乳腺疾病課件v

乳房(rǔfáng)疾病共一百五十一頁所需掌握(zhǎngwò)內(nèi)容:乳房的檢查方法**乳房腫塊的鑒別診斷要點(diǎn)***急性乳房炎的診斷預(yù)防治療***乳腺囊性增生(zēngshēng)病的診斷處理**乳癌的病理分型**乳癌的臨床表現(xiàn)***乳癌的轉(zhuǎn)移途徑***乳癌的診斷方法***乳癌的外科治療原則***共一百五十一頁乳房(rǔfáng)的解剖生理形態(tài)結(jié)構(gòu)：半球狀，第2-6肋骨水平，中央色素沉著-乳暈15~20個(gè)腺葉，腺葉再分成腺小葉乳腺的基本單位：腺小葉，由小乳管和腺泡組成小乳管乳管乳頭乳管開口處膨大是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位生理(shēnglǐ)：內(nèi)分泌腺的靶器官，可周期變化，淋巴網(wǎng)豐富共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁乳房的淋巴分組和引流(yǐnliú)范圍以胸小肌為標(biāo)志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分成三組：Ⅰ組即腋下（胸小肌外側(cè)）組：引流(yǐnliú)乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組、胸大小肌間組的淋巴結(jié)Ⅱ組即腋中（胸小肌后）組：引流胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)Ⅲ組即腋上（胸小肌內(nèi)側(cè)）組：引流胸小肌內(nèi)側(cè)的鎖骨下靜脈淋巴結(jié)共一百五十一頁共一百五十一頁乳房的淋巴(línbā)引流途徑四個(gè)輸出途徑⑴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)管入靜脈血流⑵向內(nèi)側(cè)→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→如上途徑→靜脈⑶兩側(cè)(liǎnɡcè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房引流到對側(cè)。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管→肝臟

共一百五十一頁共一百五十一頁乳房檢查檢查的最佳(zuìjiā)時(shí)間：月經(jīng)來潮后的7-10天，此時(shí)雌激素對乳腺影響最??；臨床疑為腫瘤的哺乳期乳房腫塊，，應(yīng)在斷乳后再進(jìn)一步檢查。檢查體位：⑴坐位；⑵對肥胖、大乳房或乳房深部腫塊者取臥位，使胸部隆起，乳房平坦，不遺漏小腫塊。共一百五十一頁乳房(rǔfáng)檢查

一.視診：1、一般視診⑴不對稱則常是有病變所在。⑵局限性皮膚隆起――乳房腫塊的部位。⑶局限性皮膚凹陷（酒窩征）――深部癌腫或脂肪壞死及Cooper氏韌帶所致。⑷單側(cè)乳房表面(biǎomiàn)靜脈曲張――晚期乳癌或乳房肉瘤。共一百五十一頁2、乳頭

⑴乳頭偏位：牽向側(cè)有癌灶。⑵乳頭凹陷：乳頭深部有癌腫。

⑶乳頭濕疹：癌細(xì)胞侵及乳頭皮膚。

3、乳房皮膚

⑴乳房皮膚紅腫乳房炎癥。⑵乳房皮膚大范圍的發(fā)紅、充血伴水腫炎性

乳癌。

⑶乳房皮膚“

桔皮樣”外觀(wàiguān)癌細(xì)胞侵及乳房

表淺淋巴管引起堵塞而致淋巴水腫。共一百五十一頁二．捫診：

乳房檢查的順序：外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上→中

央（乳頭、乳暈）區(qū)。腫塊：記錄大小、外形是否規(guī)則(guīzé)、硬度、邊界清

楚、表面光滑、周圍組織粘連情況。腋窩淋巴結(jié)（四組）：

中央組→胸肌組→肩胛下組→鎖骨上、下組。

記錄位置、數(shù)字、大小、硬度及移動度。共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁

乳頭(rǔtóu)溢液

⑴

血性溢液――乳管內(nèi)乳頭狀瘤、少見乳管內(nèi)癌。⑵棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤/

