內(nèi)科學(xué)課件白血病

白血病共八十七頁什么(shénme)叫白血??？

白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，特點是某一類型的白血病細胞在骨髓或其他造血組織中的腫瘤性增生，可浸潤體內(nèi)各器官、組織，使各個臟器的功能受損，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。臨床(línchuánɡ)上常有貧血、出血、感染和肝脾、淋巴結(jié)不同程度的腫大等。骨髓及外周血中可出現(xiàn)幼稚細胞。共八十七頁我國白血病的病情(bìngqíng)如何?

我國白血病患者約為2.76人／10萬人口，男性(nánxìng)多于女性。其中急性粒細胞白血病最多，多見于成年人；急性淋巴細胞白血病次之，多在20歲以下的青少年和兒童；慢性粒細胞白血病多見于成年人；慢性淋巴細胞白血病則多見于老年人。共八十七頁分類：根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程(bìngchéng)分為：

急性淋巴細胞白血病急性白血病急性髓細胞白血病慢性粒細胞白血病慢性白血病慢性淋巴細胞白血病毛細胞白血病幼淋細胞白血病共八十七頁病因1.病毒因素--誘發(fā)(yòufā)白血病已從成人T細胞白血病和淋巴瘤患者中分離出人類T淋巴細胞白血病病毒（HTLV）EB病毒、HIV病毒共八十七頁2.化學(xué)因素接觸(jiēchù)苯及其衍生物的人群白血病發(fā)生率高于一般人群。亞硝胺類物質(zhì)，保泰松及其衍生物、氯霉素等誘發(fā)白血病的報告也可見到，但還缺乏統(tǒng)計資料。某些抗腫瘤的細胞毒藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、VP16、VM26等，都公認有致白血病的作用。乙雙嗎啉共八十七頁3.放射因素

有確實證據(jù)可以肯定各種電離輻射條件可以引起人類白血病。白血病的發(fā)生率與吸收輻射的劑量呈正相關(guān)。日本廣島、長崎爆炸原子彈后，受嚴重輻射地區(qū)白血病的發(fā)病率是未受輻射地區(qū)的17～30倍。爆炸后3年，白血病的發(fā)病率逐年增高，5～7年時達到高峰。至21年后其發(fā)病率才恢復(fù)到接近于整個日本的水平。放射線工作者、接受放射線診斷(zhěnduàn)和治療可導(dǎo)致白血病發(fā)生率增加。共八十七頁4.遺傳因素有染色體畸變的人群白血病的發(fā)病率高于正常人。當家庭中有一個成員發(fā)生白血病時，其近親發(fā)生白血病的機率比一般人高4倍。單卵雙生中如一個患急性白血病，另一個發(fā)生率為20％～25％。以上事實提示白血病的病因可能與遺傳有關(guān)。近年研究證實，染色體數(shù)量的增加或減少、易位、倒置、缺失等結(jié)構(gòu)異常，使基因的結(jié)構(gòu)、表達(biǎodá)異常。癌基因激活和／或抑癌基因的失活是細胞惡變的基礎(chǔ)之一。共八十七頁5、其他(qítā)血液病

MDS、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等可發(fā)展為白血病。共八十七頁急性(jíxìng)白血?。ˋL）共八十七頁急性(jíxìng)白血病可分為：1、急性淋巴細胞白血?。ˋLL)2、急性非淋巴細胞白血病(ANLL)（或急性髓系白血病）分類(fēnlèi)共八十七頁急性(jíxìng)淋巴細胞白血病共分3型如下：L1：原始和幼淋巴細胞(xìbāo)以小細胞(xìbāo)為主。L2：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主。L3：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深。共八十七頁共分8型如下：M0(急性髓細胞白血病微分化型)原始細胞在光鏡下類似(lèisì)L2型細胞，核仁明顯，胞漿透明，嗜堿，無嗜天青顆粒及Auer小體，髓過氧化酶(MPO)及蘇丹黑B陽性細胞<3％；CD33或CDl3等髓系標志可呈(+)，淋巴系抗原通常為(-)。Ml(急性粒細胞白血病未分化型)未分化原粒細胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非紅系細胞的90%以上，至少3%細胞髓過氧化物酶染色(+)。原粒細胞漿中無顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型。M2(急性粒細胞白血病部分分化型)原粒細胞占骨髓非紅系細胞的30％一89％，單核細胞＜20％，其他粒細胞＞10％。急性(jíxìng)非淋巴細胞白血病共八十七頁M3(急性早幼粒細胞白血病)骨髓中以多顆粒的早幼粒細胞為主，此類細胞在非紅系細胞中≥30％M4(急性粒-單核細胞白血病)骨髓中原始細胞占非紅系細胞的30％以上，各階段(jiēduàn)粒細胞占30％-80％，各階段(jiēduàn)單核細胞＞20％。M4Eo除M4型各持點外，嗜酸性粒細胞在非紅系細胞中≥5％。共八十七頁M5（急性單核細胞白血?。┕撬璺羌t系細胞中原單核，幼單核及單核細胞≥80％。如果(rúguǒ)原單核細胞≥80％為M5a，＜80％為M5b。M6(急性紅白血病)骨髓中幼紅細胞≥50％，非紅系細胞中原始細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30％。M7(急性巨核細胞白血病)骨髓中原始巨核細胞≥30％。共八十七頁

