護(hù)士資料基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能參考模板

(一)護(hù)理評估(2)間接來源4)醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。(1)一般資料：內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教(3)生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護(hù)理體檢、交談(詢問病史)、查閱。(1)觀察：觀察是護(hù)士臨床實踐中，利用感官或借助簡單診療1)安排合適的環(huán)境：交談環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線、溫度。病人2)說明交談的目的和所需要的時間：護(hù)士在交談開始前3)引導(dǎo)病人抓住交談的主題：(4)查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。(2)記錄(二)護(hù)理診斷一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)是由(1)臨床(三)護(hù)理計劃(1)排序原則(2)目標(biāo)的分類(3)陳述目標(biāo)的注意事項3.設(shè)定護(hù)理計劃(制訂護(hù)理措施)(2)護(hù)理措施的類型1)依賴性的護(hù)理措施：即護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措2)護(hù)理措施應(yīng)針對護(hù)理目標(biāo)。(四)實施(五)評價(3)護(hù)理查房。③目標(biāo)未實現(xiàn)。(4)評價步驟1)收集資料：收集病人各方面的資料進(jìn)行分析。3)分析原因：分析目標(biāo)未完全實現(xiàn)的原因。4)修訂計劃：對已經(jīng)完全實現(xiàn)的目標(biāo)及解決的問題，可以停止原來的3.護(hù)理記錄單書寫時可采用PI0格式進(jìn)行記錄：5.病人出院護(hù)理評估單包括兩大內(nèi)容：(1)健康教育1)針對所患疾病制訂的標(biāo)準(zhǔn)宣教計劃。2)與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習(xí)慣。3)指導(dǎo)病人主動參與并尋找現(xiàn)存的或潛在的健康問題。(2)護(hù)理小結(jié)：是病人住院期間，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理活動的概括性記錄，包括護(hù)理目速記口訣練習(xí)護(hù)理程序是一種A.管理方法C.進(jìn)展?fàn)顩rD.工作方法護(hù)理程序的基礎(chǔ)是B.護(hù)理計劃C.護(hù)理措施的實施D.收集資料E.護(hù)理評價組成護(hù)理程序框架的理論是A.方法論B.解決問題論C.信息交流論D.系統(tǒng)論E.人的基本需要論以下哪項不屬于收集資料的內(nèi)容B.既往史C.現(xiàn)病史D.家屬的業(yè)余愛好A.頭疼欲裂B.上腹脹痛C.感到惡心E.脈搏120次/分護(hù)理診斷中的S代表A.病人出現(xiàn)健康問題的原因B.病人的健康問題C.病人的現(xiàn)狀E.癥狀與體征D.針對病人的疾病A.PES公式B.PE公式C.PS公式D.ES公式護(hù)理記錄單采用PI0方式記錄，0代表D.措施E.結(jié)果A.感染：與化療有關(guān)D.潛在并發(fā)癥：感染A.低效性呼吸型態(tài)B.有皮膚完整性受損的危險D.睡眠型態(tài)紊亂E.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(一)醫(yī)院的任務(wù)(二)醫(yī)院的種類(一)門診的護(hù)理工作(二)急診的護(hù)理工作(2)配合搶救(一)病區(qū)的設(shè)置和布局(二)病區(qū)的環(huán)境管理墻壁盡量不選擇全白色。病室、走廊可適當(dāng)擺放鮮花、綠色植物，既美觀，又增添生機(jī)(過敏性疾病病室(1)目的：(三)鋪床法1.備用床(被套式)(2)注意事項2)注意節(jié)力原則。(2)操作要點(diǎn)：蓋被縱向呈扇形三折于床一側(cè)，開口向門。小結(jié)醫(yī)院任務(wù)及種類熟記重點(diǎn)和區(qū)分特殊情況單對待搶救要求特殊化病室溫度及濕度數(shù)據(jù)差別要記牢練習(xí)醫(yī)院的中心任務(wù)哪項正確B.以醫(yī)療為中心C.以治療為中心E.以保健為中心A.健康教育B.衛(wèi)生處置C.預(yù)檢分診D.查閱病歷急救物品的完好率應(yīng)達(dá)到B.醫(yī)生到達(dá)時間C.搶救措施落實時間E.病情變化的時間A.保持病室整潔C.暫離床活動病人用A.一問二檢查三看四分診B.一問二看三檢查四分診A.提前就診B.到隔離門診就診C.吸氧D.立即送搶救室搶救A.報告保衛(wèi)部門B.詢問受傷經(jīng)過D.給予鎮(zhèn)靜劑(一)住院處的護(hù)理衣、修剪指(趾)甲等。3.護(hù)送病人入病區(qū)住院處的護(hù)理人員攜門診病歷護(hù)送病人入病區(qū)。根據(jù)病人病情可步行，也可選用輪椅，平車或擔(dān)架護(hù)送。護(hù)送過程中要注意安全和保暖，必要的治療(如輸液、吸氧等)不能中斷；對外(二)病人入病區(qū)后的初步護(hù)理(1)準(zhǔn)備床單位：病區(qū)護(hù)士接到住院處通知后，應(yīng)立即根據(jù)(2)迎接新病人：護(hù)士要熱情、主動地迎接新病人，并作自我介紹，將病人安置到指定(3)通知醫(yī)生診察病人，必要時協(xié)助診察。(5)介紹與指導(dǎo)：向病人及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、作息時間(6)填寫有關(guān)表格3)按順序排列住院病歷：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢驗檢查4)填寫入院登記本、診斷小卡(插在病人住院一覽表上)、床尾卡(插在床頭或床尾牌內(nèi))。(2)作好搶救準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好急救器材和藥品，(3)認(rèn)真進(jìn)行交接：病人入病區(qū)后，護(hù)士應(yīng)立即與護(hù)送人員進(jìn)行(三)分級護(hù)理特級護(hù)理【護(hù)理內(nèi)容】一級護(hù)理【護(hù)理內(nèi)容】二級護(hù)理【護(hù)理內(nèi)容】①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；【護(hù)理內(nèi)容】(一)出院前的護(hù)理(二)有關(guān)文件的處理2.注銷卡片注銷各種卡片，如診斷卡、床頭(尾)卡、服藥卡、飲食卡、治療卡等。3.整理出院病歷整理病歷，交病案室保存。(三)床單位的處理(一)輪椅運(yùn)送法(二)平車運(yùn)送法1.目的運(yùn)送不能起床的病人。2)推平車至床尾.使平車頭端(大輪端)與床尾呈鈍角，固定好車閘。1)同單人搬運(yùn)法1)、2)。3.注意事項(1)搬運(yùn)前要仔細(xì)檢查平車，以確保病人安全。