因上皮增生有乳頭狀體形成的乳房囊性增生病。⑶黃色或黃綠色溢液――乳房囊性增生病，少見于乳癌。⑷乳汁樣溢液――停止(tíngzhǐ)哺乳后，如合并閉經(jīng)，可能是垂體前葉功能亢進(jìn)。⑸漿液樣溢液――正常月經(jīng)期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。

9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌細(xì)胞有助于確定溢液的原因，但陰性者不能完全除外乳癌的可能。共一百五十一頁三.特殊(tèshū)檢查（一）乳房的X線檢查

1.鉬靶攝片：

良性病變――塊影密度均勻，周圍有透亮度高

的脂肪圈，鈣化影粗大而分散。

惡性病變――塊影不規(guī)則、分葉狀、中心密度

高，邊緣毛刺狀，鈣化細(xì)小而密集。

2.平板(píngbǎn)靜電攝影：有邊緣加強(qiáng)效應(yīng)。

3.乳管造影：乳管內(nèi)病變的性質(zhì)。共一百五十一頁

B型超聲結(jié)合彩色多普勒檢查：鑒別腫塊系囊性還是實(shí)質(zhì)性。進(jìn)行血供情況觀察，可提高其判斷的敏感性，且對腫瘤的定性診斷可提供有價(jià)值的指標(biāo)。

MRICT紅外線掃描：利用紅外線透照乳房時(shí)，各種密度組織可顯示不同的灰度影，從而顯示乳房腫塊。另外紅外線對血紅蛋白的敏感度強(qiáng)，可顯示塊影周圍(zhōuwéi)的血管情況。（二）其他(qítā)影像學(xué)檢查共一百五十一頁（三）.活組織(zǔzhī)檢查:

組織學(xué)檢查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法。

1.活切病檢：

有促進(jìn)癌轉(zhuǎn)移的可能(kěnéng)。

2.針吸細(xì)胞學(xué)檢查：

80～90％正確診斷率。

3.結(jié)合X線攝片、電腦計(jì)算進(jìn)行立體定位活組織檢查：

此法定位準(zhǔn)，取材多，陽性率高。

共一百五十一頁（四）其它(qítā):

同位素32P掃描(sǎomiáo)：乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查：乳頭糜爛疑為濕疹樣乳腺癌時(shí)，可作乳頭糜爛部刮片或印片細(xì)胞學(xué)檢查：共一百五十一頁乳腺(rǔxiàn)疾病的分類：一.炎癥：急性乳房炎二.乳腺囊性增生癥：三.腫瘤：1.良性腫瘤：

乳腺纖維瘤；乳管內(nèi)乳頭狀瘤2.惡性腫瘤：乳房肉瘤(ròuliú)；乳癌四.多乳頭、多乳房畸形

五.男性乳房發(fā)育及乳腺癌共一百五十一頁急性(jíxìng)乳腺炎

acutemastitis共一百五十一頁概要乳房的急性化膿性感染(gǎnrǎn)多發(fā)于在產(chǎn)后哺乳的婦女初產(chǎn)婦多見發(fā)病常在產(chǎn)后3～4周共一百五十一頁一.病因(bìngyīn):

除產(chǎn)后全身抵抗力下降以外，有二種原因：

1.乳汁淤積：（1）乳頭過小或內(nèi)陷；（2）乳汁過多(ɡuòduō)或吸奶過少；（3）乳管不通。

2.細(xì)菌侵入：細(xì)菌→沿淋巴管侵入∕經(jīng)乳

管侵入。乳頭破裂、嬰兒口腔感染，致病菌以金黃色葡萄球菌為主。

共一百五十一頁二．臨床表現(xiàn):初期乳房紅腫熱痛炎癥發(fā)展(fāzhǎn)，疼痛呈搏動性，寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增高常在數(shù)日內(nèi)軟化形成膿腫液窩淋巴結(jié)腫大壓痛嚴(yán)重可導(dǎo)致乳房壞死，并發(fā)敗血癥共一百五十一頁共一百五十一頁診斷(zhěnduàn)檢查血常規(guī)檢查(jiǎnchá)B超檢查膿腫穿刺共一百五十一頁共一百五十一頁治療(zhìliáo)1.膿腫形成前患側(cè)乳房暫停(zàntínɡ)哺乳，同時(shí)采取措施促使乳汁通暢排出（如用吸乳器等）局部理療、熱敷；水腫明顯者可用25％的硫酸鎂濕熱敷全身抗感染共一百五十一頁

