稱為器官移植。6移植物(TRANSPLANT)：移植的細(xì)胞、組織或器官供者/供體（DONOR）：提供移植物的個(gè)體。受者/受體(RECIPIENT)：接受移植物的個(gè)體。

受區(qū)（recipientsite):接受移植物的部位。

概念7移植分類按移植物不同分：器官移植：保留臟器或部分臟器的解剖學(xué)外形輪廓和內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)框架，帶有主要血供和主干管道。組織移植：指某一組織如皮膚、筋膜、肌腱、軟骨、骨、血管等，或整體聯(lián)合幾種移植如皮肌瓣移植，起結(jié)構(gòu)或支架作用。干細(xì)胞移植：神經(jīng)干細(xì)胞、造血干細(xì)胞、臍帶血干細(xì)胞、胰島干細(xì)胞

8按供者和受者遺傳學(xué)關(guān)系分：自體移植：供者和受者為同一個(gè)體，不引起排斥反應(yīng)。移植到原解剖位置為再植術(shù)，如斷指再植；移植到另一部位為異位移植，如皮瓣移植。同質(zhì)移植：相同基因的不同個(gè)體間的移植，不引起排斥反應(yīng)。同卵孿生子之間的移植。同種異體移植：供者和受者屬于同一種族不同基因的個(gè)體之間。異種移植：不同種族之間的移植，會(huì)引起強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)。器官移植分類9原位移植：將移植物移植到受者該器官原來的解剖位置，如斷肢再植。異位移植：植入到原解剖位置以外的部位。也稱輔助移植。原位旁移植：移植到該器官原來的解剖位置旁。按移植物植入的部位分：10活體移植：移植物始終保持活力,移植術(shù)后即恢復(fù)其原有功能。支架移植：移植物已喪失活力（骨、軟骨、血管、筋膜等），移植后僅提供支持性基質(zhì)和機(jī)械解剖結(jié)構(gòu)，使受者的同類細(xì)胞得以生長(zhǎng)存活，術(shù)后不發(fā)生排斥反應(yīng)。也稱結(jié)構(gòu)移植。按移植物的活力分：11

按移植器官的數(shù)量分：?jiǎn)我灰浦玻簡(jiǎn)蝹€(gè)器官聯(lián)合移植：2個(gè)器官同時(shí)移植至1個(gè)個(gè)體

多器官移植：3個(gè)以上器官同時(shí)移植至1個(gè)個(gè)體器官簇移植：

2個(gè)或多個(gè)器官只有1人總血管蒂，整塊切除后移植至1個(gè)個(gè)體如肝腸聯(lián)合移植、肝、胰、胃、腸聯(lián)合移植。12移植前的準(zhǔn)備--供者的選擇一、免疫學(xué)檢測(cè)：目的：減少移植物與受者間組織相容性抗原的差異，力圖降低供受體間的免疫排斥問題。本質(zhì)是受體免疫系統(tǒng)識(shí)別具有抗原特異性的供體器官的免疫應(yīng)答反應(yīng)，主要由組織相容性（抗原）復(fù)合物MHC引起。

ABO血型相容試驗(yàn)人類白細(xì)胞抗原HLA配型淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)13ABO血型必須相同，至少符合輸血原則。輸血原則：輸血以輸同型血為原則。例如：正常情況下A型人輸A型血，B型血的人輸B型血。緊急情況下，AＢ血型的人可以接受任何血型，Ｏ型血可以輸給任何血型的人。

供者的選擇---免疫學(xué)檢測(cè)14人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型

HLA

Ⅰ類抗原：—A、B、CHLAⅡ類抗原：—DR、DP、DQ主要配型：HLA—A、B、DR3個(gè)位點(diǎn)供者的選擇---免疫學(xué)檢測(cè)15淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)供者的淋巴細(xì)胞表面抗原

+受者血清中相應(yīng)抗體

要求死亡的淋巴細(xì)胞＜10%，如果＞10%容易出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)。群體反應(yīng)性抗體PRA檢測(cè)：供者的選擇---免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)合激活補(bǔ)體淋巴細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞溶解死亡16供者的選擇---免疫學(xué)檢測(cè)混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)供者與受者的淋巴細(xì)胞混合在一起培養(yǎng)，引起細(xì)胞增殖，轉(zhuǎn)化為母細(xì)胞，觀察其轉(zhuǎn)化率，轉(zhuǎn)化率在10%以內(nèi)者移植后不易發(fā)生排斥反應(yīng)，大于20-30%則容易發(fā)生排斥反應(yīng)。17

