醫(yī)學教材腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)

個人收集整理-ZQ個人收集整理-ZQ個人收集整理-ZQ/個人收集整理-ZQ適應(yīng)證和禁忌證手術(shù)適應(yīng)證已被認可并應(yīng)用于臨床實踐地手術(shù)適應(yīng)證：（）胃癌探查及分期.（）胃癌腫瘤浸潤深度＜期并可達到

根治性切除術(shù).（）胃癌術(shù)前分期為Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ期.（）晚期胃癌短路手術(shù).可作為臨床探索性手術(shù)適應(yīng)證：（）胃癌術(shù)前評估腫瘤浸潤深度為期并可達到根治性切除術(shù).（）晚期胃癌姑息性胃切除術(shù).手術(shù)禁忌證（）腫瘤廣泛浸潤周圍組織.（）胃癌急診手術(shù)（如上消化道大出血）.（）有嚴重心?肺?肝?腎疾病，不能耐受手術(shù).（）凝血功能障礙.（）妊娠期患者.（）不能耐受氣腹.手術(shù)設(shè)備與器械常規(guī)設(shè)備與器械（）常規(guī)設(shè)備：高清晰度攝像顯示系統(tǒng)或攝像顯示系統(tǒng)?全自動高流量氣腹機?沖洗吸引裝置?錄像和圖像儲存設(shè)備.b5E2R。（）常規(guī)器械：°鏡頭?氣腹針?套管穿刺針（）?分離鉗?無損傷胃腸抓鉗?剪刀?持針器?血管夾和施夾器?標本袋?荷包鉗等.p1Ean。特殊設(shè)備與器械（）特殊設(shè)備：超聲刀?結(jié)扎束高能電刀?電凝器?手輔助器.（）特殊器械：各種型號直線切割吻合器和圓形吻合器.手術(shù)方式與種類手術(shù)方式（）全腹腔鏡胃癌根治術(shù)：胃切除?淋巴結(jié)清掃?消化道重建均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高.（）腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)：又稱小切口輔助手術(shù)，胃游離?淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃切除或吻合經(jīng)腹壁小切口輔助完成，是目前應(yīng)用最多地手術(shù)方式.DXDiT。（）手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，經(jīng)腹壁小切口將手伸入腹腔，進行輔助操作，完成手術(shù).RTCrp。手術(shù)種類（）腹腔鏡遠端胃切除術(shù).（）腹腔鏡全胃切除術(shù).（）腹腔鏡近端胃切除術(shù).（）腹腔鏡胃切除聯(lián)合鄰近臟器切除術(shù).（）腹腔鏡保留幽門胃大部切除術(shù).（）腹腔鏡節(jié)段胃大部切除術(shù).（）腹腔鏡胃局部切除術(shù).（）腹腔鏡姑息性胃切除術(shù).（）腹腔鏡非切除手術(shù)（胃空腸吻合旁路術(shù)?胃造口術(shù)?空腸造口營養(yǎng)管放置術(shù)等）.手術(shù)基本原則手術(shù)根治切除范圍手術(shù)根治切除范圍遵循開腹手術(shù)地原則.無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移地早期胃癌行或胃切除術(shù)；早期胃癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部進展期胃癌手術(shù)范圍應(yīng)包括切除≥胃和淋巴結(jié)清掃.5PCzV。胃切除范圍：局限型胃癌胃切緣距腫瘤應(yīng)＞，浸潤型胃癌胃切緣距腫瘤應(yīng)＞.食管胃結(jié)合部癌食管切緣距腫瘤應(yīng)＞，切緣可疑時應(yīng)行術(shù)中快速冷凍切片病理學檢查.侵犯幽門管地腫瘤，十二指腸切緣距腫瘤應(yīng)＞.早期胃癌患者具備條件時，可考慮行保留迷走神經(jīng)或保留幽門等保留功能手術(shù).jLBHr。胃周淋巴結(jié)清掃范圍：應(yīng)按胃癌分期方法地規(guī)定，清掃足夠范圍地淋巴結(jié).（）腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù).（）腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù).（）腹腔鏡胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù).（）腹腔鏡胃癌根治術(shù).xHAQX。原則上前兩種淋巴結(jié)清掃范圍主要適用于早期胃癌局限于黏膜內(nèi)或黏膜下?無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，或因高齡?全身伴發(fā)疾病不能難受長時間手術(shù)者.對進展期胃癌及侵犯黏膜下層伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移地早期胃癌，原則上應(yīng)行淋巴結(jié)清掃術(shù).對胃中上部癌是否行脾門淋巴結(jié)清掃，可參考以下原則：LDAYt。（）胃小彎側(cè)癌由于很少轉(zhuǎn)移至脾門，在探查脾門淋巴結(jié)無腫大情況下，可不行脾門淋巴結(jié)清掃.（）胃上部大彎側(cè)進展期癌，當?shù)诮M或第組淋巴結(jié)疑有轉(zhuǎn)移或術(shù)中快速冷凍切片病理學檢查結(jié)果顯示有轉(zhuǎn)移時，應(yīng)考慮行第組淋巴結(jié)清掃.不同部位胃癌淋巴結(jié)清掃范圍參考日本第版胃癌治療規(guī)約：①全胃切除術(shù)：根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍小于