治療(zhìliáo)：2.膿腫形成及時(shí)切開引流：注意要點(diǎn)（1）切口選擇：弧形切口：乳暈?zāi)撃[，乳房深部

及乳房后膿腫。放射狀切口：乳房淺膿腫。（2）及早穿刺，發(fā)現(xiàn)深部膿腫。（3）膿腫切開后，分離膿腔的纖維間隔以利引流徹底(chèdǐ)。（4）有時(shí)可在膿腔的最低部位，另加對口引流

共一百五十一頁切口(qiēkǒu)選擇共一百五十一頁共一百五十一頁四.預(yù)防(yùfáng):防治乳汁淤積，同時(shí)避免乳頭損傷并保持局部清潔、用溫肥皂水洗凈乳頭如乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)常擠捏、提拉矯正(jiǎozhèng)定時(shí)哺乳，嬰兒不含乳頭而睡每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空及時(shí)治療乳頭破損防治嬰兒口腔炎癥共一百五十一頁乳房(rǔfáng)囊性增生病

mastopathy共一百五十一頁乳腺囊性增生(zēngshēng)病的特征：常見于25～40歲，有2～3％的惡變率。增生(zēngshēng)發(fā)生于：腺管周圍伴有大小不等的囊腫形成腺管上皮乳頭樣增生伴乳管囊性擴(kuò)張小葉實(shí)質(zhì)增生共一百五十一頁一.病因(bìngyīn)與卵巢功能失調(diào)（黃體素分泌(fēnmì)減少，雌激素呈相對增多所致）。部分乳腺實(shí)質(zhì)中女性激素受體質(zhì)和量異常癥狀與月經(jīng)周期有關(guān)。共一百五十一頁二．臨床表現(xiàn)1.乳房脹痛：有周期性，發(fā)生或加重于月經(jīng)前期。2.乳房腫塊：常多發(fā)性、一側(cè)或雙側(cè)，結(jié)節(jié)狀，

大小不一，腫塊結(jié)節(jié)狀質(zhì)韌而不硬。3.乳頭溢液：黃綠色、棕色或血性。4.有2～3％惡變(èbiàn)：應(yīng)注意有無迅速增長或質(zhì)地變

硬的單個(gè)腫塊出現(xiàn)，一旦有，

高度懷疑惡性可能。

共一百五十一頁三．治療(zhìliáo)1.

無特殊的方法，但多數(shù)在數(shù)月～1～2年

間可以自行緩解，多不需特殊治療。2.

中藥逍遙散。3.

雄激素、三苯氧胺。4.

上述治療無效、發(fā)現(xiàn)局部病變有明顯改變

時(shí)，應(yīng)行活組織檢查：如上皮細(xì)胞增生(zēngshēng)顯

著，可以行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；證實(shí)有惡變

時(shí)，則行乳房根治性切除術(shù)。共一百五十一頁乳房(rǔfáng)纖維腺瘤

breastfibroadenoma共一百五十一頁

一.病因(bìngyīn)與雌激素作用活躍有關(guān)(yǒuguān)，小葉內(nèi)纖維細(xì)胞的ER的量或質(zhì)發(fā)生異常，使其對雌激素敏感性異常增高。

18～25歲好發(fā)最常見的乳房良性腫瘤（3/4）共一百五十一頁二．臨床表現(xiàn)主要是乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關(guān)。多見于乳房外上象限，75％單發(fā)(dānfā)，少數(shù)多發(fā)。質(zhì)韌、光滑、活動度大。有惡變的可能。共一百五十一頁手術(shù)(shǒushù)切除，腫塊應(yīng)常規(guī)送病檢。三.治療(zhìliáo)共一百五十一頁乳管內(nèi)(ɡuǎnnèi)乳頭狀瘤

intraductalpapillom共一百五十一頁一.病理(bìnglǐ)可見于任何年齡(niánlíng)的成年婦女，40～50歲多發(fā)。多發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體很小，帶蒂而有絨毛。共一百五十一頁二．臨床表現(xiàn)1．乳頭血性溢液：2．局限性疼痛：當(dāng)較大的腫瘤堵塞