移植器官功能正常：供者無血液病、結(jié)核病、惡性腫瘤、HIV感染等。供者年齡：肺、胰移植≤55歲心臟移植≤60歲腎移植≤65歲肝移植≤70歲供者選擇：同卵孿生---異卵孿生---同胞兄弟姐妹—

父母子女---血緣相親屬---無血緣者供者的選擇：非免疫學(xué)要求-基礎(chǔ)健康狀態(tài)18供者的選擇：非免疫學(xué)要求-基礎(chǔ)健康狀態(tài)心理準(zhǔn)備法律公證：防倒賣器官倫理要求19移植物的保存目標(biāo)—保持移植器官最大活力原則—低溫、預(yù)防細(xì)胞腫脹、避免生化損傷避免熱缺血：離體缺血器官在35～37℃常溫下（稱為熱缺血）短時(shí)間內(nèi)即趨于失去活力灌洗—用器官灌洗液UW液（0～4℃）快速灌洗，使被灌洗器官的溫度迅速而均勻地降至10℃以下，并盡可能洗凈血液.低溫保存：灌洗后在-2～4℃保存液中直至移植（冷缺血）。20灌洗液（常用UW液）陽離子濃度與細(xì)胞內(nèi)液相似。可維持滲透壓，減少氧自由基產(chǎn)生，保護(hù)細(xì)胞理論上可保存胰腺、腎達(dá)72小時(shí)，肝30小時(shí)。臨床一般限定為：心臟：5小時(shí)以內(nèi)肝臟：12小時(shí)以內(nèi)胰腺：20小時(shí)以內(nèi)腎臟：24小時(shí)以內(nèi)21二、受者的準(zhǔn)備1）心理準(zhǔn)備：尤其是活體供腎2）完善相關(guān)檢查：心、肝、腎、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能肝炎病毒、HIV、電解質(zhì)尿及咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)相關(guān)免疫學(xué)檢測(cè)3）免疫抑制藥物的應(yīng)用4）預(yù)防感染，清除感染灶5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)22二、受者的準(zhǔn)備鍛煉肺功能：深呼吸、有效咳嗽、吹氣球保持皮膚清潔衛(wèi)生，防寒感冒等。腸道準(zhǔn)備。保證足夠休息與睡眠。術(shù)晨測(cè)體重并記錄。指導(dǎo)溝通技巧。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。23三、病房的準(zhǔn)備消毒與隔離：層流病房100級(jí)病房設(shè)施、物品準(zhǔn)備專用藥品、藥柜、急救藥品病房溫濕度24免疫抑制治療基礎(chǔ)治療－－預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生挽救治療－－治療排斥反應(yīng)基本原則聯(lián)合用藥－－增加藥物協(xié)同作用減輕藥物毒副作用25硫唑嘌呤霉酚酸酯（MMF）皮質(zhì)類固醇環(huán)孢素A(CsA)：常作為維持治療的最基本藥物他克莫司(FK506)抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）莫羅莫那-CD3（OKT3）常用免疫抑制劑26排斥反應(yīng)rejection27移植排斥反應(yīng)概念：受者對(duì)移植器官抗原產(chǎn)生的特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)，是導(dǎo)致移植功能喪失的主要原因。受者對(duì)移植物排斥反應(yīng)的三階段：1、致敏或識(shí)別過程2、增殖反應(yīng)和分化過程3、效應(yīng)殺傷過程281、致敏或識(shí)別過程

中樞致敏：移植物脫落細(xì)胞、可溶性抗原淋巴組織激活受者免疫細(xì)胞致敏外周致敏：循環(huán)T細(xì)胞移植物局部接觸致敏

292、增殖反應(yīng)和分化過程

供受者的免疫活性細(xì)胞移植物局部淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，體外MLR、T、B均參與反應(yīng)3、效應(yīng)殺傷過程

移植物的損傷和功能喪失，T、BT細(xì)胞在移植排斥反應(yīng)過程中是主要的。

30排斥反應(yīng)（rejection)種類

超急性排斥反應(yīng)

(Hyperacute

rejection,HAR)加速血管排斥反應(yīng)（acceleratedvascularrejection)