采用形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞(xìbāo)遺傳學(xué)、分子生物學(xué)結(jié)合的分型，即MICM分型。共八十七頁

臨床表現(xiàn)1、貧血貧血往往是首發(fā)表現(xiàn)(biǎoxiàn)，呈進行性發(fā)展。半數(shù)患者就診時已有重度貧血。共八十七頁2、發(fā)熱

半數(shù)(bànshù)的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)?？傻蜔?，亦可高達39℃一40℃以上、伴有畏寒、出汗等。高熱往往提示有繼發(fā)感染。共八十七頁感染的主要原因(yuányīn)：成熟的粒細胞減少、機體免疫功能異常。感染可發(fā)生在各個部位:呼吸道，泌尿系統(tǒng)，消化道，皮膚，肛周膿腫等。最常見的病原體:革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等；球菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌等。真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等?？捎胁《靖腥荆鐜畎捳畹?。偶見卡氏肺孢子蟲病。共八十七頁3、急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40％。出血可發(fā)生在全身各部．以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。眼底出血可致視力障礙。急性早幼粒白血病易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血時有頭痛、嘔吐、瞳孔不對稱(duìchèn)，甚至昏迷而死亡。有資料表明急性白血病死于出血者占62.24％，其中87％為顱內(nèi)出血。共八十七頁出血(chūxiě)的原因：血小板數(shù)量減少，質(zhì)量異常；凝血因子缺乏(quēfá)；血液中抗凝物質(zhì)增多；白血病細胞浸潤血管壁，血管彈性減低，細菌毒素對血管損傷；白血病細胞形成栓子，使小血管破裂。

共八十七頁4、器官和組織漫潤的表現(xiàn)(一)淋巴結(jié)和肝脾大淋巴結(jié)腫大以急淋白血病較多見?？v隔淋巴結(jié)腫大常見于T細胞急淋。白血病患者可有輕至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性變，巨脾很罕見。(二)骨骼和關(guān)節(jié)患者常有胸骨下端局部壓痛，提示髓腔內(nèi)白血病細胞過度(guòdù)增生?；颊呖沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時，可以引起骨劇痛。(三)眼部粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或稱綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。共八十七頁

(四)口腔和皮膚急單和急性粒-單細胞白血病時，白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹；可出現(xiàn)藍灰色斑丘疹或皮膚粒細胞肉瘤，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍色皮膚結(jié)節(jié)。(五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)由于化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細胞不能有效被殺滅，因而引起CNS-L。CNS-L可發(fā)生在疾病各個時期，但常發(fā)生在緩解(huǎnjiě)期。以急淋白血病最常見。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。顱神經(jīng)受損可出現(xiàn)視力障礙，單癱，偏癱，截癱，二便失禁等表現(xiàn)。腦脊液蛋白升高，糖降低，壓力增高，見到白血病細胞是確診證據(jù)。共八十七頁

(六)睪丸(ɡāowán)睪丸(ɡāowán)受浸潤，出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖不腫大，但活檢時往往也有白血病細胞浸潤。多見于急淋白血病化療緩解后的兒童。是僅次于CNS-L的白血病復(fù)發(fā)的根源。此外，白血病可浸潤其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)等均可受累。

