醫(yī)學(xué)教材 變態(tài)反應(yīng)性鼻炎

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎主講：方瑜

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是鼻腔粘膜對吸入空氣中的某些成分高度敏感所致。它的癥狀與感冒很相似：鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、鼻分泌物亢進(jìn)、鼻粘膜腫脹、鼻塞、嗅覺減退，但一日內(nèi)可多次發(fā)作；不發(fā)作時，則完全正常。過敏性鼻炎的發(fā)作有時與季節(jié)密切相關(guān)。與變應(yīng)性鼻炎發(fā)病相關(guān)基因的個體稱為：特應(yīng)型個體。原因：與遺傳和環(huán)境有關(guān)，人體對于吸進(jìn)去的污染空氣（甲醛氣體、二氧化硫等）、吃下去的食物、或皮膚所接觸的異物，產(chǎn)生過度的反應(yīng)。

常年性：季節(jié)性：“花粉癥”病因發(fā)病有三種因素：遺傳因素鼻粘膜易感性抗原物質(zhì)（主要）過敏原使機(jī)體釋放組織胺，組織胺是可以引起一系列過敏癥狀的最主要物質(zhì)。息斯敏等抗過敏藥就是通過對抗組織胺來達(dá)到治療效果的。(1)花粉等過敏原進(jìn)入鼻腔和氣管；(2)刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體IgE；(3)IgE抗體與肥大細(xì)胞相結(jié)合；(4)花粉等過敏原再次進(jìn)入體內(nèi)，引起肥大細(xì)胞釋放組織胺等物質(zhì)；(5)組織胺引起打噴嚏，流清水涕及鼻癢和鼻塞癥狀。（參左圖）

刺激機(jī)體產(chǎn)生IgE抗體的抗原物質(zhì)稱為變應(yīng)原。該變應(yīng)原物質(zhì)再次進(jìn)入鼻粘膜便與相應(yīng)的IgE結(jié)合而引起變態(tài)反應(yīng)。引起變應(yīng)性鼻炎的變應(yīng)原按進(jìn)入方式分為吸入性和食入性兩大類吸入性變應(yīng)原：

指通過呼吸吸入鼻腔，因此變應(yīng)原多懸浮于空氣中常年性：屋內(nèi)塵土、花粉、真菌、屋塵螨、動物皮屑、羽毛、室內(nèi)塵土、昆蟲等；季節(jié)性：楊樹花絮、榆樹花絮、柳樹、車前草、沙棗等。食入性變應(yīng)原

指由消化道進(jìn)入人體而引起的鼻部癥狀的變應(yīng)原物質(zhì)其作用于鼻粘膜的方式十分復(fù)雜，至今仍不甚清楚，牛奶、蛋類、魚蝦、海鮮類、水果、甚至某種蔬菜都可能成為變應(yīng)原?？诜幬锇l(fā)病機(jī)制發(fā)生在鼻粘膜的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：與細(xì)胞因子、細(xì)胞間粘附分子－1及部分神經(jīng)肽的相互作用相關(guān)，特應(yīng)型個體經(jīng)呼吸道吸入變應(yīng)原后，鼻粘膜局部T細(xì)胞受細(xì)胞因子的刺激，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM－1等粘附分子，經(jīng)巨噬細(xì)胞處理，刺激B淋巴細(xì)胞變?yōu)闈{細(xì)胞，變應(yīng)原刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE抗體，IgE經(jīng)血液到達(dá)鼻粘膜，以其Fc段附著于鼻粘膜中肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞的細(xì)胞膜上，使鼻粘膜處于致敏狀態(tài)，當(dāng)變應(yīng)原物質(zhì)再次進(jìn)入鼻粘膜時，與IgE抗體的Fab段結(jié)合，并使相鄰的IgE發(fā)生橋連（bridging），結(jié)果使肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，釋放出多種化學(xué)介質(zhì)，主要為組織胺、激肽、白細(xì)胞三烯、嗜酸細(xì)胞趨化因子、前列腺素類、血小板活化因子、五羥色胺等一系列的生化反應(yīng)，以組織胺為主的多種介質(zhì)釋放，這些介質(zhì)通過它們各自在鼻粘膜血管壁、腺體和神經(jīng)末梢上的受體，使小血管擴(kuò)張，血管通透性增高，滲出增加，炎性細(xì)胞浸潤（以嗜酸細(xì)胞為主），組織水腫，神經(jīng)末梢興奮性增強(qiáng)等。鼻粘膜處于超敏狀態(tài)，上述病理變化即可導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀和體征。病理鼻粘膜組織間隙水腫，小血管擴(kuò)張，粘膜上皮杯狀細(xì)胞增生，也可看到腺體擴(kuò)張。粘膜中有較多嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，如用甲苯胺藍(lán)染色，可見粘膜組織中有較多肥大細(xì)胞，粘膜淺層有較多嗜堿細(xì)胞。有人發(fā)現(xiàn)粘膜固有層中的肥大細(xì)胞可因變應(yīng)原的反復(fù)攻擊而向粘膜淺層移動。肥大細(xì)胞這種趨化特性的機(jī)制尚不清楚。組織中嗜酸細(xì)胞的有無或多少與近期是否接觸變應(yīng)原有關(guān)，但鼻粘膜一旦被致敏，其肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的數(shù)量一般高于正常人。1、眼睛發(fā)紅發(fā)癢及流淚；2、鼻癢,鼻涕多，多為清水涕，感染時為膿涕；3、鼻腔不通氣，耳悶；4、打噴嚏（通常是突然和劇烈的）；5、眼眶下黑眼圈(經(jīng)常揉眼所致)；6、經(jīng)口呼吸；7、嗅覺下降或者消失；8、頭昏，頭痛；9、兒童可由于揉鼻子出現(xiàn)過敏性敬禮征常見的過敏性鼻炎的癥狀包括：打噴嚏流清水涕過敏性黑眼圈過敏性敬禮征臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病有無季節(jié)性特點，臨床上分為季節(jié)性鼻炎和常年性鼻炎：（一）季節(jié)性鼻炎