急性排斥反應(yīng)

Acuterejection

慢性排斥反應(yīng)

Chronicrejection31超急性排斥反應(yīng)

抗體介導(dǎo)為主的體液免疫反應(yīng)。病理特點(diǎn)：引起局部嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、移植組織小血管纖維素樣壞死，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血栓形成等，迅速導(dǎo)致移植物損傷甚至失活。發(fā)生于移植后數(shù)分鐘，24小時(shí)內(nèi)。多見于：供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反復(fù)輸血及長(zhǎng)期血液透析的個(gè)體?？深A(yù)防但難治療：只能再次移植32加速血管排斥反應(yīng)

體液介導(dǎo)并依賴一種新的、發(fā)展迅速的抗移植物抗體而發(fā)生的免疫反應(yīng)。病理特點(diǎn)：小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死伴血管內(nèi)血栓形成。發(fā)生于移植1周內(nèi)。激素沖擊治療結(jié)合血漿置換去除血液中的抗體，有可能逆轉(zhuǎn)此反應(yīng)。33急性排斥反應(yīng)---最常見

T、B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)、以特異性細(xì)胞免疫為主并有體液免疫參與的免疫應(yīng)答。病理特點(diǎn)：急性血管病變?yōu)橹饕卣?，表現(xiàn)為免疫球蛋白、補(bǔ)體和纖維蛋白沉積、血管內(nèi)壁淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等。4-14天內(nèi)多見，也可1個(gè)月或數(shù)月后。表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、全身不適（乏力、腹脹、頭痛、心動(dòng)過速、關(guān)節(jié)酸痛食欲下降、情緒穩(wěn)，移植物腫大而引起局部脹痛，移植器官功能減退。34慢性排斥反應(yīng)

體液及細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)和參與的慢性進(jìn)行性免疫損傷過程。病理特征：移植物纖維化、血管內(nèi)膜增生，間質(zhì)炎癥2個(gè)月后。表現(xiàn)：移植器官功能逐漸喪失---再次移植。35常見器官移植

（organtransplantation）腎臟移植renaltransplantation

肝移植livertransplantation

心臟移植cardiactransplantation

胰腺移植

pancreastransplantation

肺移植lungtransplantation

小腸移植

intestinaltransplantation36第二節(jié)腎移植37腎移植移植對(duì)象：病情：各種原因引起的腎功能衰竭。病種：如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等年齡：任何年齡，小于60歲更佳能耐受手術(shù)及抗排斥藥療膀胱、下尿路的解剖及功能正常。38腎移植移植部位：

髂窩部位或腹膜后腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈腎靜脈與髂外靜脈輸尿管與膀胱3940腎移植的手術(shù)過程41腎移植的手術(shù)過程42腎移植的手術(shù)過程1、分開髂內(nèi)、外及髂總動(dòng)脈，如遇血管周邊之淋巴結(jié)則要結(jié)扎，以免發(fā)生淋巴液滲漏。43腎移植的手術(shù)過程2、分出髂外及髂總靜脈，而所有的小分枝將于結(jié)扎后切斷，以期能使髂總靜脈于血管吻合時(shí)能有足夠的空間。44腎移植的手術(shù)過程3、將移植腎之靜脈以端對(duì)邊方式與髂總靜脈吻合。移植腎之腎動(dòng)脈則以端對(duì)端方式與髂內(nèi)動(dòng)脈吻合。45腎移植的手術(shù)過程4、依次放開髂總靜脈遠(yuǎn)心端血管夾、近心端血管夾、然后是髂內(nèi)動(dòng)脈血管夾。46腎移植的手術(shù)過程5、腎臟逐漸變紅變硬，尿液在3~10分鐘后由輸尿管斷端流出。47腎移植的手術(shù)過程6、行輸尿管膀胱造瘺術(shù)。7、將腎臟植入髂窩中。4849常規(guī)受者準(zhǔn)備，改善和糾正病人存在的以下情況：A氮質(zhì)血癥、B水、電解質(zhì)紊亂，體內(nèi)水潴留。改善心功能，控制高血壓、C糾正蛋白血癥。嚴(yán)密觀察尿量，記24小時(shí)出入量，觀察腎功能血尿素氮血肌酐及血電解質(zhì)變化情況，尤其注意有無高血鉀。血透的護(hù)理心理護(hù)理—減輕焦慮、恐懼

