誘發(fā)電位在重癥腦血管病監(jiān)護(hù)中應(yīng)用修改版

誘發(fā)電位在重癥腦血管病預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科袁寶玉重癥腦損傷是臨床常見(jiàn)的臨床危重癥之一，預(yù)后不良引起腦損傷的原因很多，如心肺復(fù)蘇后、腦血管病、重癥腦炎、顱腦外傷等腦損傷后果：嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損昏迷癲癇持續(xù)狀態(tài)持續(xù)植物狀態(tài)腦死亡腦血管病是重癥腦損傷的重要原因客觀、準(zhǔn)備、可靠的評(píng)估有利于醫(yī)療決策和治療選擇。評(píng)估決策治療臨床常用的評(píng)估方法神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀態(tài)、腦干反射、呼吸節(jié)律、肢體姿勢(shì)、癲癇發(fā)作、GCS、GCS-P、NIHSS評(píng)分（腦血管?。╇娚恚耗X電圖、誘發(fā)電位影像：頭顱CT、MRI、DSA等腦血流：TCD顱內(nèi)壓：有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)臨床試驗(yàn)：①自主呼吸試驗(yàn)：清理呼吸道，給予100%氧10min，停止使用呼吸機(jī)3-5min,通過(guò)儀器和醫(yī)生觀察有無(wú)自主呼吸。②阿托品試驗(yàn)：靜注阿托品2mg，觀察注射前后心率增加次數(shù)，≥5次為有反應(yīng)，<5次為無(wú)反應(yīng)。誘發(fā)電位優(yōu)勢(shì)不受意識(shí)狀態(tài)和麻醉藥物的影響比臨床觀察更敏感、客觀、可靠安全無(wú)創(chuàng)易于床邊操作和分析可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)不干擾治療和護(hù)理誘發(fā)電位概述在沒(méi)有任何人為刺激的狀態(tài)下，神經(jīng)系統(tǒng)可自發(fā)出現(xiàn)電位活動(dòng)，在頭部記錄下來(lái)即為腦電圖（EEG）。誘發(fā)電位(EP)是神經(jīng)系統(tǒng)在感受外在或內(nèi)在刺激過(guò)程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)。平均疊加技術(shù)誘發(fā)電位的特點(diǎn)時(shí)間特征和空間特征誘發(fā)電位的出現(xiàn)與給予刺激之間有一定的時(shí)間關(guān)系（鎖時(shí)關(guān)系）某一種刺激引起的誘發(fā)電位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有一定的空間分布形式（體感/視覺(jué)/聽(tīng)覺(jué)等）不同形式刺激引起的誘發(fā)電位有不同的反應(yīng)形式誘發(fā)電位的種類(lèi)外源性刺激相關(guān)電位:(SRP)體感誘發(fā)電位,簡(jiǎn)稱(chēng)SEP視覺(jué)誘發(fā)電位,簡(jiǎn)稱(chēng)VEP腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位,簡(jiǎn)稱(chēng)BAEP運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位,簡(jiǎn)稱(chēng)MEP內(nèi)源性事件相關(guān)誘發(fā)電位(ERP)與認(rèn)知、期待、比較、判斷、記憶、決斷等有關(guān),如現(xiàn)在研究熱點(diǎn)P300,N400誘發(fā)電位分類(lèi)按潛伏期長(zhǎng)短分為:短潛伏期EPAEP：<10ms;SEP:上肢刺激腕正中神經(jīng)，<25ms;下肢刺激踝脛后神經(jīng)，<45ms）中潛伏期EP（AEP：10-50ms;SEP25-120ms）長(zhǎng)潛伏期EP(AEP:50ms以上，SEP：一般為120-500ms)誘發(fā)電位的極性和命名1、上-N波，向下-P波2、電位的命名電位出現(xiàn)的順序：BAEP的I-V波極性+出現(xiàn)的順序：P1、N1、P2、N2；極性+平均潛伏期：N75、P100、N145；P15、N20等SEP解剖基礎(chǔ)

SLSEP的主要解剖基礎(chǔ)為周?chē)鶬a類(lèi)感覺(jué)纖維→后索→內(nèi)側(cè)丘索→丘腦(VPL)→大腦皮層S1區(qū)(和4區(qū))上肢正中神經(jīng)SEP