共八十七頁

一、血象

大多數(shù)患者白細胞數(shù)增多，疾病晚期增多更顯著。最高者可超過100×l09/L，稱為高白細胞性白血病。也有不少患者的白細胞計數(shù)在正常水平或減少，低者可＜1.0×109/L，稱為白細胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和(或)幼稚細胞(xìbāo)一般占30％-90％，甚至可高達95％以上，但白細胞(xìbāo)不增多型病例血片上很難找到原始細胞(xìbāo)?；颊哂胁煌潭鹊恼＜毎?xìbāo)性貧血，少數(shù)患者血片上紅細胞(xìbāo)大小不等，可找到幼紅細胞(xìbāo)。約50％的患者血小板低于60×l09/L，晚期血小板往往極度減少。實驗室檢查(jiǎnchá)共八十七頁二、骨髓象增生明顯，主要是白血病性原始細胞，占非紅系細胞的30％以上，而較成熟中間階段細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。正常的幼紅細胞和巨核細胞減少。白血病性原始細胞形態(tài)常有異常改變，如胞體較大、核漿比例增加、核的形態(tài)異常(如切跡、凹陷、分葉等)、染色質(zhì)粗糙、排列紊亂，核仁明顯等。Auer小體常見于(jiànyú)急粒白血病細胞漿中，急性單核細胞白血病和急性?！獑魏思毎籽〖毎麧{中有時亦可見到，但不見于(jiànyú)急淋白血病。因而Auer小體有助于鑒別急淋和急非淋白血病。共八十七頁三、細胞化學(xué)染色，主要(zhǔyào)用于協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病。共八十七頁過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶(POX)染色原理：POX能分解試劑中的底物H2O2，釋放新生態(tài)氧，使無色聯(lián)苯胺氧化為藍色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合(jiéhé)形成藍黑色的顆粒，沉著于細胞質(zhì)中。共八十七頁中性粒細胞堿性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶(NAP)染色原理：（偶氮偶聯(lián)法）血細胞中的堿性磷酸酶在pH為9.4～9.6的條件下將基質(zhì)中的α磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生α-萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成(xíngchéng)棕黑色沉淀，定位于細胞質(zhì)內(nèi)酶活性所在之處。共八十七頁中性粒細胞堿性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶(NAP)染色原理：（鈣鈷法）：堿性磷酸酶在堿性條件下將基質(zhì)液中β甘油磷酸鈉水解，產(chǎn)生磷酸鈉。再依次與硝酸(xiāosuān)鈣、硝酸(xiāosuān)鈷、硫化胺發(fā)生一系列反應(yīng)，形成不溶性棕黑色的硫化鈷，定位于酶活性之處。共八十七頁糖原(tánɡyuán)染色（PAS）原理：過碘酸能將血細胞內(nèi)的糖原氧化，生成(shēnɡchénɡ)醛基，醛基與Schiff液中的無色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，定位與細胞質(zhì)中。共八十七頁四、免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細胞(xìbāo)免疫學(xué)標志，通過流式細胞(xìbāo)檢查，不僅可將急淋與急非淋白血病區(qū)別，而且可將T細胞(xìbāo)和B細胞(xìbāo)急淋白血病加以區(qū)別。共八十七頁五、染色體和基因改變

白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如(lìrú)M3t(15；17)(q22；q21)，系15號染色體上的PML(早幼粒白血病基因)與17號染色體上RARα(維A酸受體基因)形成PML/RARα融合基因。共八十七頁六、血液生化改變血尿酸增高。特別在化療(huàliáo)期間，尿中尿酸排泄量增加，甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶?；颊甙l(fā)生DIC時可出現(xiàn)凝血機制障礙。出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時腦脊液壓力增高，白細胞數(shù)增加，蛋白增多，糖定量減少，涂片可找到白血病細胞。共八十七頁根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點，尤其骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查是關(guān)鍵，診斷一般不難。還應(yīng)與下列疾病作鑒別。一、骨髓增生異常(yìcháng)綜合征該病的RAEB及RAEB-T型外周血中有原始和幼稚細胞，但骨髓中原始細胞不到30％。WHO分類法將RAEB-T歸為急性白血病。

