出科匯報(bào)善放射科

2015肺癌診療規(guī)范共識與爭議淺析AAHAISMIA美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）中國衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生計(jì)生委）原發(fā)性肺癌診療規(guī)范肺癌臨床診療指南共識一：對于早期肺癌，肺葉切除，縱隔淋巴結(jié)清掃以期實(shí)現(xiàn)R0切除是首選的治療方式。在盡可能實(shí)現(xiàn)R0切除的前提下，VATS肺葉切除術(shù)也是可行的爭議一：NCCN指南認(rèn)為，除行縱隔淋巴結(jié)清掃外，可進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣；IASLC則具體規(guī)定最少清掃6組淋巴結(jié)，其中3站必須是縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)。早期非小細(xì)胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期）包括解剖性肺段切除和肺楔形切增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)僅為ⅠA期，直徑不超過2~3cm的小腫瘤，周圍肺腫瘤（可以擴(kuò)大切除邊緣），CT圖像表現(xiàn)為以GGO為主臨床試驗(yàn)CALBG140503和JCOG0802/WJOG4607L亞肺葉切除共識二：對于不能耐受手術(shù)的患者，包括我國指南在內(nèi)的幾大治療指南也都推薦進(jìn)行放療，尤其是將立體定向放療（SBRT）作為根治Ⅰ期肺癌的可行手段爭議二：對于術(shù)后輔助放療的適用人群目前還存在爭議立體定向放療（SBRT）作為根治Ⅰ期肺癌手段，是否優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療，目前存在較大爭議，共識三：關(guān)于輔助化療在早期非小細(xì)胞肺癌治療中的地位。完全切除的ⅠA期患者不推薦輔助化療，Ⅱ期患者常規(guī)應(yīng)行輔助化療爭議三：但對于ⅠB期患者適用輔助化療的指針目前還存在爭議中國&ASCO指南：完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。ESMO：IB>4cm可考慮性輔助化療。NCCN：IB期含有以下危險(xiǎn)因素的患者需行輔助化療：如低分化（肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、血管侵犯、腫瘤直徑>4cm、楔形切除等。ESMO：由于新輔助化療與輔助化療在總生存期上無顯著差異，目前一致支持選擇輔助化療；NCCN則支持對合適的患者進(jìn)行新輔助化療：新輔助化療的推薦方案與輔助化療同為以順鉑為基礎(chǔ)的兩藥方案爭議新輔助化療的地位，目前還存在爭議

目前的主流觀點(diǎn)都不傾向于將靶向治療藥物列入早期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后的輔助用藥的范疇，需要前瞻性隨機(jī)研究的結(jié)果共識四：對于可切除的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌如（T3N1，T1-2N2），目前首選的治療方式是手術(shù)切除，術(shù)后行輔助化療。爭議四：目前術(shù)后放療目前還存在爭議，不做常規(guī)推薦?？汕谐蘑笃诜切〖?xì)胞肺癌ESMO和NCCN指南推薦：ⅢA（N2）期可考慮術(shù)后放療。早期的一份系統(tǒng)回顧及薈萃未能證明術(shù)后輔助放療的地位；N2患者是否獲益不確定最近的包括7465例患者的SEER觀察性研究：術(shù)后輔助放療可使N2患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低14.5%肺癌輔助放療（ART）臨床試驗(yàn)共識五：包括影像學(xué)檢查提示縱隔的團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細(xì)胞肺癌。大部分的T4和N3的非小細(xì)胞肺癌。首選治療方式是同步放化療：放療劑量不得少于60Gy，每次2.0Gy；身體狀態(tài)不佳不能耐受同步放化療的患者，可考慮進(jìn)行序貫放化療不可切除Ⅲ期疾病的放療爭議五：同步或序貫放化療中所選擇的化療方案常規(guī)推薦使用以順鉑為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案化療；以卡鉑為基礎(chǔ)的方案療效較差，但存在伴隨疾病時(shí)考慮此方案。