根治術(shù)；根治術(shù)清掃第組淋巴結(jié)；根治術(shù)在根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃第??組淋巴結(jié)；

根治術(shù)在

根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃第?????組淋巴結(jié)；侵犯食管地胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃應(yīng)增加第組淋巴結(jié)，

根治術(shù)應(yīng)增加第???組淋巴結(jié).②遠端胃大部切除術(shù)：根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍小于根治術(shù)；根治術(shù)清掃第??????組淋巴結(jié)；根治術(shù)在根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃第?組淋巴結(jié)；根治術(shù)在根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃第???組淋巴結(jié).③保留幽門地胃大部切除術(shù)：根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍小于根治術(shù)；根治術(shù)清掃第?????組淋巴結(jié)；根治術(shù)在根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃第?組淋巴結(jié).④近端胃大部切除術(shù)：根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍小于根治術(shù)；根治術(shù)清掃第?????組淋巴結(jié)；根治術(shù)在

根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃第??組淋巴結(jié)；侵犯食管地胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃應(yīng)增加第組淋巴結(jié).Zzz6Z。無瘤操作原則術(shù)中應(yīng)先在血管根部結(jié)扎靜脈?動脈，防止腫瘤經(jīng)血循環(huán)播散，同時清掃淋巴結(jié)，然后分離切除標本.術(shù)中應(yīng)操作輕柔，采用銳性分離，少用鈍性分離，盡量做到不直接接觸腫瘤，避免淋巴結(jié)破損，防止腫瘤擴散和局部種植.對于漿膜層受侵犯者，可采用覆蓋法或涂抹各類膠予以保護.dvzfv。腫瘤定位由于腹腔鏡手術(shù)缺少手地觸覺，部分早期胃癌定位困難，可采用術(shù)前鋇劑造影檢查?內(nèi)鏡下注射染料及術(shù)中胃鏡等幫助定位.特別是全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)胃地離斷位置應(yīng)準確測量.rqyn1。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)過程中，出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹：（）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤周圍組織，腹腔鏡下切除困難.（）術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)融合成團，腹腔鏡下清掃困難.（）不能明確腫瘤切緣或腫瘤切緣可疑陽性.（）術(shù)中出血，腹腔鏡下不能有效控制.Emxvx。保護切口標本取出時應(yīng)注意保護切口，防止切口腫瘤種植.術(shù)畢腹腔沖洗術(shù)畢應(yīng)行腹腔沖洗，以盡量清除腹腔內(nèi)游離腫瘤細胞.沖洗液量應(yīng)＞，可選用蒸餾水?氟尿嘧啶等.術(shù)中脫落細胞病理學檢查陽性者，或腹膜轉(zhuǎn)移者，可考慮選擇體外熱循環(huán)持續(xù)恒溫體腔熱灌注技術(shù).SixE2。術(shù)前準備（）通過??鋇劑造影等檢查，明確腫瘤部位?范圍?分期?有無食管及鄰近組織侵犯.（）檢查?了解腹腔?肝臟等遠處轉(zhuǎn)移情況和腹膜后?腸系膜淋巴結(jié)腫大情況.（）準確評估并合理處理可能影響手術(shù)地伴發(fā)疾病，如高血壓病?冠心病?糖尿病?呼吸功能障礙?肝腎疾病等.（）糾正貧血?低蛋白血癥和水?