（二）常年性變態(tài)反應(yīng)性鼻炎

鼻鏡檢查：

鼻粘膜外觀在常年性鼻炎無特征性變化，可為暗紅色充血，也可色淡、蒼白或淺藍(lán)。但在季節(jié)性鼻炎，尤其夏季花粉癥者，鼻粘膜常呈明顯蒼白、水腫。下鼻甲腫大，但不是所有病例都是如此。病史久者中鼻甲前端或下緣可出現(xiàn)水腫或息肉樣變。增生性腫大或水腫明顯的鼻甲，對1%麻黃素反應(yīng)較弱?！静l(fā)癥】鼻衄

多為涕中帶血或少量出血，兒童較多見，以往認(rèn)為由劇烈噴嚏所致，現(xiàn)推測與肥大細(xì)胞膜花生四烯酸代謝紊亂使血栓生成減少有關(guān)；變態(tài)反應(yīng)性鼻竇炎

因鼻竇粘膜與鼻粘膜相連，鼻腔粘膜變態(tài)反應(yīng)性炎癥易波及鼻竇粘膜則產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)性鼻竇炎；主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈。如繼發(fā)感染，可出現(xiàn)膿涕，但癥狀加重；咽喉炎

由于長期鼻塞反復(fù)發(fā)作，患者經(jīng)常張口呼吸，可發(fā)生慢性咽喉炎；支氣管哮喘

可與變性鼻炎同時存在。一些哮喘患者患者常在噴嚏發(fā)作后發(fā)??；分泌性中耳炎

鼻變態(tài)反應(yīng)可借且咽鼓管波及中耳，鼻咽部咽鼓管咽口粘膜水腫或變應(yīng)原物質(zhì)借該管道進(jìn)入中耳，即可導(dǎo)致分泌性中耳炎。【診斷】變應(yīng)性鼻炎具有鼻粘膜反應(yīng)性增高的臨床特點，但鼻粘膜反應(yīng)性增高并不一定都是變應(yīng)性鼻炎。只有根據(jù)病史及各項檢查結(jié)果的綜合分析，方能得出正確診斷。

診斷常年性變應(yīng)性鼻炎：常年發(fā)病的特點；季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎：具有典型的地區(qū)性和季節(jié)性，每年發(fā)病的時間相對固定，鼻分泌物涂片檢查：嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等；通過對病史和一般檢查結(jié)果的分析，判明鼻炎是否為變態(tài)反應(yīng)性。病史和鼻分泌物細(xì)胞學(xué)檢查。

特異性診斷就是在患者體內(nèi)存在特異性IgE的情況下，判明導(dǎo)致發(fā)病的變應(yīng)原，有體內(nèi)法和體外法兩大類。體內(nèi)法又包括變應(yīng)原皮膚試驗和鼻內(nèi)激發(fā)試驗