小結(jié)A.醫(yī)保手冊B.轉(zhuǎn)院證明C.門診病歷D.住院證E.門診登記本B.注意保暖A.介紹醫(yī)院環(huán)境C.填寫醫(yī)療文件D.通知醫(yī)生，配合搶救A.協(xié)助辦理出院手續(xù)D.征求病人意見E.護(hù)送病人出院D.身體盡量向前傾E.下坡時要減慢速度本節(jié)考點(diǎn)(一)臥位的性質(zhì)(二)常用的臥位2)適用范圍：(2)中凹臥位(3)屈膝仰臥位2)適用范圍：(2)適用范圍2)臀部肌內(nèi)注射(下腿彎曲，上腿伸直)。(2)適用范圍3)腹部手術(shù)后病人。頭支架呈70°~80°角，膝下支架呈15°頭偏向一側(cè)(使舒適且利于呼吸)。(2)適用范圍(1)要求：病人仰臥，枕頭橫立于床頭(保護(hù)頭部),床尾墊高15～30cm。(2)適用范圍(2)適用范圍3)開顱手術(shù)后病人。(2)適用范圍3)產(chǎn)后促進(jìn)子宮復(fù)原。2)產(chǎn)婦分娩時。(三)更換臥位的方法(1)目的(2)操作方法2)同定床輪。1)同方法一1)～3)。(2)操作方法1)同方法一1)、2)。(3)注意事項4)特殊病人：(一)目的(二)方法1.床檔主要用于保護(hù)病人，預(yù)防墜床。(三)注意事項2.制動性保護(hù)具只能短期使用。須定時松解約束帶(一般每2小時松解一次),同時注意病人肢體應(yīng)次),必要時按摩局部，以促進(jìn)血液循環(huán)。練習(xí)題B.被動臥位C.被迫臥位D.穩(wěn)定性臥位E.不穩(wěn)定性臥位腹膜炎術(shù)后病人取半坐臥位的目的是E.減輕肺部淤血A.去枕平臥位B.頭高腳低位C.頭低腳高位D.半坐臥位E.平臥位B.去枕仰臥位E.膝胸臥位田女士扁桃體摘除術(shù)后，采取半臥位的主要目的是A.改善呼吸B.利于傷口愈合E.利于恢復(fù)體質(zhì)【正確答案】D醫(yī)院感染的預(yù)防和控制本節(jié)考點(diǎn)(一)概念(二)分類1.外源性感染(又稱交叉感染)指病原體來自于病人體外，通過直接或間接的途徑，傳播給病人所2.內(nèi)源性感染(又稱自身感染)指病原體來自于病人自身所引起的感染。在病人體內(nèi)或體表定植、(三)醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因(一)概念1.清潔指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物。a.金屬器械可在火焰上燒灼20秒；箱溫160℃,時間2小時；箱溫170℃,時間1小時；箱溫180℃,時間30分鐘。3)煮沸消毒法：屬于濕熱法。細(xì)菌繁殖體，15分鐘可將多數(shù)細(xì)菌芽胞殺滅，熱抗力極強(qiáng)的需更長時間(如破傷風(fēng)桿菌芽胞需煮沸60分鐘才可殺滅)。在水中加碳酸氫鈉，配成濃度為1%～2%的溶液時，沸點(diǎn)可達(dá)105℃,既可增強(qiáng)殺菌作用，又⑤高原地區(qū)氣壓低，沸點(diǎn)低，需適當(dāng)延長煮沸時間，一般海拔每增高300m,煮沸時間延長2分鐘。工作參數(shù)：壓力達(dá)205kPa,溫度達(dá)132℃,保持4～5分鐘即可達(dá)到滅菌效果。a.物品滅菌前需洗凈擦干或晾干；b.滅菌包不宜過大、過緊：臥式壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm;預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm;c.滅菌物品放置合理：滅菌包之間要留有空隙，以利于蒸汽進(jìn)入，布類物品放在金屬、搪瓷物品上面，d.裝物品的容器應(yīng)有孔，滅菌前將孔打開，滅菌后關(guān)上；e.隨時觀察壓力、溫度情況；g.定期檢測滅菌效果。a.物理監(jiān)測法：將留點(diǎn)溫度計的水銀柱甩至50℃以下，放入需滅菌包內(nèi)，待滅菌后檢查讀數(shù)是否達(dá)到b.化學(xué)監(jiān)測法：是臨床廣泛使用的常規(guī)監(jiān)測手段，利用化學(xué)指示卡或化學(xué)指示膠帶顏色的改變來進(jìn)行，一般在121℃經(jīng)20分鐘或135℃經(jīng)4分鐘即可出現(xiàn)顏色或性狀的改變；c.生物監(jiān)測法：是最可靠的監(jiān)測方法，先將熱耐受力較強(qiáng)的非致病性嗜熱脂肪桿菌芽胞制成檢測菌株，經(jīng)滅菌后再取出培養(yǎng)，若全部菌片均無細(xì)菌生長則表示達(dá)到滅菌效果。(2)光照消毒法(又稱輻射消毒):主要是通過紫外線的殺菌作用，使菌體蛋白發(fā)生光解、變性，導(dǎo)2)臭氧滅菌燈消毒法：利用臭氧強(qiáng)大的氧化作用進(jìn)行殺菌。①用途：主要用于空氣、醫(yī)院污水、診療用水、物品表面的消毒。②方法：使用時應(yīng)關(guān)閉門窗，人員離開房間。消毒結(jié)束后30分鐘方可進(jìn)入。(3)電離輻射滅菌法(又稱冷滅菌):利用放射性核素6Co發(fā)射的γ射線或電子加速器產(chǎn)生的高能電子束穿透物品進(jìn)行輻射滅菌。適用于不耐熱的物品滅菌，如橡膠、塑料、高分子聚合物(一次性注射器、輸液輸血器等)、精密醫(yī)療儀器、生物醫(yī)學(xué)制品、節(jié)育用具及金屬等。(4)微波消毒滅菌法：微波是一種頻率高、波長短的電磁波，可使物品中的極化分子發(fā)生極化，進(jìn)行高速運(yùn)動，互相摩擦、碰撞，使溫度迅速升高來達(dá)到消毒滅菌的效果。微波可殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌、病毒、細(xì)菌芽胞、真菌孢子等各種微生物。常用于食品、餐具的處理，化驗單據(jù)、票證的消毒，醫(yī)療藥品、耐熱非金屬材料及器械的消毒滅菌。不能用于金屬物品的消毒。(5)過濾除菌：采用生物潔凈技術(shù)。通過三級空氣過濾器，用合理的氣流方式除掉空氣中0.5～5μm的塵埃，以達(dá)到潔凈空氣的目的。用于手術(shù)室、燒傷病房、器官移植病房等。2.化學(xué)消毒滅菌法是利用液體或氣體的化學(xué)藥物滲透到菌體內(nèi)，使菌體蛋白凝固變性，細(xì)菌酶失去活性。導(dǎo)致微生物代謝障礙而死亡；或破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，改變其通透性，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂、溶解，以達(dá)到消毒滅菌的目的。(1)化學(xué)消毒劑的使用原則1)待消毒的物品須先洗凈、擦干。2)根據(jù)不同物品的性能及各種微生物的特性，選擇恰當(dāng)?shù)南緞?)嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度、使用方法及消毒時間。(2)化學(xué)消毒劑的使用方法b.純?nèi)樗幔好苛⒎矫?.12ml,加等量水，時間30～120分鐘；c.食醋：每立方米5～10ml,加熱水1～2倍，時間30～120分鐘。(3)常用的化學(xué)消毒劑20~45分鐘。滅菌時間10小時。消毒時，甲醛用量按消毒為100g/L、滅菌為500g/L進(jìn)行計算，將物品分開攤放或掛起，調(diào)節(jié)溫度為52~56℃,相對濕度為70%～80%,加熱產(chǎn)生甲醛氣體。將消毒箱密閉，時間3小時以上。氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸鈉及84消毒b.噴灑法：一般物品表面用含有效氯0.05%的消毒液均勻噴灑，時間30分鐘以上；被肝炎病毒、結(jié)核桿菌污染的物品表面，用含有效氯0.2%的消毒液均勻噴灑，時間60分鐘以上；5)過氧化氫：為高效消毒劑。6)碘酊：為中效消毒劑。①使用方法：2%碘酊用于注射部位、手術(shù)、創(chuàng)面周圍等的(一)概念(二)原則3.操作首先要明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。(三)無菌技術(shù)基本操作法(2)無菌持物鉗(鑷)的種類：臨床常用的有卵圓鉗、三叉鉗和長、短鑷子。(3)無菌持物鉗(鑷)的存放2)干燥存放：將無菌持物鉗(鑷)放置在無菌廣口有蓋的干燥容器中。注意：每個容器內(nèi)只能放置一把無菌持物鉗(鑷),以避免使(4)無菌持物鉗(鑷)的使用法(5)注意事項2)取放無菌持物鉗(鑷)時，手指不可觸摸其浸泡部位。3)如取遠(yuǎn)處無菌物品，應(yīng)將無菌持物鉗(鑷)放入容器內(nèi)一同搬移使用。4)使用無菌持物鉗(鑷)后立即放回容器內(nèi)。以防在空氣中暴露過久。5)無菌持物鉗(鑷)如被污染或可疑污染時，6)無菌持物鉗(鑷)及其容器應(yīng)定期消毒。浸泡存放時，(3)無菌容器的使用(4)注意事項(1)操作要點(diǎn)1)檢查：取無菌溶液瓶，核對標(biāo)簽(名稱、劑量、濃度、有效期),檢查瓶蓋有無松動，瓶壁有無裂(2)注意事項(2)無菌包的準(zhǔn)備(3)無菌包的打開法3)取物品：(1)操作要點(diǎn)(2)注意事項(1)戴無菌手套法3)取手套：一手掀開袋口外層，另一手持手套反折部分(手套內(nèi)面),取出手套，對準(zhǔn)手五指戴上；(2)脫手套法(3)注意事項(一)概念(三)隔離消毒原則(四)隔離技術(shù)操作法(2)方法超過4小時。2)取適量皂液涂抹雙手。②手心對手背，手指交錯相互搓擦(交換);④用一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)搓擦(交換);⑤彎曲一手手指各關(guān)節(jié)，在另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓擦(交換);⑥指尖在掌心轉(zhuǎn)動搓擦(交換)。持續(xù)時間不少于15秒。2)注意事項：(2)操作力法1)穿隔離衣2)脫隔離衣(3)注意事項1)穿隔離衣前，應(yīng)將操作中所需一切用物備齊。5)洗手時，隔離衣不得污染洗手設(shè)備。6)隔離衣應(yīng)每天更換一次；如有潮濕或被污染時，立即更換。小結(jié)A.用無菌紗布包裹D.用酒精擦拭B.治療室C.護(hù)士辦公室D.值班室一次性口罩多長時間更換B.3小時E.24小時能消滅物品上一切微生物(含芽胞)的方法是B.防腐C.抑菌E.滅菌【正確答案】E用于浸泡內(nèi)鏡的化學(xué)消毒劑是A.0.5%過氧乙酸E.0.5%碘伏病人的清潔護(hù)理1.掌握口腔護(hù)理的目的、漱口液的選擇2.熟練掌握特殊口腔護(hù)理的注意事項3.熟練掌握壓瘡原因及好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)及處理、預(yù)防特殊病人口腔護(hù)理適用于高熱、昏迷、禁食、鼻飼、口腔有疾患、大手術(shù)后及其他生活不能自理的病(一)目的1.保持口腔清潔、濕潤，使病人舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。2.防止口臭、口垢，增進(jìn)食欲，保持口腔正常功能。3.觀察口腔黏膜、舌苔的變化，以及有無特殊口腔氣味，以提供病情觀察的動態(tài)信息。(二)用物1.治療盤治療碗、漱口溶液浸濕的棉球，彎止血鉗1把，鑷子1把，壓舌板1個，小茶壺或杯子(內(nèi)(2)朵貝爾溶液(復(fù)方硼酸溶液):輕微抑菌，消除口臭?？谇籶H為中性時適用。(三)操作方法(四)注意事項(一)床上梳發(fā)2.用物治療巾、梳子、30%乙醇和紙1張(用于包脫落的頭發(fā)),必要時備橡皮圈或發(fā)夾。(二)床上洗發(fā)(2)調(diào)節(jié)室溫在24℃,水溫調(diào)節(jié)在40℃~45℃(5)梳理頭發(fā)，用棉球塞雙耳，用紗布(或眼罩)遮蓋病(三)滅頭虱、蟣法(1)30%含酸百部酊：百部30g,加50%乙醇100ml,再加入純乙酸1ml蓋嚴(yán)，48小時即可。(2)30%百部含酸煎劑：①百部30g,加水500ml煎煮30分鐘，用雙層紗布過濾，擠出藥液；②將藥渣再加水500ml,煎煮30分鐘，過濾，擠出藥液；③將兩次藥液合并再煎至100ml,待冷卻(5)清洗頭發(fā)。(一)淋浴和盆浴(2)調(diào)節(jié)室溫在24℃左右，水溫調(diào)節(jié)至40～45℃,浴室不宜閂門，可在門外掛牌示意，以便發(fā)生意(1)飯后須過1小時才能進(jìn)行沐浴，以免影響消化。(二)床上擦浴(4)調(diào)節(jié)水溫至50～52℃。(7)酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；需要時修剪指(趾)甲、梳頭。(9)洗手，記錄。(一)概念(二)壓瘡發(fā)生的原因(三)壓瘡的好發(fā)部位4.坐位發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。(五)壓瘡的預(yù)防若有不當(dāng)之處，請指正，謝謝!(3)便器應(yīng)無破損，使用時抬起病人腰骶部，避免強(qiáng)塞硬拉。必要時可在便器邊緣墊上紙或柔軟的布(1)手法按摩(六)壓瘡的護(hù)理(一)晨間護(hù)理(1)問候病人。(二)晚間護(hù)理(2)注意觀察病情，了解病人心理需求，作好2.護(hù)理內(nèi)容(4)創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，酌情開關(guān)門窗，保持病室安靜，消除噪聲，調(diào)節(jié)室內(nèi)光線(關(guān)大燈，開地?zé)?,保持病室光線暗淡。(5)經(jīng)常巡視病房，了解病人睡眠情況，注意觀察病情，酌情處理。小結(jié)壓瘡相關(guān)的知識練習(xí)題A.增加翻身次數(shù)B.紫外線照射D.局部氧療E.表面涂安息香酊A.石蠟油B.彎盤C.壓舌板D.彎止血鉗E.吸水管E.0.1%醋酸溶液為昏迷病員做口腔護(hù)理時，特別應(yīng)注意A.壓舌板輕輕撐開頰部B.從外向里擦凈口腔及牙齒的各面C.血管鉗夾緊棉球，蘸水不可過多D.操作時動作要輕E.觀察口腔黏膜病人長期仰臥，最易發(fā)生壓瘡的部位是A.肩胛部B.骶尾部D.膝部頭發(fā)聚集成團(tuán)應(yīng)選用哪種溶液梳通A.百部酊B.0.1%醋酸溶液D.食醋【正確答案】C下列哪項不是口腔護(hù)理的適應(yīng)癥B.高熱E.鼻飼謝謝大家!生命體征的評估本節(jié)考點(diǎn)掌握正常體溫脈搏呼吸血壓的生理變化掌握體溫脈搏呼吸血壓的測量方法(一)體溫的評估1.體溫的產(chǎn)生與生理調(diào)節(jié)(3)散熱方式口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.0～37.2℃),直腸溫度37.5℃(范圍在36.5～37.7℃),腋下溫度36.5℃1)低熱：體溫37.3～38.0℃。2)中等度熱：體溫38.1~39.0℃。