乳管時(shí)。3.腫塊(zhǒnɡkuài)：大乳管的乳頭狀瘤可捫及，擠壓腫塊(zhǒnɡkuài)出現(xiàn)乳頭溢液。4．可以經(jīng)乳管造影見有膨大的乳管。共一百五十一頁三．處理(chǔlǐ)

因有6～8％病例發(fā)生惡變(èbiàn)，應(yīng)早期手術(shù)切除。1.

在出血乳管內(nèi)插入探針或美蘭，沿探針作放射狀切口，楔形切除包括病變?nèi)楣茉趦?nèi)的乳腺組織。2.

年齡大的婦女，可行單純?nèi)魏吻谐g(shù)。3.

惡變時(shí)行乳癌根治術(shù)。共一百五十一頁共一百五十一頁漿細(xì)胞性乳腺炎

乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細(xì)胞浸潤為主。

60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時(shí)可成桔皮樣觀。

40%呈慢性炎癥改變(gǎibiàn)，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。共一百五十一頁乳腺(rǔxiàn)結(jié)核

1好發(fā)中、青年女性。

2病程長，發(fā)展慢。

3可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活動一般?？商弁?。

4可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核有效。共一百五十一頁多乳頭(rǔtóu)、多乳房畸形病因：外胚層上皮組織(shàngpízǔzhī)發(fā)生6-8對乳房始基，未或退化不全，即臨床所稱副乳；臨床表現(xiàn)：腫物、溢液，經(jīng)期、妊娠、哺乳脹痛；治療：一般不許處理，可手術(shù)切除。共一百五十一頁乳房(rǔfáng)肉瘤較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴(kuò)張的靜脈,血行轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)少見。治療：單純?nèi)榉壳谐惨话傥迨豁撊榘?/p>

breastcancer

共一百五十一頁女性常見的惡性腫瘤全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌在世界各地有明顯差別，北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美洲我國發(fā)病率逐年(zhúnián)升高，占全身各種惡性腫瘤的7～10％；男性占全部乳癌1％。共一百五十一頁我國乳腺癌的發(fā)病狀況五個(gè)最：發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長；死亡率增長速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過(chāoguò)20%，美國達(dá)80%；對普查的認(rèn)識最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費(fèi)用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚期乳腺癌平均20萬元/人。共一百五十一頁一.病因(bìngyīn)發(fā)病二個(gè)高峰期：

45～49歲（更年期）和60～64歲。E1（雌酮）有明顯的致癌作用。3.與月經(jīng)、生育和哺育的關(guān)系：月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲。生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕。哺乳可降低(jiàngdī)發(fā)病率，哺乳時(shí)間長短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)共一百五十一頁4.家族史：一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險(xiǎn)性是普通人群的2—3倍5.乳腺良性疾病與乳腺癌的關(guān)系:

尚有爭論，多數(shù)認(rèn)為乳腺小葉有上皮高度增生(zēngshēng)或不典型增生(zēngshēng)者可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)6.其他：肥胖與脂肪飲食，有胸壁放療史，絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素等可能增加乳腺癌的危險(xiǎn)性等共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁二．病理(bìnglǐ)類型

1．非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣癌；早期、預(yù)后好

2．早期浸潤癌：早期浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌；屬早期預(yù)后較好

3．浸潤性特殊(tèshū)癌：乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細(xì)胞癌；分化較高，預(yù)后尚好

4.浸潤性非特殊癌：浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌、髓樣癌、硬癌、腺癌、單純癌等；分化低，預(yù)后差

5.其它：罕見癌共一百五十一頁三．轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)途徑1．直接轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)：局部擴(kuò)展侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等。2．淋巴轉(zhuǎn)移：乳頭、乳房外側(cè)向腋窩轉(zhuǎn)移，內(nèi)側(cè)向內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3．血運(yùn)轉(zhuǎn)移：最常見是肺、骨、肝共一百五十一頁四.臨床表現(xiàn)