腎移植術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)50體位：平臥位：腎移植側(cè)下肢屈曲15-25°以減少切口疼痛和血管吻合口張力。

生命征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2天內(nèi)每小時(shí)觀察一次體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命征的改變。以后根據(jù)病情改為每4小時(shí)一次，逐漸改為每天2次、每天一次等。腎功能監(jiān)測(cè)：3天內(nèi)每天一次，腎功恢復(fù)后每周2次，逐漸延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔。保護(hù)移植腎區(qū)腎臟移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

51腎臟移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)--維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡尿量監(jiān)測(cè)：保持出入量平衡需準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度和補(bǔ)液量。多尿的觀察記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，術(shù)后第1天尿量宜維持在300ml/h以上，不少于100ml/h。一般可達(dá)5000～10000ml以上，尤其是最初24小時(shí)，在此期間應(yīng)密切注意尿量，根據(jù)尿量來控制補(bǔ)液量，以維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，做到量出為入，以預(yù)防低鈉和低鉀血癥。52腎臟移植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)--維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡尿量監(jiān)測(cè)：部分病人出現(xiàn)少尿或無尿：術(shù)前透析過度、術(shù)中失血造成血容量不足、術(shù)后急性腎小管壞死或急性排斥反應(yīng)等。53引流量監(jiān)測(cè)及護(hù)理標(biāo)識(shí)明顯妥善固定保持通暢嚴(yán)密觀察（量、色、性狀，有無淋巴漏、尿外滲等）準(zhǔn)確記錄維持密閉更換時(shí)注意無菌操作。腎臟移植術(shù)后護(hù)理---維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡54合理靜脈輸液：1）靜脈選擇：不在手術(shù)側(cè)下肢及作血透用的動(dòng)靜脈造瘺肢體，以免影響移植腎血液循環(huán)。2）輸液原則：“量出為入”：每小時(shí)出量包括尿量、引流量、不顯性失水。當(dāng)尿量＜500ml/h時(shí)，輸液量為出量的全量當(dāng)尿量500ml/h～1000ml/h，輸液量為出量的80%當(dāng)尿量＞1000ml/h時(shí)，輸液量為出量的70%3）合理安排輸液順序及速度4）保持靜脈通路暢通：術(shù)后第一天應(yīng)保證兩路靜脈通路。腎臟移植術(shù)后護(hù)理---維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡55指導(dǎo)飲食胃腸功能恢復(fù)后，給予飲食：流質(zhì)—半流質(zhì)--低鹽、低蛋白、清淡普食基礎(chǔ)護(hù)理：“保持六潔”腎臟移植術(shù)后護(hù)理---維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡56出血感染排斥反應(yīng)尿漏精神異常腎臟移植術(shù)后護(hù)理---并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理571）防止血管吻合口破裂A：體位恰當(dāng)：平臥，移植側(cè)下肢髂、膝關(guān)節(jié)水平屈曲15～25°，禁忌突然改變體位，以減少吻合口張力，防止血管吻合口破裂出血。B：指導(dǎo)活動(dòng)：第2天床上主被動(dòng)活動(dòng)、第3天協(xié)助下床活動(dòng)。C：避免腹壓增高：保持大便通暢，防排便用力，協(xié)助翻身。2）預(yù)防性應(yīng)有止血藥術(shù)后并發(fā)癥--出血的預(yù)防與護(hù)理583）加強(qiáng)觀察A：手術(shù)切口：有無滲血B：引流液量、色：突然增多、色鮮紅C：移植腎區(qū)：腫脹、疼痛D：生命征：心率加快、血壓下降、CVP下降4）及時(shí)處理出血：及時(shí)報(bào)告處理、快速補(bǔ)液、輸血、止血等術(shù)后并發(fā)癥--出血的預(yù)防與護(hù)理59口腔護(hù)理傷口、引流的護(hù)理嚴(yán)格病房管理防交叉感染：少外出，需外出檢查需戴好口罩、帽子，注意保暖。加強(qiáng)觀察：體溫、切口部位、呼吸道感染征、泌尿系感染征象及時(shí)處理感染病灶術(shù)后并發(fā)癥—感染的預(yù)防與護(hù)理60準(zhǔn)確應(yīng)用免疫抑制劑，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度加強(qiáng)觀察（1）生命征，體溫、血壓升高（2）腹脹、尿少，血尿或無尿（3）移植腎區(qū)悶脹感、腫脹、疼痛（4）血肌酐、尿素氮急劇升高，連續(xù)2天升高大于40umol/L（5）情緒改變。及時(shí)處理：甲潑尼龍大劑量沖擊治療、ALG、ATG、OKT3，注意觀察大便色澤、腹部狀況，警惕有無應(yīng)急性潰瘍消化道出血的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥—急性排斥反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理61尿漏嚴(yán)密觀察（1）移植腎周引流液量增多、淡黃色，做好各種記錄（2）觀察切口敷料是否清潔、干燥，特別是在拔除引流管和支架管后應(yīng)注意傷口有無滲液，滲出液體的質(zhì)量，有無臭味等。（3）注意觀察移植腎周圍有無短期內(nèi)迅速增大的包塊以及氣囊尿管引流量的突然減少。62精神異常由于環(huán)孢素的毒性和皮質(zhì)激素的作用，常常會(huì)發(fā)生神經(jīng)癥狀、最常見的癥狀是震顫、頭痛、感覺異常和失眠。有的病人會(huì)出現(xiàn)癲發(fā)作63【健康教育、出院指導(dǎo)】合理安排生活和活動(dòng)正確服藥自我監(jiān)測(cè)預(yù)防感染定時(shí)復(fù)查64肝移植6566陳玉蓉：春去秋來，風(fēng)雨無阻，211天，每天暴走10公里