1、方法刺激：腕部正中神經(jīng)記錄：導(dǎo)聯(lián)一：對(duì)側(cè)頂點(diǎn)(C3或C4')導(dǎo)聯(lián)二：Ｃ7導(dǎo)聯(lián)三：同側(cè)Erb點(diǎn)(Cz'：Cz后2-2.5cm，C3'：Cz'旁開(kāi)7cm)2.波形辨認(rèn)Erb點(diǎn)：N9（臂叢電位）C7：N13（頸髓后索，頸髓后角突觸后電位）頂（頭參考）：P15,N20,P25,N35指標(biāo)及分析潛伏期(PL)：自刺激開(kāi)始到各波波峰的傳導(dǎo)時(shí)間。峰間潛伏期（IPL）：為兩峰間距，亦反應(yīng)中樞神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間，較為穩(wěn)定波幅(μV)：由波峰到基線，或前一波谷到后一波峰的垂直高度，由于參量屬非正態(tài)分布，故變異較大，其客觀性較差。但有時(shí)可預(yù)示病變?cè)缙谧兓笜?biāo)及分析左右側(cè)差：包括左右潛伏期及波幅差，在正常情況下，雙側(cè)應(yīng)基本對(duì)稱(chēng)性別：女性短于男性年齡：50歲前峰潛伏期無(wú)大差異，但在50歲后則各年齡組較前者有統(tǒng)計(jì)意義的延遲；波幅亦有所下降。異常判定標(biāo)準(zhǔn)①PL、IPL延長(zhǎng)超過(guò)正常均值加2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；②波形離散、缺失；③兩側(cè)波幅差>50％。異常體感誘發(fā)電位的病理生理基礎(chǔ)(一)

髓鞘病變傳導(dǎo)減慢:由于脫髓鞘區(qū)原先跳躍傳導(dǎo)變?yōu)榫植總鲗?dǎo),傳導(dǎo)速度減慢,表現(xiàn)為SLSEP的中樞成分潛伏期延長(zhǎng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的離散：由于感覺(jué)傳導(dǎo)通路的神經(jīng)纖維受累程度不等，傳入沖動(dòng)難以同步，現(xiàn)為波形離散異常體感誘發(fā)電位的病理生理基礎(chǔ)(二)

軸索病變軸索全部受累，則不可能引出SEP，部分受累，SEP波幅降低，潛伏期正常(三)

胞體病變不論原發(fā)或繼發(fā)性改變，SLSEP特征為突觸后電位發(fā)生變化異常體感誘發(fā)電位的病理生理基礎(chǔ)神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)所引起的病理變化往往是復(fù)合性的，既可引起節(jié)段性脫髓鞘，又可產(chǎn)生不同程度的軸索變性，因而對(duì)SEP產(chǎn)生混合性影響SEP臨床應(yīng)用①周?chē)窠?jīng)病損評(píng)定及神經(jīng)再生和再生速率的判斷②脊髓損傷的評(píng)定③神經(jīng)系統(tǒng)彌散性疾病如變性疾病、遺傳代謝性疾病④對(duì)多發(fā)性硬化有早期診斷的價(jià)值，可以協(xié)助檢出亞臨床病灶⑤腦血管病、腦腫瘤、腦外傷時(shí)腦功能的評(píng)定⑥術(shù)中監(jiān)護(hù)外周神經(jīng)及皮層的功能腦卒中急性期：如有意識(shí)障礙，肌力2級(jí)以下，且有顯著感覺(jué)缺失，特別深感覺(jué)缺失，約98.2%有異常SEP。具體表現(xiàn)重者典型波型消失，PL明顯延遲，ILD左右側(cè)顯著不對(duì)稱(chēng)。左側(cè)半球大面積腦梗塞，病程第3天N20潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低CT腦掃描病灶位于丘腦、內(nèi)囊、頂葉及其下放射冠等感覺(jué)徑路者，SEP異常率可達(dá)80%-89%腦卒中左側(cè)丘腦梗塞，病程第5天N20潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低大面積腦梗塞有嚴(yán)重腦水腫或CT掃描示有占位效應(yīng)者，SEP雙側(cè)異常，嚴(yán)重者無(wú)典型波左側(cè)大面積腦梗塞，第5天，腦疝形成N20消失N20潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低嚴(yán)重顱腦外傷及腦死亡1、嚴(yán)重顱腦外傷患者合并昏迷，如雙側(cè)N20-P25復(fù)合波消失者則預(yù)后不良，N13-N20IPL持續(xù)延長(zhǎng)者預(yù)后不良CPR術(shù)后，第5天N13、N20消失N13、N20消失嚴(yán)重顱腦外傷及腦死亡2、腦死亡的判斷：既往用腦電圖及BAEP，判斷腦死亡的診斷。因EEC受鎮(zhèn)靜劑影響；BAEP的1波不易引出，故二者的使用價(jià)值受限。在SEP的判斷中如果N9存在，N13尚可檢出，但N20-P25復(fù)合波消失，則對(duì)腦死亡的診斷更為可信腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)