為使診斷更確切、客觀，可根據(jù)上述各項測試結(jié)果予以記分，達(dá)到一定分?jǐn)?shù)者即可診斷為變應(yīng)性鼻炎。記分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)簡明扼要，并應(yīng)考慮到檢查條件?，F(xiàn)多采用3分記分法，介紹如下：0分：無癥狀；1分：有輕度癥狀，皮試（+），

鼻分泌物涂片（+）；2分：有中度癥狀，皮試（++），

特異性IgE（+），鼻涂片（+）；3分：鼻癥狀嚴(yán)重，皮試（+++），

特異性IgE（+），鼻涂片（+）?？砂聪卤磉M(jìn)行診斷記分：總分≥5分，即可診斷為變應(yīng)性鼻炎；如低于1-2分，可行鼻內(nèi)激發(fā)試驗，出現(xiàn)陽性反應(yīng)即可確定診斷；有人統(tǒng)計，在花粉癥患者中，約5%的人須行鼻內(nèi)激發(fā)試驗，而在常年性鼻炎中有10%-20%須行鼻內(nèi)激發(fā)試驗?！局委煷胧浚ㄒ唬┓翘禺愋辕煼?/p>

1、糖皮質(zhì)激素：全身和鼻腔內(nèi)局部用藥，2、抗組胺藥：與組胺競爭效應(yīng)細(xì)胞膜上的組胺受體，如撲爾敏3、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：如酮替芬4、減充血劑：血管收縮劑，如1％呋麻，鼻靈等5、抗膽堿藥：6、其它：降低鼻粘膜的敏感性，如下鼻甲冷凍、激光、射頻、微波等，手術(shù)。

（1）色甘酸鈉

可通過抑制Ca2+進(jìn)入細(xì)胞、穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，來預(yù)防組織胺等介質(zhì)釋放；臨床應(yīng)用的制劑為2%滴鼻液或氣霧劑，也有以粉末噴入鼻腔者，應(yīng)在發(fā)病前兩周開始應(yīng)用，每日3次，每次每鼻孔劑量相當(dāng)于2.5mg。（2）酮替芬

既有抗組織胺作用，也有預(yù)防炎性介質(zhì)自白細(xì)胞釋放的作用，每日兩次，每次1mg口服，發(fā)病前兩周開始服用至整個發(fā)病期結(jié)束。在服藥后頭兩周有嗜睡作用，以后可逐漸減輕；因此司乘人員、從事精密操作者應(yīng)予注意。（3）腎上腺皮質(zhì)激素

可在不同水平上抑制鼻變態(tài)反應(yīng)的癥狀；發(fā)病季節(jié)前一周肌注醋酸曲安縮松混懸注射液或于鼻內(nèi)應(yīng)用（氣霧劑、滴鼻劑）。鼻內(nèi)應(yīng)用可持續(xù)至發(fā)病期結(jié)束；丙酸倍氯米松劑量為400μg/d，一些臨床醫(yī)師常以地塞米松臨時配制，據(jù)藥物動力學(xué)研究顯示，此種皮質(zhì)激素經(jīng)鼻吸收能力較強(qiáng)。

在整個發(fā)病期內(nèi)，還應(yīng)視具體病情加用下列藥物

（1）抗組織胺藥

對控制鼻、眼發(fā)癢、多發(fā)性噴嚏效果明顯，現(xiàn)多為口服制劑。近年國外又有鼻內(nèi)局部應(yīng)用制劑，據(jù)報告效果頗佳。（2）色甘酸鈉眼藥水

花粉癥患者眼部癥狀明顯者可滴用，也可與地塞米松眼藥水交替使用。（3）鼻減充血劑

如鼻甲組織充血性腫大，可用1%麻黃素滴鼻。為防止發(fā)生藥物性鼻炎，應(yīng)間斷性或交替性給藥，或加服三磷酸腺苷納。常年性變應(yīng)性鼻炎的藥物治療

抗組織胺藥、色甘酸鈉、腎上腺皮質(zhì)激素以及抗膽堿類藥物皆可應(yīng)用。但該型鼻炎有時常以某一癥狀為主，故應(yīng)根據(jù)病情變化選擇或改換藥物。某一原本有效的藥物若繼續(xù)服用可能不如先前有效，若能適時改變另種藥物（藥理作用可以不用）?？勺嘈А，F(xiàn)將上述藥物對鼻癥狀的抑制作用對比如下，供臨床使用時參考：表2