乳癌最多見乳房的外上象限（45～50％），乳頭、暈（15～20％），內(nèi)上象限（12～15％）。

1.乳房腫塊：

首發(fā)癥狀(zhèngzhuàng)多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊

外上象限多見多數(shù)單發(fā)、質(zhì)硬、不光滑、活動欠佳、分界不清

共一百五十一頁共一百五十一頁2乳房(rǔfáng)外型改變酒窩(jiǔwō)征：腫瘤侵及COOPER韌帶，皮膚凹陷；乳頭偏移或回縮；桔皮癥:堵塞淋巴管致使皮膚水腫；局部突起。共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁晚期(wǎnqī)局部表現(xiàn)腫塊固定--“鎧甲胸”；衛(wèi)星結(jié)節(jié):周圍(zhōuwéi)數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)；皮膚破潰、出血、感染，有惡臭。共一百五十一頁共一百五十一頁

3．侵及胸筋膜、胸肌、腫塊固定4．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：⑴淋巴結(jié)腫大，多為同側(cè)腋下淋巴(línbā)結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)對側(cè)轉(zhuǎn)移；早期可活動，以后粘連、融合；晚期可出現(xiàn)上肢淋巴(línbā)水腫；

⑵肺轉(zhuǎn)移：胸痛、氣急、咳嗽、咯血。

⑶肝轉(zhuǎn)移：肝腫大、黃疸、腹脹、腹水

（4）骨轉(zhuǎn)移：最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨，主要表現(xiàn)為疼痛。

(5)腦轉(zhuǎn)移：腦轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為腦膜及腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移，頭痛及視力障礙感覺障礙。

乳腺癌患者到中晚期可出現(xiàn)厭食消瘦乏力貧血等惡病質(zhì)綜合征。共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁5.二種特殊(tèshū)乳癌：

⑴炎性乳癌

⑵乳頭(rǔtóu)濕疹樣乳癌共一百五十一頁炎性乳腺癌多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女；表現(xiàn)為乳腺增大，皮膚充血(chōngxuè)、發(fā)紅、發(fā)熱，如乳腺炎；體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊；該類型乳癌發(fā)展快，預(yù)后極差。共一百五十一頁炎性乳腺癌

共一百五十一頁乳頭濕疹樣乳腺癌初發(fā)乳頭刺癢、灼疼；以后表現(xiàn)(biǎoxiàn)乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、結(jié)痂，交替進(jìn)行；局部有或無腫塊；預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見共一百五十一頁乳頭(rǔtóu)濕疹樣乳腺癌共一百五十一頁五.輔助(fǔzhù)檢查（一）活組織檢查：針吸細(xì)胞檢查；切除活檢；

術(shù)中快速冰凍（95％以上）,

蠟片（不可取，有轉(zhuǎn)移）（二）X線檢查：（1）乳房平片：致密、不規(guī)則，

毛刺狀陰影。

（2）乳房干板照像：有邊緣效應(yīng)，

準(zhǔn)確90％。

（3）乳管造影：診斷乳管內(nèi)病變。（三）乳腺彩超腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑，常呈蟹足樣生長，與正常組織分界不清，無包膜回聲；②內(nèi)部多為不均勻的低回聲，可有強(qiáng)回聲光點(diǎn)．部分有聲影，較大腫塊內(nèi)部可見液性暗區(qū)；③腫瘤后方回聲衰減，致后壁回聲減低或消失；