陳玉蓉的兒子叫葉海斌，09年時(shí)31歲。13歲那年，海斌突然變得說話結(jié)巴、連走路都走不直了，他被確診為一種先天性疾病——肝豆?fàn)詈瞬∽儯闻K無法排泄體內(nèi)產(chǎn)生的銅，致使銅長(zhǎng)期淤積，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)、體內(nèi)臟器，最終可能導(dǎo)致死亡。

為捐出二分之一的肝挽救自己重病的兒子，患有重度脂肪肝的她，毅然開始了自己艱苦的減肥計(jì)劃，節(jié)食，暴走。為此，她付出了慘重的代價(jià)，也讓醫(yī)生感嘆道：“從醫(yī)幾十年，還沒有見過一個(gè)病人能在短短7個(gè)月內(nèi)消除脂肪肝，更何況還是重度?！?/p>

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09感動(dòng)中國(guó)頒獎(jiǎng)詞：這是一場(chǎng)命運(yùn)的馬拉松。她忍住饑餓和疲倦，不敢停住腳步。上蒼用疾病考驗(yàn)人類的親情，她就舍出血肉，付出艱辛，守住信心。她是母親，她一定要贏，她的腳步為人們丈量出一份偉大的親情。

686970肝臟生理功能解毒功能。代謝功能：包括合成代謝、分解代謝和能量代謝。分泌膽汁，幫助消化。造血、儲(chǔ)血和調(diào)節(jié)循環(huán)血量的功能。肝臟再生功能

71肝臟移植適應(yīng)癥：各種急慢性肝病用其他內(nèi)外科方法無法治愈。終末期良性肝病變：如肝硬化等。終末期膽道疾病。肝臟腫瘤。代謝障礙性疾病。72（一）經(jīng)典原位肝移植（二）背馱式肝移植（三）減體積式肝移植（五）劈裂式肝移植（六）輔助式肝移植(異位或原位）肝移植術(shù)式73經(jīng)典原位肝移植是病肝和肝后下腔靜脈一并切除。供肝植入時(shí)依次吻合肝上、肝下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈后開放血供，完成止血后，最后重建膽管.經(jīng)典肝移植的切除范圍包括病肝和肝后下腔靜脈,然后以帶有肝后下腔靜脈的供肝在受體位縫合,對(duì)各脈管系統(tǒng)及膽道進(jìn)行端端吻合予以重建。74背馱式肝移植:就是不需切除肝后下腔靜脈，將肝靜脈主干與腔靜脈前壁行端側(cè)吻合。如同在腔靜脈上馱著一個(gè)肝臟的形象說法。減體積肝移植:是指將尸體供肝通過外科切除一部分肝組織（肝葉），使移植物體積縮小以適應(yīng)受體膈下的肝空間，常見于兒童肝移植，以及供受體體積差別較大的情況?；铙w供肝移植：來自活體供肝的減體積式肝移植75劈裂式肝移植是指將一個(gè)成人供肝分割成帶有各自血管及膽道系統(tǒng)的兩部分,分別移植給兩個(gè)不同的受體，以增加供器官的數(shù)量。一般劈裂式肝移植的受體分別為一個(gè)成人和一個(gè)兒童。76輔助性肝移植：是指不切除或切除病肝一部分，在原位或異位移植供肝的一部分或全肝，主要適用于暴發(fā)性肝功能衰竭和先天性代謝肝病的治療。