鼻炎藥物藥效對比藥物種類噴嚏鼻溢

鼻塞失嗅減充血劑--+++-抗組織胺藥++++++-異丙托品-++--鼻用皮質(zhì)激素++++++++全身用皮質(zhì)激素+++++++++（三）特異性免疫療法

特異性免疫療法又稱減敏療法。根據(jù)變應(yīng)原檢查結(jié)果，用皮試陽性的變應(yīng)原物質(zhì)的浸液，從低濃度開始注射，逐次增加劑量和在一定時間后再增加濃度，以達(dá)到特異性減敏目的。這種減敏注射有三種形式：1.常年性減敏注射2.快速減敏注射3.季節(jié)前減敏注射

（四）外科療法

鼻變態(tài)反應(yīng)時副交感神經(jīng)活性增高，切斷鼻腔融交感神經(jīng)供給，可降低其活性。這類手術(shù)包括翼管神經(jīng)切斷術(shù)、篩前神經(jīng)切斷術(shù)和巖淺大神經(jīng)切斷術(shù)。上述手術(shù)均表現(xiàn)有顯著的近期療效，但遠(yuǎn)期療效報告不一。在病史較長的一些常年性鼻炎患者，下鼻甲可發(fā)生增生性肥大，以至加重鼻塞等癥狀。此外也可有中甲腫大或息肉樣變，可導(dǎo)致中鼻道引流障礙。對鼻甲部行部分切除可明顯減輕鼻部癥狀。有人只將下鼻甲前端切除少許，也可收到顯著效果。對鼻粘膜施以化學(xué)性（20%硝酸銀）或物理性（電熱）的局部燒灼，或施以激光照射，也可明顯降低鼻粘膜敏感性而達(dá)到控制癥狀的目的。

（1）變應(yīng)原皮膚試驗

①皮內(nèi)法：

將一定濃度（1∶1000）的變應(yīng)原溶液0.01－0.02ml注入皮內(nèi)，觀察15－20分鐘，若注射局部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣反應(yīng)（直徑0.5cm以上）即為陽性。

②挑刺法：

將一定濃度（1∶10）的變應(yīng)原溶液滴在皮膚表面，然后在液滴處以針尖挑刺，挑破表皮而不出血，15－20分鐘看結(jié)果，局部隆起并有紅暈為陽性。

（2）鼻內(nèi)激發(fā)試驗

鼻內(nèi)激發(fā)試驗是一種既靈敏又特異的方法。該法系將某種變應(yīng)原溶液（1∶1000）滴加于直徑0.5cm的圓濾紙片上約200μl，然后將其置于下鼻甲粘膜表面。患者若對該種變應(yīng)原過敏，放置3分鐘后即可誘發(fā)出典型的變應(yīng)性鼻炎癥狀，高度敏感者可誘發(fā)哮喘發(fā)作。

該試驗每次只能測試一種變應(yīng)原，因此只是在皮膚試驗陰性，但又懷疑對某種變應(yīng)原過敏，或在某種特殊情況下須對皮試進(jìn)一步驗證時應(yīng)用。也和皮試一樣，在鼻內(nèi)激發(fā)之前應(yīng)設(shè)對照，以排除假陽性。注意！皮膚試驗和鼻內(nèi)激發(fā)試驗皆應(yīng)在試驗前48－72小時停用抗組織胺藥和腎上腺皮質(zhì)激素類。如患者正伴有嚴(yán)重哮喘狀態(tài)，不宜行上述檢查。

1.常年性減敏注射

根據(jù)皮試結(jié)果確定起始濃度后，初次從0.1ml開始，每2－3天注射一次，依次遞增，每10次為一療程，每一療程為一個濃度；每一療程的濃度一般為1∶106－10∶108，按療程遞增度，最后達(dá)到維持濃度和劑量；所謂維持濃度和劑量是指患者所能耐受的程度，即不產(chǎn)生局部和全身反應(yīng)的最大濃度和劑量；一般為1∶102－1∶103，劑量每次為0.5ml；注射次數(shù)從每周兩次逐步延至每周一次，每兩周一次或每月一次。該種注射方法的優(yōu)點是安全，很少發(fā)生全身反應(yīng)，療效穩(wěn)定且持久。缺點是所需時間較長，給患者帶來不便。

2.快速減敏注射該法是于短時間內(nèi)即達(dá)到維持劑量，此法