沒有研究提示何種含鉑兩藥方案更好同步放化療或序貫放化療之前的誘導(dǎo)化療以及之后的鞏固化療卡鉑/順鉑共識六：EGFR-TKI推薦作為EGFR敏感突變患者的一線治療，而不推薦作EGFR野生型或狀態(tài)不明患者的一線治療化療前發(fā)現(xiàn)EGFR突變則首選TKI作為一線治療藥物，若在化療進(jìn)行過程中發(fā)現(xiàn)EGFR突變，則在中斷或完成化療后繼續(xù)TKI治療晚期非小細(xì)胞肺癌爭議六：目前關(guān)于TKI耐藥后的后續(xù)治療還缺乏大樣本的Ⅲ期前瞻性臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)，沒有形成廣泛的共識。共識七：克唑替尼適用于攜帶有間變淋巴瘤激酶（ALK）重排的患者化療前發(fā)現(xiàn)ALK基因重排，首選克唑替尼作為一線治療藥物化療中或在化療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)ALK基因重排可在中斷或完成化療方案后繼續(xù)克唑替尼治療爭議七：NCCN指南提出對于克唑替尼不耐受的患者可換用ceritinib，這并沒有在其他指南中被提及FDA最近批準(zhǔn)ceritinib用于ALK陽性但克唑替尼治療后進(jìn)展或不能耐受的患者。共識八：對于EGFR野生型或未攜帶ALK融合基因改變的患者，且PS評分在0~2之間的晚期非小細(xì)胞肺癌患者首選含鉑的兩藥聯(lián)合方案化療PS評分為2的患者可以考慮化療PS評分3~4只能考慮最佳支持治療爭議八：對于鱗癌患者，可選擇的治療藥物是局限的ASCO：奈達(dá)鉑+多西他賽比較順鉑+多西他賽治療晚期/復(fù)發(fā)肺鱗癌Ⅲ隨機(jī)臨床研究結(jié)果（WJOG5208L）：ND組有明顯更長的OS（P=0.037）ND方案將被考慮作為晚期/復(fù)發(fā)鱗癌一種新的標(biāo)準(zhǔn)治療方案繼續(xù)維持是指在一線治療4~6個(gè)周期后，至少使用一種一線治療方案中的藥物，而沒有疾病進(jìn)展。維持治療需考慮組織學(xué)類型、對鉑類化療的敏感程度、一線治療后殘留的毒性作用、PS評分及患者的意愿維持治療共識九：對非鱗癌、PS0~1分的患者指南都推薦在經(jīng)過4周期含鉑方案化療后，繼續(xù)以培美曲塞維持。爭議九：NCCN指南指出貝伐珠單抗可持續(xù)應(yīng)用至PD或不可耐受的毒性。非鱗癌患者4~6周期貝伐珠單抗/力比泰/卡鉑或順鉑化療后繼續(xù)力比泰/貝伐珠單抗。對于鱗癌患者在含鉑雙藥方案化療4~6周期后繼續(xù)健擇單藥維持治療共識十：目前認(rèn)為可選擇的二線治療方案包括力比泰（僅限非鱗癌）或多西他賽。對于EGFR基因突變狀態(tài)不明或野生型、PS0~2的患者，厄洛替尼是一種可選方案爭議十：對于靶向治療后再次發(fā)生疾病進(jìn)展的患者目前并沒有完全統(tǒng)一的二線治療方案。二線治療EGFR敏感突變：1.疾病進(jìn)展，但沒有表現(xiàn)出明顯的癥狀：繼續(xù)使用厄洛替尼或阿法替尼治療；2.疾病進(jìn)展并有伴隨癥狀：1.單發(fā)病灶：局部治療+厄洛替尼/阿法替尼2.多發(fā)病灶：化療+厄洛替尼/阿法替尼NCCN建議ALK陽性：1.疾病進(jìn)展，但沒有表現(xiàn)出明顯的癥狀：繼續(xù)使用克唑替尼或ceritinib治療；2.疾病進(jìn)展并有伴隨癥狀：1.單發(fā)病灶：局部治療+克唑替尼或eritinib2.多發(fā)病灶：為化療+克唑替尼或ceritinib非鱗型的非小細(xì)胞肺癌：一線治療失敗后且PS評分為0~2，繼續(xù)在以下藥物中選用一線治療未采用的藥物：如培美曲塞、厄洛替尼、吉西他濱新版NCCN指南中將一種VEGFR2單抗Ramucirumab聯(lián)合多西他賽作為一線治療失敗后的可選方案（2A）若PS評分3~4則不宜考慮化療，多選擇厄洛替尼或最佳支持治療肺鱗癌患者：在一線治療失敗后且PS評分為0~2，則可繼續(xù)在以下藥物中選用一線治療未采用的藥物：多西他賽、厄洛替尼、吉西他濱在新版指南中Ramucirumab聯(lián)合多西他賽的方案可作為肺鱗癌的二線治療方案（2A）若PS評分3~4則不宜考慮化療，多選擇厄洛替尼或最佳支持治療我國的指南，ESMO及ASCO的指南指出EGFR基因突變狀態(tài)不明或野生型、PS0~3的患者，既往未接受EGFRTKIs治療，可應(yīng)用厄洛替尼治療。同時(shí)ASCO的指南認(rèn)為沒有充分證據(jù)支持三線使用細(xì)胞毒藥物治療；患者應(yīng)考慮參與臨床研究、試驗(yàn)性治療或最佳支持治療三線治療共識十一：先確定分子靶點(diǎn)再進(jìn)行相應(yīng)的靶向治療爭議十一：但不同的指南在選擇不同的檢測篩查人群時(shí)，并不盡相同ESMO：所有晚期非鱗NSCLC患者EGFRACSO：除外明確診斷為鱗癌EGFRNCCN：擬接受一線EGFR-TKI治療的NSCLC分子檢測更易