（四）乳房紅外線檢查:（五）CT顯示(xiǎnshì)內(nèi)乳、胸肌間及腋窩淋巴結(jié)腫大,多用于乳腺癌術(shù)后復(fù)查，同時(shí)顯示有無肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移（六）MRI敏感性達(dá)94－100良惡性病變鑒別準(zhǔn)確性高，不能顯示鈣化檢查費(fèi)用高，時(shí)間長共一百五十一頁乳腺癌的X線表現(xiàn)直接征象（primarysigns）腫塊(zhǒnɡkuài)：結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，多有毛刺，小分葉，密度高于周圍正常乳腺組織鈣化(calcification)：簇狀、沙礫樣、針尖狀局限性致密浸潤(localcompactinfiltration)間接征象(secondarysigns)乳頭內(nèi)陷皮膚增厚、水腫腫瘤周圍粗大血管影腋窩淋巴結(jié)腫大共一百五十一頁不規(guī)則腫塊(zhǒnɡkuài)共一百五十一頁局限性致密(zhìmì)浸潤鈣化

共一百五十一頁乳頭(rǔtóu)內(nèi)陷

共一百五十一頁皮膚(pífū)增厚

血管(xuèguǎn)增多共一百五十一頁腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)

共一百五十一頁乳腺(rǔxiàn)超聲①腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑，常呈蟹足樣生長(shēngzhǎng)，與正常組織分界不清，無包膜回聲；②內(nèi)部多為不均勻的低回聲③腫瘤后方回聲衰減④腫瘤較小者恬動性好，無粘連，較大者話動性差，常與胸大肌粘連；⑤部分患者可探及患側(cè)腋窩處淋巴結(jié)增大；⑥彩色多普勒檢查，腫塊內(nèi)及周邊見較豐富的斑片狀或線狀彩色血流顯示，為高速低阻的動脈頻譜。共一百五十一頁共一百五十一頁乳腺(rǔxiàn)腺癌B超示：乳腺內(nèi)巨大低回聲團(tuán)塊，呈分葉狀，邊界欠清晰，后方回聲衰減。共一百五十一頁CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)共一百五十一頁MRI

共一百五十一頁ECT核素顯像5min、2H對比示：左側(cè)(zuǒcè)乳腺上方濃聚影；病理證實(shí)左乳腺導(dǎo)管癌共一百五十一頁診斷(zhěnduàn)診斷

1、根據(jù)臨床體檢：無痛性孤立的腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

2、乳腺CT、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。

3、細(xì)針抽吸細(xì)胞(xìbāo)檢查，病理學(xué)證實(shí)(空芯針活檢），乳房腫塊切除活檢。共一百五十一頁六.乳癌分期(fēnqī)（國內(nèi)）

Tis:原位癌（非浸潤性癌；未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）

Ⅰ期：

癌瘤≤2cm，與皮膚無粘連，腋下淋

巴結(jié)(—)。Ⅱ期：

癌瘤＞2cm,≤5cm，與皮膚有粘連，

腋下淋巴結(jié)(十)。Ⅲ期：癌瘤＞5cm，與皮膚有粘連，有潰瘍形

成，鎖骨下與胸骨(xiōnggǔ)旁淋巴結(jié)(+)。Ⅳ期：癌瘤與胸壁固定；鎖骨上及遠(yuǎn)處淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移。共一百五十一頁六.乳癌分期(fēnqī)：T（原發(fā)癌）NMT0：原發(fā)癌未查出Tis:原位癌（非浸潤癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）T1:癌瘤長經(jīng)≤2cmT2:癌瘤長經(jīng)＞2cm，≤5cmT3：癌瘤長經(jīng)＞5cmT4:癌瘤大小(dàxiǎo)不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁；炎性乳癌共一百五十一頁六.乳癌分期(fēnqī)：TN（淋巴結(jié)）MN0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)融合，或與周圍組織粘連N3：有同側(cè)胸骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)共一百五十一頁六.乳癌分期(fēnqī)：TNM（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移共一百五十一頁六.乳癌分期(fēnqī)：TNM0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0Ⅲ期：T0~2N2M0,T3N1~2M0,T4任何(rènhé)NM0,任何TN3M0Ⅳ期：包括M1的任何TN共一百五十一頁七.治療(zhìliáo)

有多種方法，包括手術(shù)、放療、內(nèi)分泌、化療、生物治療、中藥，最佳的方法是早期的手術(shù)治療，余為輔助治療。手術(shù)治療的適應(yīng)征：臨床分期(fēnqī)的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人手術(shù)治療的禁忌征：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況差的病人共一百五十一頁手術(shù)(shǒushù)方式1、