診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)共八十七頁二、某些感染引起(yǐnqǐ)的白細胞異常如傳染性單核細胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細胞，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細胞增多癥、風疹等病毒感染時，血象中淋巴細胞增多．但淋巴細胞形態(tài)正常，病程良性，多可自愈。共八十七頁三、巨幼細胞貧血有時可與紅白血病混淆，但原始細胞不增多。四、急性粒細胞缺乏癥恢復(fù)期原、幼粒增多，骨髓象檢查(jiǎnchá)可鑒別，血小板正常，無Auer小體，染色體正常，短期內(nèi)骨髓成熟粒細胞恢復(fù)正常。共八十七頁一般治療化學(xué)(huàxué)療法中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治睪丸白血病的治療治療(zhìliáo)共八十七頁一、一般(yībān)治療（一）防治感染白血病患者常伴粒細胞的減少，特別在化療、放療期間出現(xiàn)的粒細胞缺乏持續(xù)相當長時間。應(yīng)注意環(huán)境、皮膚、口鼻、咽、會陰的清潔，滅菌。粒細胞集落刺激因子的應(yīng)用。

抗感染治療:桿菌(gǎnjūn)、球菌、真菌、病毒感染，選用相應(yīng)藥物。共八十七頁(二)糾正(jiūzhèng)貧血

嚴重貧血可輸濃縮紅細胞；出現(xiàn)自身免疫性貧血時，可用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。治療原發(fā)病是糾正貧血的根本。共八十七頁(三)控制出血如出血因血小板計數(shù)過低引起，輸注血小板懸液。如出血由DIC引起(如M3)，可給適當?shù)目鼓委?。鼻及牙齦(yáyín)出血可用填塞或明膠海綿局部止血。共八十七頁(四)防治高尿酸性腎病

由于白血病細胞大量破壞，特別在化療時更甚，血尿酸濃度增高(zēnggāo)，阻塞腎小管，引起高尿酸腎病。臨床有少尿、無尿和急性腎衰竭。應(yīng)鼓勵患者多飲水并堿化尿液；別嘌呤醇抑制尿酸合成，每次100mg、每日3次。共八十七頁(五)維持營養(yǎng)

白血病是嚴重消耗性疾病，特別是化、放療的副作用引起患者消化道功能紊亂。應(yīng)注意補充(bǔchōng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時經(jīng)靜脈補充(bǔchōng)營養(yǎng)。

共八十七頁(一)化療的目的是達到完全緩解并延長生存期。所謂完全緩解，是指：1、白血病的癥狀和體征消失；2、血象Hb＞100g/L(男性)或90g/L(女性及兒童)，中性(zhōngxìng)粒細胞絕對值＞1.5×l09/L，血小板≥100×109/L，外周血細胞分類中無白血病細胞；3、骨髓象：原粒細胞+早幼粒細胞(原單核+幼單核細胞或原淋巴+幼淋巴細胞)≤5％，紅細胞及巨核細胞系列正常。二、化療(huàliáo)共八十七頁誘導(dǎo)緩解治療：DA方案，CR率85%；HOAP方案，CR率69%；HA方案，CR率接近DA方案。臨床驗證維A酸可使M3白血病誘導(dǎo)緩解，其緩解率可達85％，宜與其他化療聯(lián)合治療或交替維持治療。此外，據(jù)報道(bàodào)臨床試用含砷中藥(或砷制劑)對M3型誘導(dǎo)完全緩解率可達65％－98％。緩解后治療1、原誘導(dǎo)方法鞏固4－6療程。2、以中劑量Ara-c為主的強化治療。也可加其他藥物(如柔紅霉素、米托蒽醌等)。3、用與原誘導(dǎo)治療方案無交叉耐藥的新方案(如VP16+米托蒽醌等)。每1－2個月化療1次，共計1－2年。以后停用化療，密切隨訪、如有復(fù)發(fā)再行治療。（二）急非淋白血病的化學(xué)治療共八十七頁其他：老年患者宜用小劑量阿糖胞苷(或高三尖杉酯堿)治療，直至緩解。高白細胞性白血病，應(yīng)用血細胞分離機清除血中過多的白細胞，然后再用化療(huàliáo)。對急非淋白血病者也有在化療(huàliáo)前先服別嘌呤醇并堿化尿液，然后用羧基脲4—6g／d。對難治及復(fù)發(fā)病例可采用中劑量阿糖胞苷(1一2g／㎡，每12小時1次．連續(xù)4—12次)加用其他藥物(如柔紅霉素、米托蒽醌及依托泊苷等)。共八十七頁誘導(dǎo)緩解治療：