3)高熱：體溫39.1～41℃。4)超高熱：體溫在41℃以上。2)弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小(4)體溫過高病人的護(hù)理3)物理降溫：體溫超過39.0℃,可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃時，可用乙醇拭浴、溫水拭浴2.體溫過低3)觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時測量體溫一次。(二)測量體溫的方法2.測量方法(1)用物：體溫計放入彎盤內(nèi)(墊紗布)或體溫籃內(nèi)，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。(3)注意事項2)根據(jù)病人病情選擇合適的測量體溫的方法：①凡嬰幼4)測口溫時，當(dāng)病人不慎咬破體溫計時，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免道的黏膜；口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收；在病情允許的情況下，可服大量粗纖維食物(如韭菜等),6)如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守在病人身旁(3)方法(一)脈搏的評估(1)正常脈搏的觀察(二)異常脈搏(1)頻率異常2)二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。每隔兩個正常搏動出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。(3)脈搏強(qiáng)弱的異常(三)測量脈搏的方法2.測量方法觸診法，以橈動脈為例。(4)正常脈搏計數(shù)半分鐘，并將所測得數(shù)值乘2,即為脈率。如脈搏異常或危重病人應(yīng)測1分鐘。若(5)記錄結(jié)果。(一)呼吸的評估(二)異常呼吸(1)頻率異常呼吸增加約4次。(2)節(jié)律異常(3)深淺度異常毒病人。(4)音響異常(三)測量呼吸的方法異常病人觀察1分鐘。數(shù)1分鐘。(4)記錄呼吸數(shù)值。(一)血壓的評估18.5kPa),舒張壓為60～89mmHg(8～11.8kPa),脈壓為30～40mmHg(4～5.3kPa)。(2)生理性變化(二)異常血壓(1)高血壓：成人收縮壓≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12kPa),稱為高血壓。(2)低血壓：成人血壓低于90/60～50mmHg(12/8～6.65kPa)稱為低血壓。常見于大量失血、休克、(1)發(fā)現(xiàn)血壓異常時，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，與病人基礎(chǔ)血壓對(2)密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。1.血壓計的種類包括：水銀血壓計(分臺式、立式兩種)、彈簧表式血壓計、電子血壓計等。2.測量方法測量部位：常用部位有上肢肱動脈、下肢股動脈。以下以水銀血壓計測量上肢肱動脈為例。(1)測量前：①囑病人休息20～30分鐘，以消除勞累或緩解緊張情緒，防止影響血壓值；②檢查血(4)放平血壓計，打開盒蓋呈90°垂直位置，打開水銀槽開關(guān)，血壓計水銀柱確定在0的位置。(5)將袖帶平整無折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm,松緊以能放入一指為宜。(6)戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)(勿塞在袖帶內(nèi)),護(hù)士一手固定(7)松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/s(0.533kPa/s),并注視水銀柱所指的刻度，當(dāng)(8)整理血壓計：測量完畢，驅(qū)除袖帶內(nèi)余氣，整理袖帶放回盒內(nèi)適當(dāng)位置，將血壓計向右傾斜5°(9)安置病人，整理床單位。3.注意事項(1)測量前應(yīng)檢查血壓計，符合要求方可使用。如水銀小結(jié)練習(xí)題A.體溫B.脈搏C.血壓D.呼吸E.神志B.嘆息樣呼吸D.蟬鳴樣呼吸EB.弛張熱E.回歸熱E.心音強(qiáng)弱一致，心律不齊，心率脈率一致外A.定體位B.定血壓計D.定專人E.定時間A.間歇熱C.稽留熱D.不規(guī)則熱C.鼓勵進(jìn)食粗纖維食物D.做好基礎(chǔ)護(hù)理3.行物理降溫30min后測溫，體溫下降，繪制體溫單時應(yīng)用的符號是C.藍(lán)虛線藍(lán)圈D.紅虛線藍(lán)圈E.藍(lán)虛線藍(lán)點(diǎn)本節(jié)考點(diǎn)(2)飲食原則：一般易消化、無刺激性的食物均可，要求營養(yǎng)素平衡，美觀可口。對油2.軟質(zhì)飲食(2)飲食原則：在普通飲食的基礎(chǔ)上，要求以軟、爛為主，易于咀嚼消化，如軟飯、面條，切碎煮爛3.半流質(zhì)飲食(2)飲食原則：少食多餐，食物要求無刺激性，易于咀嚼、吞咽，纖維素含量少，營養(yǎng)豐富，呈半流4.流質(zhì)飲食(1)適用范圍：適用于病情危重、高熱和各種大手術(shù)后的病人，以及吞咽困難、口腔疾患和急性消化(二)治療飲食(2)飲食原則：限制脂肪的攝入，成人攝入量低于50g/d,肝、膽、胰病人低于40g/d;尤其避免動(2)飲食原則：限制食鹽的攝入，成人攝入食鹽不超過2g/d(含鈉0.8g),但不包括食物內(nèi)自然存(3)飲食原則：可口服、鼻飼或造瘺置管滴注。溫度保持在38～40℃左右，滴速40～60滴/分，最快不宜超過150ml/h。(1)目的：用于需要進(jìn)行造影檢查有無膽囊、膽(2)方法3)造影檢查當(dāng)日，禁食早餐，第一次攝X線片，如果膽囊顯影良好，再讓病人進(jìn)食高脂肪餐，臨床上常用油煎荷包蛋2只，脂肪量不低于50g。待30分鐘后第二次攝X線片，觀察膽囊的收縮情況。2.潛血試驗飲食(1)目的：用于配合大便潛血試驗，以協(xié)助診斷消化道有無出(1)目的：適用于進(jìn)行甲狀腺功能檢查的病人，以協(xié)助放射性核素13I檢查，明確診斷。(一)影響飲食的因素(1)飲食習(xí)慣：一般自幼養(yǎng)成，常受到家庭、種(二)飲食護(hù)理措施(1)進(jìn)食前(2)進(jìn)食時(3)進(jìn)食后(一)概念和目的(二)操作方法治療盤內(nèi)備：①鼻飼包：內(nèi)放治療碗1個，鑷子1把，壓舌板1個，彎盤1個，胃管1條，30～50ml注射器1副，治療巾1塊，紗布2塊，止血鉗1把，液態(tài)石蠟；②彎盤1個，棉簽，膠布，夾子，聽診器，溫開水，流質(zhì)飲食200ml(溫度38～40℃)。1)當(dāng)導(dǎo)管插至咽喉部(10～15cm處),囑病人做吞咽動作，可順利將導(dǎo)管插入，直至所標(biāo)記處。(1)將彎盤置于病人頜下，用夾子夾緊胃管末端(避免拔管時，(5)鼻飼量每次不應(yīng)超過200ml,間隔時間不少于2小時。(一)目的(二)記錄的內(nèi)容和要求個(50g),含水量25ml等。(三)記錄方法1.出入液量可先記錄在出入液量記錄單上，晨7時至晚7時，用藍(lán)筆；晚7時至次晨7時，用紅筆。2.