最早的乳腺(rǔxiàn)腫塊局部切除術(shù)2、

乳房全切除術(shù)3、

Halsted乳房癌根治術(shù)4、

乳房癌擴(kuò)大根治術(shù)5、

改良乳房癌根治術(shù)6、

保乳手術(shù)7、

乳腺癌術(shù)中、術(shù)后乳房重建術(shù)。8、乳腔鏡下的手術(shù)。共一百五十一頁乳腺癌術(shù)式選擇(xuǎnzé)安全性、徹底性、經(jīng)濟(jì)性、年齡、外觀和功能；一二期選擇改良根治或保乳的乳癌切除；三期選擇根治術(shù)；胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可選擇擴(kuò)大根治術(shù)；第四期以內(nèi)分泌、化療、中藥治療為主有晚期征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌應(yīng)視為手術(shù)禁忌癥；少數(shù)腫瘤破潰者可行(kěxíng)姑息性單純?nèi)榉壳谐g(shù)。經(jīng)濟(jì)較差的病人應(yīng)盡量選擇一次根治性手術(shù)。共一百五十一頁乳癌根治術(shù)

（radicalmastectomy)皮膚切除：距腫塊3cm以上手術(shù)范圍：上：鎖骨下：腹直肌上段外：背闊肌前緣內(nèi)：胸骨(xiōnggǔ)旁或中線切除：整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁間臂神經(jīng)(shénjīng)共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁2.乳癌擴(kuò)大(kuòdà)根治術(shù)

（extensiveradicalmasteectomy)根治術(shù)同時(shí)；切除胸廓內(nèi)動靜脈及其周圍(zhōuwéi)的淋巴結(jié)；創(chuàng)傷大。共一百五十一頁3.乳癌改良(gǎiliáng)根治術(shù)

（modifiedradicalmastectomy)兩種術(shù)式：一為保留胸大肌，切除胸小??；一為保留胸大小??；前者清除(qīngchú)淋巴與根治術(shù)相仿，后者不能清除(qīngchú)腋上組淋巴結(jié)；保留胸肌，外觀及上肢功能較好；共一百五十一頁4.全乳房(rǔfáng)切除術(shù)

（totalmastectomy)范圍：整個(gè)乳房(rǔfáng)，包括腋尾部及胸大肌筋膜；適宜于原位癌、微小癌、及年邁體弱不宜做根治者。共一百五十一頁5.保留(bǎoliú)乳房的乳癌切除術(shù)

（lumpectomyandaxillarydissection)范圍：完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃；切除腫塊周圍包括適量正常乳腺組織，確保切緣無腫瘤(zhǒngliú)細(xì)胞浸潤；術(shù)后必須輔以放療、化療；適于要求強(qiáng)烈的經(jīng)濟(jì)優(yōu)裕的年輕病人。共一百五十一頁保乳手術(shù)(shǒushù)保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受歐美國家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅(jiān)強(qiáng)后盾70年代至80年代初是過熱80年代后期經(jīng)歷了反思和低落90年代逐步成熟已成為早期乳腺癌的首選(shǒuxuǎn)治療方法共一百五十一頁保乳手術(shù)(shǒushù)的適應(yīng)癥1

體檢、B超、鉬靶提示(tíshì)單發(fā)病灶2.