VP方案，兒童完全緩解率高達80％一90％，成人的完全緩解率僅50%；VLP方案或VDP方案或VLDP方案，可使完全緩解率提高到72％一78％。緩解后治療：鞏固強化治療：可用原誘導(dǎo)方案2－4療程，也可用全國白血病學(xué)術(shù)會議方案：即完全緩解后鞏固強化6個療程。第1、4療程用原誘導(dǎo)方案，第2、5療程用依托泊昔VP16，阿糖胞昔，第3、6療程用大劑量甲氨蝶呤1－1.5mg／㎡，第1日靜脈滴注，維持24小時，停藥后12小時以亞葉酸鈣(四氫葉酸鈣)解救。每療程間隔2-3周。維持治療:一般主張成人急淋除鞏固強化，間歇期尚需用巰嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服，以維持治療?？偗煶桃话阈?年。在緩解前或至少緩解開始時需作中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療，可以單獨鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。（三）急淋白血病的化療(huàliáo)共八十七頁

常為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源。預(yù)防：通常在緩解后開始鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤每次10mg/次每周2次，共3周。治療：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷已肯定，用甲氨蝶呤每次10－15mg，緩慢鞘內(nèi)注射，每周2次，直到腦脊液細胞數(shù)及生化檢查恢復(fù)正常，然后改用每次5－10mg鞘內(nèi)注射，每6－8周1次，隨全身化療結(jié)束而停用。甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射可引起急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎，患者有發(fā)熱、頭痛及腦膜刺激征。因此甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射時宜加地塞米松10mg，可減輕不良反應(yīng)。同時可考慮(kǎolǜ)顱部放射線照射(2400－3000cGy)和脊髓照射(1200－1800cGy)，但對骨髓抑制較嚴重。三、中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)白血病的治療共八十七頁藥物對睪丸白血病療效不佳，必須放射治療。即使(jíshǐ)一側(cè)睪丸腫大，也需采用兩側(cè)放射。四、睪丸(ɡāowán)白血病治療共八十七頁五、造血(zàoxuè)干細胞移植是指將健康人的造血干細胞移植給患者，使造血干細胞持久地在患者骨髓腔內(nèi)分化增殖，從而恢復(fù)正常造血和免疫功能。按造血干細胞來源(láiyuán)分為胎肝移植、臍血移植、骨髓移植，外周血干細胞移植。按供者來源分為自體移植、同基因移植、同種異基因骨髓移植（包括同胞供者和非血緣供者）。共八十七頁未經(jīng)治療的急性白血病患者平均生存期僅3個月左右。經(jīng)過現(xiàn)代治療方法，已有不少患者取得疾病緩解以至長期存活。急淋白血病1-9歲患者預(yù)后較好，1歲以下及9歲以上兒童、中青年和成年預(yù)后較差、60歲以上更差。急非淋白血病隨年齡增長而愈后差，M3型經(jīng)維A酸，亞砷酸治療，預(yù)后較好。治療前外周血白細胞＞50×109/L或血小板＜30×109/L者頂后較差。染色體異常型：急非淋者有5-、7-、5q-、7q-及超二倍體者預(yù)后較差。而t(8；21)、1nv(16)或21號為三染色體者預(yù)后較好、此外，繼發(fā)于放、化療后的白血病或MDS后的白血病、有多藥耐藥性者以及化療后白血病細胞下降緩慢(huǎnmàn)或需較長時間化療才能緩解者。預(yù)后較差。預(yù)后(yùhòu)共八十七頁慢性(mànxìng)粒細胞性白血病共八十七頁簡稱慢粒，臨床以脾腫大、粒細胞增多及外周血中出現(xiàn)多量的中幼及晚幼粒細胞為特征。累及的細胞系均可找到腫瘤標記染色體-ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因。最終大多轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)為急性白血病。慢粒約占所有白血病的20％，發(fā)病年齡大多在20～60歲，5～20歲僅占慢粒10％左右，男性略多于女性。共八十七頁病程(bìngchéng)分為三期：慢性期CP加速期AP急變期BP/BC共八十七頁臨床表現(xiàn)慢性期起病緩慢，早期可以沒有任何癥狀。最早出現(xiàn)(chūxiàn)的自覺癥狀往往是乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進表現(xiàn)。脾腫大可引起左季肋部或左上腹沉重不適、食后飽脹的感覺?？梢蚱⑴K梗塞出現(xiàn)左上腹或左下胸劇痛。白細胞過多的病人，有時可發(fā)現(xiàn)由于白細胞在血管內(nèi)“阻滯”或栓塞而誘發(fā)的癥狀，如視力模糊、呼吸窘迫以及陰莖異常勃起等。在這些病例中，其白細胞計數(shù)常遠遠高于500×109／L。慢性期一般持續(xù)1-4年。共八十七頁加速期可有發(fā)熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛、逐漸(zhújiàn)出現(xiàn)貧血和出血，脾臟進行性腫大，對原來治療有效的藥物無效。急性變期為終末期，與急性白血病類似。共八十七頁實驗室檢查(jiǎnchá)一、慢性期：血象：白細胞計數(shù)常超過20×109／L，晚期可達100×109／L以上，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細胞，其余(qíyú)為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細胞。嗜酸性及嗜堿性粒細胞亦增多。早期血紅蛋白及紅細胞輕度減少，血小板正?；蛟黾?，晚期紅細胞和血小板減少。