晚7時，作12小時的小結(jié)；次晨7時，作24小時總結(jié)，并記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。小結(jié)C.發(fā)熱、體弱、消化道疾患B.長期消耗性疾病病人C.肝昏迷病人潛血試驗飲食在試驗前3天應(yīng)禁食A.乳類食品B.黃豆制品D.豬肝與綠色蔬菜A.不超過20gC.不超過40gE.不超過60gB.便于沖凈胃管，避免食物存積C.防止病人嘔吐為病人進(jìn)行鼻飼時，要求每次鼻飼量不應(yīng)超過不需要做出入液量記錄的病人是A.休克B.大面積燒傷D.腎臟病A.綠色蔬菜C.干貝D.牛奶E.黃瓜【正確答案】B冷熱療法本節(jié)考點(diǎn)掌握冷熱療作用掌握冷熱療方法及禁忌癥(一)冷療的作用1.控制炎癥擴(kuò)散冷可使皮膚血管收縮，局部血流減少、減慢，降低細(xì)胞新陳代謝和微生物的活力，4.降低體溫冷直接與皮膚接觸，通過傳導(dǎo)、蒸發(fā)等物(二)冷療的影響因素3.冷療面積冷療的效果與用冷面積大小成正比，如冷療面積大則反應(yīng)強(qiáng)；如冷療面積小，反應(yīng)則弱。4.冷療時間冷療的效應(yīng)需要一定的時間才能產(chǎn)生，并隨著時間的延長而增強(qiáng)，一般用冷時間為15~6.個體差異病人機(jī)體狀況、精神狀態(tài)、年齡及性別不同，對冷療的耐受力不同，反應(yīng)也不相同。如1.局部血液循環(huán)障礙冷療可使局部血管收縮，繼續(xù)加重血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血、缺氧而變性2.慢性炎癥或深部有化膿病灶冷療可使局部血流量減少，影響炎癥吸收。3.對冷過敏對冷過敏的病人冷療后可出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣等現(xiàn)象。(四)冷療的方法.(1)冰袋或冰囊的應(yīng)用2)操作步驟3)注意事項3)注意事項(2)冰帽或冰槽的應(yīng)用2)操作步驟3)注意事項(3)冷濕敷法2)操作步驟1)用物：治療碗內(nèi)盛25%～35%乙醇200～300ml(溫度32～34℃左右),小毛巾或紗布2塊，大毛巾，2)操作方法3)注意事項(一)熱療的作用若有不當(dāng)之處，請指正，謝謝!而引起的疼痛。常用于腰肌勞損、腎絞痛、胃腸痙攣等病人。4.保暖(二)熱療的影響因素(四)熱療的方法(1)熱水袋的使用2)操作步驟3)注意事項(2)紅外線燈2)操作步驟④每次照射時間為20～30分鐘。3)注意事項(1)濕熱敷法2)操作步驟3)注意事項(2)熱水坐浴2)操作步驟.⑤坐浴時間為15～20分鐘。3)注意事項(3)局部浸泡2)操作步驟3)注意事項小結(jié)B.溶解壞死組織使炎癥局限A.加重疼痛B.造成局部充血A.10分鐘B.20分鐘C.30分鐘D.40分鐘E.50分鐘某運(yùn)動員1小時前不慎扭傷腳，正確的處理方法是A.熱敷B.冰袋冷敷C.熱水足浴E.推拿按摩A.前額B.枕部C.足底D.腹部E.頸后排泄護(hù)理(一)尿液的評估(1)次數(shù)和尿量：成人一般白天排尿3～5次，夜間0～1次；(3)比重：成人正常情況下，1.015～1.025。(4)酸堿度：弱酸性，pH4.5～7.5,平均值為6。(1)尿量異常1)多尿：24小時尿量超過2500ml。2)少尿：24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。3)無尿或尿閉：24小時尿量少于100ml或12小時內(nèi)無尿。(2)顏色異常：(3)透明度異常：(二)影響排尿的因素(三)排尿異常的護(hù)理(2)護(hù)理措施1)心理護(hù)理2)提供排尿的環(huán)境3)調(diào)整體位和姿勢4)熱敷、按摩下腹部5)利用條件反射誘導(dǎo)排尿根據(jù)原因，尿失禁可分為：真性尿失禁(完全性尿失禁)、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、壓力性尿失禁(不完全性尿失禁)。(2)護(hù)理措施1)心理護(hù)理2)皮膚護(hù)理5)室內(nèi)環(huán)境6)健康教育(四)導(dǎo)尿術(shù)(1)女病人導(dǎo)尿：(2)男病人導(dǎo)尿：使之與腹壁成60°(使恥骨前彎消失，以利插管),尿管插入尿道約20～22em,見尿液流出，再繼續(xù)插入(五)導(dǎo)尿管留置術(shù)(1)解釋。(2)保持引流通暢。(一)糞便的評估(1)次數(shù)：成人排便超過每日3次，或每周少于3次。(2)性狀：(3)顏色：(4)氣味：(二)影響排便的因素(三)排便異常的護(hù)理(2)護(hù)理措施(2)護(hù)理措施次10秒左右，連續(xù)10遍，每日5～10次，以病人不感到疲乏為宜。1)心理護(hù)理2)提供排便環(huán)境3)采取適當(dāng)?shù)淖藙?)采用簡易通便劑。8)健康教育(四)灌腸法(1)目的4)為高熱病人降溫。(2)灌腸液2)成人每次用量500～1000ml,兒童每次200～500ml。3)溶液溫度以39～41℃為宜，降溫時用28～32℃,中暑病人用4℃的0.9%氯化鈉溶液。(3)操作要點(diǎn)3)肛管插入深度：插入直腸7~10cm;4)拔管后囑平臥，囑保留5～10min。(4)注意事項2)降溫灌腸保留30min后再排出，排便后30min再測并記錄。(3)操作要點(diǎn)取左側(cè)臥位；液面與肛門距離<30cm;肛管插入深度為7～10cm;灌腸后囑病人平臥，保留溶液10~(2)常用溶液(3)操作要點(diǎn)：灌腸前囑排便。據(jù)病情安置臥位，臀部抬高10cm。慢性菌痢病人，(病變多在乙狀結(jié)腸和直腸)取左側(cè)臥位；阿米巴痢疾病人(病變多在回盲部)取右側(cè)位。肛管插入深度為15～20cm,灌入速度要慢。拔出肛管后，囑病人忍耐，藥液保留1h以上。(五)排氣護(hù)理肛管排氣法(2)肛管潤滑后插入直腸約15～18cm,以膠布固定。小結(jié)練習(xí)題D.留取中斷尿液5ml進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)患者男性35歲因高熱遵醫(yī)囑灌腸降溫，下列操作不當(dāng)?shù)氖茿.囑患者保留溶液5分鐘后排便B.選用28～32°生理鹽水C.液面距肛門約40～60cmD.灌入液量500～1000mlE.排便后30分鐘測量體溫為男性病人導(dǎo)尿時，提起陰莖使其與腹壁呈60度角，可使E.膀胱頸部肌肉松弛(一)藥物的領(lǐng)取和保管4)易被熱破壞的藥物；應(yīng)按要求冷藏在2～10℃的冰箱內(nèi)，或置于陰涼干燥處(約20℃)。如各種疫(二)藥物治療原則(1)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到(三)給藥的途徑qm每晨1次qn每晚1次qd每日1次bid每日2次tid每日3次qod隔日1次biw每周2次qh每1小時1次prn需要時(長期)sos必要時(限用1次，12小時內(nèi)有效)q2h每2小時1次q3h每3小時1次q4h每4小時1改q6h每6小時1次12n中午12點(diǎn)若有不當(dāng)之處，請指止，謝謝!IM/im肌內(nèi)注射IV/iv靜脈注射(一)方法(6)整理用物。(6)再次核對。(二)注意事項6)發(fā)汗類藥：服藥后指導(dǎo)病人多飲水，以增強(qiáng)藥物療效。7)強(qiáng)心苷類藥物：服用前，應(yīng)先測脈率、心率，并注意節(jié)律變化。