腫塊距離乳頭2Cm，直徑小于

3Cm3

腫塊大小與乳房成一定的比例，新輔助化療后可保乳。共一百五十一頁保乳手術(shù)(shǒushù)的禁忌癥1、

多中心原發(fā)病灶2、

病灶呈進(jìn)展性3、

妊娠期間4、

手術(shù)切緣無法達(dá)到陰性5、

有膠原血管病等無法耐受放療(fànɡliáo)。

6、乳暈區(qū)腫瘤保乳術(shù)易繼發(fā)美容缺陷共一百五十一頁共一百五十一頁早期乳腺癌保乳+放化療同根治術(shù)或改良(gǎiliáng)根治術(shù)比較①局部控制率和長期生存率相同。②保乳治療后有良好的美容效果。③乳腺(rǔxiàn)局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率在10%左右④局部和區(qū)域復(fù)發(fā)后用全乳腺切除術(shù)挽救，依然能得到很好的療效。共一百五十一頁共一百五十一頁保乳治療(zhìliáo)前的醫(yī)患交流經(jīng)大量(dàliàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)（超過1萬名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會相當(dāng)。保留乳房治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行全乳放療，還需要配合必要的全身治療，如化療或內(nèi)分泌治療。術(shù)后治療基本上與乳房切除術(shù)相同，但需要增加全乳放療，可能需要增加一定的費(fèi)用。保留乳房治療后出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的機(jī)會較低，5年復(fù)發(fā)率：根治性手術(shù)為3％-5％，保乳治療為5％-7％（包括了第二原發(fā)）。出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)的患者可接受補(bǔ)充全乳切除術(shù)，仍可獲得很好的療效。保留乳房治療可能會影響原乳房的外形，但影響程度因腫塊的大小、位置而異。雖然已選擇保乳手術(shù)，但為確保療效，術(shù)中有可能更改為全乳切除術(shù)式。共一百五十一頁保乳術(shù)后復(fù)發(fā)(fùfā)的監(jiān)測和處理臨床體檢：術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次；3-5年內(nèi)至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像學(xué)檢查：建議輔助放/化療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)開始，每年一次雙側(cè)乳房X線檢查，必要(bìyào)時(shí)可聯(lián)合超聲檢查。有條件者可以行乳房MRI檢查。可疑復(fù)發(fā)或者第二原發(fā)的病灶，可以行空芯針活檢或者手術(shù)活檢以明確診斷。全乳切除仍為保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救方式。共一百五十一頁前哨淋巴結(jié)的概念：

（sentinellymphnode)1、是乳腺癌首先轉(zhuǎn)移到的淋巴結(jié)2、只有該淋巴轉(zhuǎn)移后，其余的淋巴結(jié)才有可能受累原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結(jié)首先是用在黑色素瘤的治療上目的(mùdì)是為了達(dá)到“藝術(shù)級”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑共一百五十一頁前哨(qiánshào)淋巴結(jié)探查的方法

1、γ射線探測儀：前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航儀術(shù)前可行淋巴造影術(shù)中能引導(dǎo)醫(yī)生找到

SLN，是SLN的主流方式2、藍(lán)色染料法：最好是采用淋巴藍(lán)國內(nèi)一般(yībān)以美蘭替代熟練者SLN符合率達(dá)93%

SLN探查的輔助方法最好的方法為二種方法相結(jié)合共一百五十一頁前哨(qiánshào)淋巴結(jié)活檢的理由1、腋淋巴結(jié)清掃所形成的上肢水腫是乳腺癌術(shù)后最大的并發(fā)癥，目前無理想的治療(zhìliáo)方法。2、保乳乳腺癌切除術(shù)：前哨淋巴結(jié)活檢是保乳乳腺癌切除的技術(shù)基礎(chǔ)。共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁重建(zhònɡjiàn)共一百五十一頁共一百五十一頁共一百五十一頁功能(gōngnéng)鍛煉術(shù)后3天內(nèi)，可作伸指、握拳、屈腕活動術(shù)后4~5天開始活動肘、肩關(guān)節(jié)傷口愈合后，增加肩部功能鍛煉手指爬墻運(yùn)動用患側(cè)手梳頭(shūtóu)經(jīng)頭頂摸對側(cè)耳廓等共一百五十一頁（二）.化療(huàliáo):

(chemotherapy)術(shù)后早期，聯(lián)合(liánhé)化療指征：浸潤性乳癌伴有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腋淋巴結(jié)陰性但有高危復(fù)發(fā)因素者：腫瘤＞2cm；組織學(xué)分化差；ER和PR（－）；S期細(xì)胞高；異倍體腫瘤；癌基因C－erbB-2有過度表達(dá)者CMF方案：環(huán)磷酰胺―氨甲喋呤―5-Fu。但目前將為CAF方案所取代，A為阿