多采用短聲(click)刺激,刺激強(qiáng)度75-85dB,或聲閾加60dB,對(duì)耳用低于對(duì)側(cè)耳40-50dB的白噪聲掩蔽。刺激頻率10-15Hz,記錄電極Cz,參考電極為耳垂,地線接肢體。檢查方法

指標(biāo)及分析通常將AEP分為三部分：①早成分(潛伏期10ms以?xún)?nèi))；②中成分(10-50ms)；③晚成分(50-500ms)。早成分反映耳蝸到腦干功能，又稱(chēng)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位。中、晚成分反應(yīng)大腦半球功能；目前臨床較多應(yīng)用早成分供診斷用。BAEP的各波神經(jīng)源成分BAEP的反應(yīng)波有7個(gè)：Ⅰ波為耳蝸神經(jīng)；Ⅱ波為耳蝸核；Ⅲ波為橋腦上橄欖核；Ⅳ波為外側(cè)丘系；Ⅴ波為中腦下丘核；Ⅵ波為內(nèi)側(cè)膝狀體；Ⅶ波為聽(tīng)放射Ⅳ波常附于Ⅴ波上，或不易測(cè)出，Ⅵ、Ⅶ兩波極不規(guī)則，故臨床應(yīng)用以前三波為主要指標(biāo)BAEP異常的標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)波形、波絕對(duì)潛伏期(PL)、峰間潛伏期(IPL)、波幅(AMP)及雙耳波潛伏期差(ILD)①各波絕對(duì)潛伏期(PL)延長(zhǎng)比正常差2.5-3.0SD，峰間期延長(zhǎng)，波幅降低和波形分化不好為標(biāo)準(zhǔn)BAEP各波消失需重復(fù)2次以上高頻刺激無(wú)反應(yīng)者屬異常②左右耳的PL和IPL的耳間差(ILD)如果超過(guò)0.4ms有臨床意義③BAEP波幅的相對(duì)值v/I<0.5應(yīng)考慮異常BAEP在臨床的應(yīng)用

①聽(tīng)覺(jué)損傷的評(píng)定：Ⅰ-Ⅴ波各參量可發(fā)生變化，但應(yīng)注意BAEP只代表純聽(tīng)力圖1000-4000Hz范圍的聽(tīng)敏。②腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的各種疾患常見(jiàn)的有：<1>聽(tīng)神經(jīng)瘤<2>小腦橋腦腳腫瘤和小腦腫瘤<3>腦干內(nèi)病變(腫瘤、炎癥、血管病)<4>腦干挫傷<5>多灶性腦干脫髓鞘病<6>中腦病變包括松果體瘤、腦血管意外和血管畸形等腦卒中的BAEP①

IPL延遲以Ⅰ-Ⅴ為多，TIA異常率低②

腦干血管病的特點(diǎn)為雙側(cè)BAEP異常，中、橋腦病灶則Ⅴ、Ⅳ波PL延長(zhǎng)及波形消失③幕下血腫約66.6%BAEP延長(zhǎng)，如出血部位在腦干內(nèi)（橋腦多見(jiàn)），BAEP偶可單側(cè)異常且IPLⅢ-Ⅴ延遲④

如BAEP持續(xù)異常，均有臨床體征后遺；如Ⅰ波亦受影，則預(yù)后較難恢復(fù)左側(cè)丘腦梗塞，第3天左側(cè)大面積腦梗塞，第5天，腦疝形成V波降低Ⅲ、V消失Ⅲ、V消失

脫鞘性疾病病情嚴(yán)重者BAEP異常率92%，2年以上病程44%，20年以上者88%BAEP異常，亞臨床病例42%，僅有脊髓病灶者50%故BAEP檢測(cè)對(duì)早期診斷及動(dòng)態(tài)觀察有較大價(jià)值F，32歲，多發(fā)性硬化，雙側(cè)中樞性損害雙側(cè)中樞性損害，腦干病變小腦橋腦角腫瘤患側(cè)波形消失，潛伏期延遲，波形、波幅不對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)Ⅴ波ILD增大，如ILD＞0.4ms，提示為一側(cè)蝸后病變。聽(tīng)神經(jīng)瘤內(nèi)側(cè)型BAEP可無(wú)波型；如僅有Ⅰ波或僅有Ⅰ、Ⅱ波，對(duì)側(cè)Ⅲ-ⅤIPL相對(duì)延遲是腦干腫瘤壓迫移位的敏感指標(biāo)

顱腦外傷BAEP各波潛伏期及IPL均可有延遲，其