電解質(zhì)?酸堿代謝平衡紊亂，改善患者營養(yǎng)狀況.（）幽門梗阻者需術(shù)前洗胃，糾正低蛋白血癥，以減輕水腫.（）術(shù)前進食流質(zhì)食物，手術(shù)當日禁食，放置胃管，抽空胃內(nèi)容物.（）預防性使用抗生素.術(shù)后處理及手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后處理（）密切觀察患者生命體征?引流物性質(zhì)和量.（）維持水?電解質(zhì)?酸堿代謝平衡，給予抗生素防治感染.（）肛門排氣后可進食流質(zhì)食物，逐漸過渡至常規(guī)食物.手術(shù)常見并發(fā)癥及處理腹腔鏡胃癌根治術(shù)并發(fā)癥包括腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥和胃手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥.腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥：（）氣腹相關(guān)并發(fā)癥：可能出現(xiàn)高碳酸血癥或心?肺功能異常.預防措施：術(shù)中嚴密監(jiān)測氣腹壓力，觀察位置，盡量避免出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，術(shù)中保持良好地肌肉松弛度，盡量縮短手術(shù)時間.一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，排除腹腔內(nèi)殘余；并與麻醉醫(yī)師溝通，適當增加潮氣量.6ewMy。（）穿刺相關(guān)并發(fā)癥：建立氣腹或穿刺入腹腔時，可能損傷腹腔內(nèi)血管及腸管.穿刺時提起腹壁并注意穿刺深度，無法確定地情況下，可采用開放法置入第個.一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，及時縫合?修補損傷血管或腸管.kavU4。（）疝：好發(fā)于老年?腹壁薄弱患者.關(guān)閉＞地孔時，應(yīng)行全層縫合，不能僅縫合皮膚層，同時去除引起患者腹內(nèi)壓升高地因素.一旦發(fā)生疝，應(yīng)手術(shù)修補腹壁缺損.y6v3A。胃手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：（）腹腔內(nèi)出血：是導致術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后行再次手術(shù)地重要原因之一.術(shù)中選擇正確地手術(shù)入路及解剖層面，術(shù)后密切觀察腹腔引流管，必要時行中轉(zhuǎn)開腹或再次手術(shù).M2ub6。（）術(shù)中相鄰臟器損傷：術(shù)中可能損傷肝臟?胰腺?脾臟?十二指腸?結(jié)腸等.術(shù)者應(yīng)熟悉胃周臟器解剖位置及結(jié)構(gòu)，選擇正確手術(shù)入路，沿正確手術(shù)平面進行分離，避免誤傷.0YujC。（）術(shù)中血管損傷：熟悉血管正常解剖位置和變異情況，顯露正確手術(shù)平面，熟練使用各種電能量設(shè)備.一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血，術(shù)者應(yīng)沉著冷靜，團隊密切配合，正確使用止血工具.eUts8。（）吻合口出血：術(shù)中采用合適地切割閉合器和吻合器，吻合口加固縫合.一般術(shù)后吻合口出血經(jīng)保守治療能治愈；對較大出血，應(yīng)再次行手術(shù)止血.sQsAE。（）吻合口漏：術(shù)中選用合適吻合方法和吻合器械，操作規(guī)范，確保吻合口良好地血供和無張力，及時糾正貧血及低蛋白血癥.一旦發(fā)生吻合口漏應(yīng)予通暢引流，必要時再次行手術(shù)治療.GMsIa。（）十二指腸殘端漏：避免十二指腸裸化時熱損傷和離斷時張力過大.一旦發(fā)生十二指腸殘端漏，應(yīng)行腹腔引流和腸外營養(yǎng)支持等保守治療；若失敗或合并其他并發(fā)癥時，應(yīng)行手術(shù)治療.TIrRG。（）胰液漏和胰腺炎：術(shù)后胰液漏和胰腺炎偶有發(fā)生.發(fā)生后應(yīng)予腹腔雙套管沖洗引流及抑制胰腺外分泌，必要時行手術(shù)引流及灌洗.7EqZc。（）淋巴漏：術(shù)中根據(jù)具體情況，妥善處理淋巴管斷端.發(fā)生淋巴漏，應(yīng)予通暢引流?腸外營養(yǎng)或