如脈率低于60次/分或節(jié)律不齊，三、霧化吸入療法(一)超聲霧化吸入法超聲霧化吸入法是應(yīng)用超聲波聲能，使藥液變成細(xì)微的氣霧，再由呼吸道吸入，達(dá)到治療效果的給藥方法。特點(diǎn)：霧量大小可以調(diào)節(jié)；霧滴小而均勻，直徑在5μm以下，藥液隨著深而慢的吸氣可到達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡。(1)濕化呼吸道，稀釋痰液，幫助祛痰，改善通氣功能。常用于氣管切開術(shù)后、痰液黏稠等。(2)預(yù)防和控制呼吸道感染，以消除炎癥，減輕呼吸道黏膜水腫，保持呼吸道通暢。常用于胸部手術(shù)前后、呼吸道感染等。(3)解除支氣管痙攣，使氣道通暢，改善通氣狀況。常用于支氣管哮喘等病人。(4)治療肺癌，可間歇吸入抗癌藥物以達(dá)到治療效果。2.超聲霧化吸入器的結(jié)構(gòu)(1)超聲波發(fā)生器：通電后可輸出高頻電能。霧化器面板上有電源開關(guān)、霧量調(diào)節(jié)開關(guān)、定時器、指(2)水槽和晶體換能器：水槽盛冷蒸餾水；水槽底部有一晶體換能器，可將發(fā)生器輸出的高頻電能轉(zhuǎn)化為超聲波聲能。(3)霧化罐和透聲膜：霧化罐盛藥液；霧化罐的底部為透聲膜，聲能可透過該膜作用于罐內(nèi)藥液，使產(chǎn)生霧滴噴出。(4)螺紋管和口含嘴(或面罩):將霧狀藥液傳送到呼吸道。3.原理通電后，超聲波發(fā)生器輸出高頻電能，水槽底部的晶體換能器將其轉(zhuǎn)化為超聲波聲能，聲能可振動并透過霧化罐底部的透聲膜，作用于霧化罐內(nèi)的藥液，破壞其表面張力和慣性，使藥液成為細(xì)微的霧滴噴出，通過導(dǎo)管隨病人吸氣而進(jìn)入呼吸道。4.常用藥物及其作用(1)預(yù)防和控制呼吸道感染，如慶大霉素等抗生素。(2)解除支氣管痙攣，如氨茶堿、沙丁胺醇等。(3)稀化痰液，幫助祛痰，如α-糜蛋白酶等。(4)減輕呼吸道黏膜水腫，如地塞米松等。5.操作方法(1)護(hù)士洗手，戴口罩，核對醫(yī)囑。(2)水槽內(nèi)加冷蒸餾水至浸沒霧化罐底部的透聲膜；將稀釋至30～50ml的藥液放入霧化罐內(nèi)，將霧化罐放入水槽，將蓋蓋緊。(3)檢查并連接霧化器各部件。(4)備齊用物，攜至床旁，核對病人，作好解釋，以取得合作。(5)協(xié)助病人取舒適體位，頜下鋪治療巾。(6)接通電源，先開電源開關(guān)，調(diào)整定時器，再開霧量調(diào)節(jié)開關(guān)，根據(jù)需要調(diào)節(jié)霧量。(7)將口含嘴放入病人口中，或?qū)⒚嬲种糜诳诒遣?，指?dǎo)病人閉口深呼吸，以使藥液達(dá)呼吸道深部，更好發(fā)揮藥效。(8)每次使用時間為15～20分鐘。(9)治療畢，將口含嘴或面罩取下；先關(guān)霧化開關(guān)，再關(guān)電源開關(guān)，以免損壞霧化器。(10)安置病人，整理床單位，清理用物，倒掉水槽內(nèi)的水并擦干，霧化罐、口含嘴和螺紋管浸泡消毒1小時，再清洗擦干備用。(11)觀察治療效果，洗手并記錄。(二)氧氣霧化吸入法(2)氧氣吸入裝置1套，濕化瓶不放水；注射器1支。(一)注射原則(二)注射前準(zhǔn)備(1)注射盤。(2)注射器和針頭：按照注射原則進(jìn)行選擇。(3)藥物：根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物，常用的有溶液、油劑、混懸液、結(jié)晶、粉劑(4)注射本：根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備注射本，以便進(jìn)行“三查七對2.藥液抽吸法(1)自安瓿內(nèi)抽吸藥液法2)輕彈安瓿，使安瓿尖端藥液流至體部。3)用75%乙醇棉簽消毒安瓿頸部，用砂輪在其頸部劃一鋸痕，再次消毒，以4)折斷安瓿。檢查并打開一次性注射器。8)再次核對，置于無菌盤內(nèi)備用。(2)自密封瓶內(nèi)抽吸藥液法1)護(hù)士洗手，戴口罩，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行查對。2)除去鋁蓋中心部分，常規(guī)消毒瓶塞，待干。3)檢查并打開一次性注射器；注射器內(nèi)抽吸與藥1)吸取結(jié)晶、粉劑；先用無菌0.9%氯化鈉溶液(或注射用水，或?qū)Ｓ萌苊?將藥充分溶解，然后再2)吸取黏稠油劑：可先稍加溫或用雙手對搓藥瓶(易被熱破壞者除外),然后再用較粗針頭抽吸藥液。(三)各種注射法(1)目的1)用于各種藥物過敏試驗，以觀察是否有過敏反應(yīng)。2)用于預(yù)防接種。3)是局部麻醉的先驅(qū)步驟。(2)部位(4)操作方法8)20分鐘后觀察結(jié)果。10)洗手，記錄。(5)注意事項(1)目的2)預(yù)防接種。3)局部麻醉用藥。(3)操作方法(4)注意事項2)注射少于1ml的藥液，應(yīng)用1ml注射器，以保證注入劑量準(zhǔn)確。(4)操作方法(5)注意事項4)如兩種藥液同時注射，應(yīng)注意配伍禁忌。4.靜脈注射法(IV/iv)(1)目的2)由靜脈注入藥物，用于診斷性檢查。3)用于輸液或輸血。4)用于靜脈營養(yǎng)治療。(3)操作方法(4)注意事項(5)靜脈注射失敗的常見原因(3)操作方法(一)青霉素過敏試驗法(5)嚴(yán)密觀察病人，首次注射后應(yīng)觀察30分鐘，以免發(fā)生遲緩性過敏反應(yīng)。同時，注意傾聽病人主(1)皮內(nèi)試驗液(皮試液)的配制1)青霉素皮試液的標(biāo)準(zhǔn)：每毫升含青霉素200～500U。2)青霉素皮試液的具體配制方法：以一瓶80萬U青霉素為例，加入0.9%氯化鈉溶液4ml,則每毫升含20萬U。取上液0.1ml,加0.9%氯化鈉溶液至1ml,則每毫升含2000U。(2)試驗方法：對無過敏史的病人，按皮內(nèi)注射的方法在前臂掌側(cè)下段注射青霉素皮試液0.1ml(含(3)試驗結(jié)果的判斷4.青霉素過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中最嚴(yán)重的是過敏性休克。(1)過敏性休克：過敏性休克可發(fā)生在做2)循環(huán)衰竭癥狀：由于周圍血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血4)皮膚過敏癥狀：病人出現(xiàn)瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹。(2)血清病型反應(yīng)：一般于用藥后7～12天發(fā)生，臨床表現(xiàn)和血清病相似，病人有發(fā)熱、皮膚瘙癢、(3)各器官或組織的過敏反應(yīng)2)呼吸道過敏反應(yīng)：可引起哮喘或誘發(fā)原有的哮喘發(fā)作。(2)首選鹽酸腎上腺素注射。按醫(yī)囑立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素，成人劑量為0.5～1ml,患兒酌減。如癥狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml,直至脫離危險期。此藥可收縮血管、增加外(4)根據(jù)醫(yī)囑給藥1)給予地塞米松5～10mg靜脈注射，或用氫化可的松200mg加入5%或10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，2)根據(jù)病情給予升壓藥物，如多巴胺、間羥胺等；3)給予糾正酸中毒和抗組胺類藥物。