共八十七頁骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細胞分類與周圍血相似，骨髓片中，可見到各期粒細胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細胞及早幼粒較正常增多，原始細胞＜10%，嗜酸和(或)嗜堿性粒細胞增多，紅細胞系相對減少，巨核細胞早期常增多，晚期(wǎnqī)減少。中性粒細胞堿性磷酸酶活性明顯降低或陰性。共八十七頁染色體及融合基因檢查：Ph染色體是慢粒的腫瘤性標志(biāozhì)，t（9；22）（q34;q11)。BCR-ABL融合基因陽性。共八十七頁血液生化：血清尿酸濃度可以增高，尤其(yóuqí)在化療時。血清乳酸脫氫酶增高。共八十七頁二、加速期：1、血或骨髓(ɡǔsuǐ)原粒＞10%；2、外周血嗜堿細胞＞20%；3、不明原因的血小板減少或增加；4、又出現(xiàn)其他染色體異常；5、粒-單系祖細胞培養(yǎng)，集簇增加、集落減少；6、骨髓活檢膠原纖維顯著增生。共八十七頁三、急變期：1、骨髓中原?；蛟?幼淋或原單+幼單＞20%；2、外周血原粒+早幼粒＞30%；3、骨髓中原粒+早幼粒＞50%；4、出現(xiàn)髓外原始(yuánshǐ)細胞浸潤。共八十七頁治療治療(zhìliáo)應(yīng)著重于慢性期早期，力爭細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的緩解，一旦進入加速期或急變期則預(yù)后很差。共八十七頁化學(xué)治療：1、HU(羥基脲)、為首選藥物，HU開始每日3g，分3次口服(kǒufú)。起效快，2-3天白細胞迅速下降，至20×109／L左右，減半；至10×109/L時，給予維持量每日0.5～1.0g。一般不完全停藥，作用時間短，停藥后白細胞很快上升。需經(jīng)常驗血調(diào)整劑量。共八十七頁2、BUS(馬利蘭)起效慢，后作用長，劑量不易掌握。副作用：皮膚色素沉著，精液缺乏及停經(jīng)，肺纖維化?，F(xiàn)已較少應(yīng)用。3、阿糖胞苷、高三尖杉酯堿、CTX、CLB、6－MP(6－巰基嘌呤)、砷劑及聯(lián)合化療等亦有效(yǒuxiào)，在上述藥物無效時才考慮使用。共八十七頁亦可聯(lián)合α-IFN(α－干擾素)治療慢粒。皮下或肌肉注射α-IFN300萬u，每周3次。常見副作用為流感樣癥狀：畏寒、發(fā)熱、疲勞、頭痛、肌肉及骨骼疼痛、厭食、惡心?？捎媒鉄徭?zhèn)痛藥對癥治療。甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）異基因造血(zàoxuè)干細胞移植：以45歲以下為宜。