77肝臟移植時(shí)需要連接的主要部位78手術(shù)切口79腹腔打開80病肝脾亢81腫大/堵塞/高壓的門脈82肝動(dòng)脈分離/連接83生病肝臟取出/硬化/纖維化表面特征-小節(jié)84肝區(qū)暫空缺，無肝狀態(tài)時(shí)間要短，否則會(huì)引起心、腎功能和凝血功能紊亂而危及生命。85建立體外循環(huán)86建立體外循環(huán)87找到門脈88準(zhǔn)備放入新肝89準(zhǔn)備吻合門靜脈、肝動(dòng)脈、膽管90T管引流出膽汁91肝移植術(shù)后護(hù)理一、心理護(hù)理，減輕焦慮與恐懼二、維持有效呼吸1）體位合適：未清醒：去枕平臥，1周內(nèi)平臥，避免側(cè)臥、坐位或離床，劇烈翻身和震動(dòng)。2）監(jiān)測(cè)呼吸功能3）呼吸道管理4）指導(dǎo)呼吸功能鍛煉92肝移植術(shù)后護(hù)理三、維持體液平衡1）監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)2）監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)酸堿平衡四、指導(dǎo)飲食和營(yíng)養(yǎng)支持93肝移植術(shù)后護(hù)理---并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血排斥反應(yīng)血管栓塞膽道并發(fā)癥腸道并發(fā)癥胸腔積液941--術(shù)后出血并發(fā)癥

腹腔內(nèi)出血：血管吻合處出血與滲血,血管結(jié)扎線的滑落,活體肝移植或半肝凝肝移植的斷面出血,肝移植術(shù)后7天內(nèi)血小板有不同程度的減少或凝血功能障礙,腹腔感染,對(duì)大血管腐蝕,造成肝動(dòng)脈、門靜脈破裂出血以及供肝活檢處的出血。消化道出血：多為消化道的應(yīng)激性潰瘍膽腸吻合口出血食管胃底靜脈破裂出血。顱內(nèi)出血多見于老年人,有高血壓病史或由于免疫抑制劑所致血壓升高,病情較為兇險(xiǎn)。95出血觀察與護(hù)理生命體征的監(jiān)測(cè)腹腔引流管的觀察,切口創(chuàng)面滲血黑便、嘔血監(jiān)測(cè)凝血功能護(hù)理：1）備血2）嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)確記錄3）建立并維持兩條以上靜脈通路4）遵醫(yī)囑運(yùn)用止血藥、凝血因子、血小板等5）根據(jù)病情調(diào)整輸液速度、輸液順序6）做好手術(shù)止血準(zhǔn)備962—感染的預(yù)防與護(hù)理完善術(shù)前準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、預(yù)防性用藥加強(qiáng)口護(hù)及皮膚護(hù)理加強(qiáng)傷口和管道護(hù)理加強(qiáng)病室管理觀察有無感染征象及時(shí)處理感染灶97完善術(shù)前相關(guān)檢查、ABO及HLA配型準(zhǔn)確應(yīng)用免疫抑制劑，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度加強(qiáng)觀察急性排斥反應(yīng)表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)不適、黃疸、膽汁分泌量減少、稀薄、顏色變淡、情緒改變等及時(shí)處理排斥反應(yīng)：甲潑尼龍大劑量沖擊治療及其他免疫抑制用藥。3—急性排斥反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理984-血管栓塞經(jīng)常B超檢查，一旦肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈血栓形成，應(yīng)立即手術(shù)。995--膽道并發(fā)癥吻合口裂、膽漏、膽道吻合口狹窄、梗阻、T管移位和脫落、膽石形成和膽管炎而引起上行性膽感染，是肝移植的致命弱