2)鏈霉素皮試液的具體配制方法：以一瓶鏈霉素(1g,100萬U)為例，加0.9%氯化鈉溶液3.5ml溶解為4ml,則每毫升含25萬U。取上液0.1ml,加0.9%氯化鈉溶液至1ml,則每毫升含2.5萬U。取上液0.1ml,加0.9%氯化鈉溶液至1ml,則每毫升含2500U,即成鏈霉素皮試液。(3)過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)(1)皮試液的配制(1)皮試液的配制2)普魯卡因皮試液的具體配制方法：以一支1%普魯卡因(1ml,10mg)為例，取出0.25ml藥液，加(1)皮試液的配制2)細(xì)胞色素C皮試液的具體配制方法：以一支2ml細(xì)胞色素C(含15mg)為例，取出0.1ml藥液，加(2)試驗方法2)劃痕試驗：取細(xì)胞色素C原液(每毫升含7.5mg),在前臂掌側(cè)下段皮膚上滴1滴，并用無菌針頭(1)試驗方法1)口服法：口服5%～10%碘化鉀5ml,每日3次，共3天，然后觀察、判斷，并正確記錄試驗結(jié)果。3)靜脈注射法：按靜脈注射的方法，在靜脈內(nèi)緩慢推注碘造影劑1ml(30%泛影葡胺),5～10分鐘后(2)注意事項(3)試驗結(jié)果的判斷小結(jié)藥柜存放明亮處不易陽光去直射分類放置劇毒麻藥加鎖專人保管內(nèi)藍(lán)外紅劇毒黑邊氧變深色密蓋藥物保存裝瓶蓋緊被熱破壞干涼三查七對一注意先固后液固藥匙水劑腐蝕及糖漿滴管吸管不飲水磺胺消化強(qiáng)心藥均要注意飯前后超聲霧化注意點(diǎn)無菌注射的事項注射方法及要求牢記角度及部位各種過敏皮試液表現(xiàn)處理都要記陽性結(jié)果會判斷如何脫敏及要求均要牢牢記住和理解結(jié)案例分析練習(xí)題A.尿液變化B.神經(jīng)系統(tǒng)C.心率/律D.胃腸道易氧化和遇光變質(zhì)的藥物是A.酒精、過氧乙酸B.糖衣片、酵母片C.維生素、氨茶堿D.胎盤球蛋白、疫苗患者女性，29歲。因肺部感染來院，醫(yī)囑行青霉素皮試，皮試3分鐘后患者突然出現(xiàn)呼吸困難，脈搏減弱，面色蒼白，意識喪失，護(hù)士應(yīng)立即采取的措施是A.通知家屬B.報告醫(yī)生C.行心肺復(fù)蘇D.將患者送入搶救室E.皮下注射鹽酸腎上腺素本節(jié)考點(diǎn)(二)常用溶液和作用1.晶體溶液(1)葡萄糖溶液：常用的是5%葡萄糖溶液及10%葡萄糖溶液，可供給水分和熱能。(3)堿性溶液：可糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡，常用5%碳酸氫鈉、11.2%乳(4)高滲溶液：用于利尿脫水，常用20%甘露醇、2.膠體溶液(2)代血漿：增加血漿滲透壓及循環(huán)血量，常用羥乙基淀粉(706)、氧化聚明膠和聚維酮等溶液。(三)常用靜脈輸液法1.周圍靜脈輸液法包括密閉式輸液法、靜脈留置針輸液法。(1)操作方法1)密閉式輸液法蓋中心部分，套上瓶套，常規(guī)消毒瓶口，按醫(yī)囑加入所需藥物后應(yīng)再將藥液檢查一次。將填好的輸液卡倒貼在輸液瓶上。內(nèi)液面達(dá)1/3～2/3滿，關(guān)閉調(diào)節(jié)器(或用拇指反折滴管下的輸液管),將茂菲滴管順置后打開調(diào)節(jié)器(或(2)注意事項8)防止交叉感染，應(yīng)做到“一人一巾一帶”,即每人一塊治療巾(或小墊)和一條止血帶。9)留置針一般可保留3～5天，最多不超過7天，并注意保護(hù)相應(yīng)肢體，一旦發(fā)現(xiàn)針管內(nèi)有回血，應(yīng)(1)目的(4)操作方法(5)注意事項(四)輸液速度的調(diào)節(jié)滴/分。每分鐘滴速=液體的總量(ml)×滴系數(shù)(滴/毫升)/輸液所用時間(min)輸液所用時間(h)=[液體的總量(ml)×滴系數(shù)(滴/毫升)]/[每分鐘滴數(shù)(滴/分)×60(min)](五)常見輸液故障和處理(六)輸液微粒污染(3)輸液器不潔凈。(七)常見輸液反應(yīng)及護(hù)理(3)護(hù)理措施2)反應(yīng)輕的病人2.循環(huán)負(fù)荷過重(急性肺水腫)3.靜脈炎4)超短波理療。(3)護(hù)理措施(二)血液制品的種類(1)紅細(xì)胞1)濃縮紅細(xì)胞(比容紅細(xì)胞):指新鮮全血分離血漿后剩余的部分，仍含有少量血漿。適用于血容量正常而需補(bǔ)充紅細(xì)胞的貧血病人。(5)其他血液制品(三)靜脈輸血法(2)用物：在靜脈注射的基礎(chǔ)上，加數(shù)支50ml注射器(根據(jù)輸血量準(zhǔn)備),3.8%枸櫞酸鈉溶液(每50ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml)。(3)操作方法3)協(xié)助供血者和病人分別取仰臥位，并露出一側(cè)手臂。選擇粗大靜脈(多選肘正中靜脈),將血壓計(1)用物：同密閉式靜脈輸液法，但以輸血器代替輸液器(輸血器的茂菲滴管內(nèi)有濾網(wǎng)),按醫(yī)囑備(2)操作方法(四)常見輸血反應(yīng)及護(hù)理(2)原因(3)護(hù)理措施(2)原因(3)護(hù)理措施(2)原因(3)護(hù)理措施(1)肺水腫(心臟負(fù)荷過重):其臨床表現(xiàn)、原因及護(hù)理措施與靜脈輸液反應(yīng)相同。(2)出血傾向3)護(hù)理措施：(3)枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)因此血液輸入緩慢不引起中毒；當(dāng)大量輸入庫存血時，進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈉也過3)護(hù)理措施：①預(yù)防：每輸入庫存血超過1000ml時，可遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml靜(4)酸中毒和高鉀血癥：因庫存血隨保留時間的延長，會出現(xiàn)5.其他反應(yīng)(1)空氣栓塞：其臨床癥狀、原因、護(hù)理措(3)細(xì)菌污染反應(yīng)：任何環(huán)節(jié)不遵守?zé)o菌操作規(guī)程，均可導(dǎo)致血液被細(xì)菌污染。練習(xí)題患者女性29歲，因剖宮產(chǎn)術(shù)后出血較多遵醫(yī)囑輸入1000ml庫存血，輸血后突然手足抽搐，血壓下降，A.溶血反應(yīng)B.過敏反應(yīng)D.急性心力衰竭E.枸櫞酸鈉中毒患者術(shù)后因低鉀遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，輸入第2天，患者主訴穿刺部位疼痛，局部沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀B.立即停止局部輸液C.更換注射部位D.局部95%乙醇濕敷護(hù)士小張遵醫(yī)囑為王大媽行10%的葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈推注，推注約3ml后護(hù)士發(fā)現(xiàn)推注稍有阻B.針刺入過深，穿透對側(cè)血管壁D.靜脈痙攣E.針頭刺入皮下標(biāo)本采集(二)作好采集前準(zhǔn)備(三)確保標(biāo)本質(zhì)量(一)靜脈血標(biāo)本采集法(2)血清標(biāo)本(1)用物備齊。