共八十七頁其他治療：化療前如果白細胞數(shù)在500×109/L以上，可先用血細胞分離機作白細胞除去術(shù)以迅速降低白細胞數(shù)，避免白細胞過多可能阻塞微血管而引起的腦血管意外的危險?；熼_始時，特別是用Hu治療時，宜同時加用別嘌呤醇0.1g每日3次，以防止細胞(xìbāo)破壞過多過速而引起尿酸腎病。共八十七頁加速期治療(zhìliáo)：1、異基因造血干細胞移植。

2、甲磺酸伊馬替尼。3、干擾素聯(lián)合化療藥物或使用聯(lián)合化療方案。共八十七頁急變(jíbiàn)期的治療：1、按急性白細胞方案化療。2、甲磺酸伊馬替尼。3、異基因造血干細胞移植。共八十七頁慢性(mànxìng)淋巴細胞白血病共八十七頁慢性淋巴細胞白血?。–LL）是由于淋巴細胞腫瘤樣增殖，其特點為成熟形態(tài)(xíngtài)的淋巴細胞在體內(nèi)積聚使血液和骨髓中淋巴細胞增多，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，最后累及淋巴系統(tǒng)以外的其他組織，95％以上的慢淋為B細胞型，3-5％為T細胞型。CLL在我國發(fā)生率較低，歐美發(fā)病率高，多為老年人，男女之比為2∶1.共八十七頁分3期：A期外周血淋巴細胞增多≥15×109/L，骨髓淋巴細胞比例≥40％，無貧血或血小板減少，肝、脾與頸、腋下及腹股溝淋巴結(jié)共5個區(qū)域(qūyù)中，＜3個區(qū)域被累及，此期患者預(yù)后較佳，中位數(shù)生存期＞10年；B期無貧血或血小板減少，但累及區(qū)域≥3個，中位生存期＜7年；C期

貧血和（或）血小板減少，可有或無多個區(qū)域累及，中位生存期＜2年。共八十七頁臨床表現(xiàn)起病緩慢，常無自覺癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，另一些則因淋巴結(jié)或肝脾腫大而被發(fā)現(xiàn)。早期可有乏力、疲倦，后期出現(xiàn)(chūxiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血。（一）淋巴結(jié)腫大

最常見（占70％），可為全身性，輕至中度腫大，偶可明顯腫大，無壓痛，觸之有橡皮感，與皮膚不粘連，常見于頸部、腋下及腹股溝等處。（二）肝脾腫大脾腫大常見（40％），輕至中度腫大，晚期可達盆腔。肝腫大（10％）程度不如脾臟，當明顯腫大伴肝功能損害，常提示為晚期。共八十七頁（三）其它臟器浸潤表現(xiàn)(biǎoxiàn)50％患者有皮膚表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)、紅皮病、瘙癢癥等。胃及小腸浸潤常見，可見腹脹、消化不良、黑糞、腹瀉。肺部浸潤主要有彌漫性結(jié)節(jié)、粟粒狀浸潤及胸腔積液。骨骼病變常見的有骨質(zhì)稀疏，溶骨少見。腎臟60％以上患者病理檢查有雙腎白血病浸潤，但一般病變輕微，約20％患者有蛋白尿及鏡下血尿。神經(jīng)系統(tǒng)病變有斑點狀腦浸潤，結(jié)節(jié)性腦瘤形成，也可發(fā)生腦膜、第7對顱神經(jīng)、下丘腦、垂體及周圍神經(jīng)病變，顱內(nèi)壓可增高。共八十七頁（四）免疫功能減退表現(xiàn)常易并發(fā)感染（五）8%的患者(huànzhě)可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。

共八十七頁實驗室檢查(jiǎnchá)（一）血象:白細胞增多，一般在30～100×109/L，80％～99％為成熟小淋巴細胞，偶見少數(shù)幼淋巴細胞（＜10％）。破碎(pòsuì)細胞易見。晚期呈現(xiàn)明顯貧血、血小板減少及中性粒細胞減少。共八十七頁（二）骨髓象成熟小淋巴細胞＞40％，原及幼淋細胞少見(shǎojiàn)，紅、粒及巨核細胞系生成受抑。伴溶血時幼紅細胞代償增生。共八十七頁（三）染色體檢查：50-80%有染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常(yìcháng)。B細胞慢淋最常見的染色體畸變有三體性12染色體（40％），此外見6q-，11q-，17p-。共八十七頁（四）免疫學(xué)檢查：95％為B細胞型，CD5、CD19