(2)操作方法(3)注意事項(2)使用方法(二)尿標(biāo)本采集方法(3)操作方法(3)操作方法3.12小時或24小時尿標(biāo)本(3)操作方法3)留12小時尿標(biāo)本：常用防腐劑的作用及用法名稱作用用法臨床應(yīng)用甲醛固定尿液中有機(jī)成分，防腐每30ml尿液中加40%甲醛1滴艾迪計數(shù)濃鹽酸使尿液保持在酸性環(huán)境中，防止尿液中激素被氧化，防腐24小時尿液中加5～10ml17-羥類固醇、17-酮類固醇甲苯可形成一薄膜覆蓋于尿液表面，防止細(xì)菌污染，以保持尿液的化學(xué)成分不變應(yīng)在第一次尿液倒入后再加，按每100ml尿液加0.5%～1%甲苯10ml尿蛋白定量、尿糖定量及鉀、(三)糞便標(biāo)本采集方法(2)用物：檢便盒(內(nèi)附檢便匙或棉簽)、清潔便盆。(3)操作方法(3)操作方法(2)用物：檢便盒(內(nèi)附檢便匙或棉簽)、透明膠帶與載玻片、清潔便盆。(3)操作方法(2)用物：檢便盒(內(nèi)附檢便匙或棉簽)、清潔便盆。(3)操作方法2)第4天按常規(guī)標(biāo)本留取糞便，及時送檢。(四)痰標(biāo)本采集法(2)用物：痰盒。(3)操作方法(3)操作方法3.24小時痰標(biāo)本(3)操作方法(3)采集痰培養(yǎng)標(biāo)本，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，以免影響檢驗結(jié)果。(6)記錄24小時痰標(biāo)本的量時，應(yīng)減去所加入清水的量。(五)咽拭子標(biāo)本采集法(3)操作方法1)護(hù)士核對醫(yī)囑，備齊用物，貼好標(biāo)簽，注明科別、病室、床2)備齊用物，攜至床旁，核對病人，說明取咽拭子標(biāo)本5)用酒精燈消毒管口及塞子，將棉簽插入培養(yǎng)管，蓋緊。7)洗手，記錄，將標(biāo)本連同檢驗單及時送檢。(4)注意事項1)為防止嘔吐，采集咽拭子標(biāo)本應(yīng)避免在進(jìn)食后2小時內(nèi)進(jìn)行，同時動作應(yīng)輕、穩(wěn)。2)采集真菌培養(yǎng)標(biāo)本，應(yīng)在口腔潰瘍面上采取分泌物。小結(jié)普通血培5亞急性心內(nèi)膜10-15常規(guī)5g培養(yǎng)2-5g寄生蟲等5-10g痰培養(yǎng)24的要7-7查找癌胞要固定A.無菌試管B.血培養(yǎng)瓶C.干燥試管D.石蠟油試管E.抗凝試管B.干燥管-血培養(yǎng)瓶-抗凝管C.血培養(yǎng)瓶-干燥管-抗凝管E.抗凝管-血培養(yǎng)瓶-干燥管(一)病情觀察(1)體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35℃,見于休克和極度衰竭的病(2)脈搏的變化：應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次/分或高于(3)呼吸的變化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化，如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次/分或低于8次/分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。3.意識狀態(tài)意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，是人對環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識正常的病4.瞳孔瞳孔變化是顱腦疾病、藥物中毒、昏迷等許多疾病病情變化的重要指征。瞳孔的觀察應(yīng)注意(1)瞳孔的形狀及大小6.心理狀態(tài)危重病人由于病情危重、采取多種急救措施等，常會產(chǎn)生多種心理反應(yīng)。護(hù)士可通過病(二)危重病人的支持性護(hù)理3.確保安全對譫妄、躁動不安、意識喪失的病人，應(yīng)合理使用保護(hù)具，以防墜床或自行拔管，確保病人安全。對牙關(guān)緊閉或抽搐的病人，可用牙墊或壓舌板(裹上數(shù)層紗布)放于上、下臼齒之間，以防舌(一)搶救室的管理(二)搶救室的設(shè)備(1)急救藥品1)中樞興奮藥：尼克剎米(可拉名)、山梗菜堿(洛貝林)等。4)抗心力衰竭藥：毛花苷丙(西地蘭)、毒毛花苷K等。3.急救器械應(yīng)備有：吸氧設(shè)備(氧氣筒給氧或中心給氧系統(tǒng))、電動吸引器(或中央吸引裝置)、電除顫器、心臟起搏器、呼吸機(jī)、簡易呼吸器、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、電動洗胃機(jī)等。缺氧程度的判斷程度呼吸困難發(fā)紺神志血?dú)夥治鲅醴謮?Pa02)(kPa)二氧化碳分壓輕度不明顯輕度清楚中度明顯明顯正?；驘┰瓴话仓囟葒?yán)重，三凹征明顯顯著昏迷或半昏迷4.6以下2.吸氧適應(yīng)證血?dú)夥治鰴z查是用氧的客觀指標(biāo)，動脈血氧分壓(PaO)正常值為10.6~13.3kPa,當(dāng)(二)氧氣筒和氧氣表的裝置1.氧氣筒為柱形無縫鋼筒，可耐高壓達(dá)14.7MPa,容納氧約6000L。2.氧氣表由以下幾部分組成。3.裝表法氧氣筒在存放時，應(yīng)將氧氣表裝上，以備急用。(3)將濕化瓶接好。(三)吸氧法1)備齊用物，將氧氣筒推至床旁，妥善放置以便于操作。3)檢查鼻腔并用濕棉簽進(jìn)行清潔，備膠布。4)將鼻導(dǎo)管與流量表的橡膠管連接，調(diào)節(jié)適宜氧流量。2.鼻塞法可避免鼻導(dǎo)管對黏膜的刺激，病人感覺舒適，使用方便，兩側(cè)鼻孔還可交替使用，適用于3.面罩法會影響病人飲水、進(jìn)食藥、談話等活動，且翻身易移位，適用于張口呼吸及病情較重的病4.漏斗法使用簡單，無刺激，但耗氧量大，適用于嬰幼兒或氣管切開的病人。(1)如氧濃度低于25%,則和空氣中氧含量(占20.93%)相似，無治療價值。吸氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)(一)目的(二)方法(1)構(gòu)造及原理(3)操作方法為40.0～53.3kPa,小兒應(yīng)小于40kPa。(三)注意事項(一)目的(二)方法(2)操作方法3)囑病人在短時間內(nèi)自飲大量灌洗液(300～500ml/次),以引起嘔吐；如病人不易吐出時，可用壓(2)操作方法4)測量插管長度(成人約45～55cm),潤滑胃管前段，按鼻飼法將胃管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)。7)洗胃：將漏斗舉高，超過頭部約30～50cm,緩慢倒入洗胃液約300～5011)記錄。(1)用物：同漏斗胃管洗胃法(用胃管代替漏斗胃管),另備電動吸引器、輸液瓶、輸液導(dǎo)管、止血鉗2把(或調(diào)節(jié)閥2個)、“Y”形三通管、輸液架。(2)操作方法9)記錄。(1)用物；同漏斗胃管洗胃法(用14號胃管代替漏斗胃管，嬰幼兒用硅膠管),另備50ml注洗器(或50～100ml注射器)。(2)操作方法7)記錄。(2)用物：同漏斗胃管洗胃法(用28號胃管代替漏斗胃管),另備自動洗胃機(jī)及隨機(jī)用物。(3)操作方法排污管的管口連接；將進(jìn)液管的另一端放入灌洗液桶內(nèi)，管口應(yīng)浸在液面以下，排污管的另一端放入空桶內(nèi)，胃管的另一端將于病人插胃管后與洗胃管相連接。(三)注意事項各種藥物中