呼吸科常見肺部感染治療策略的思考課件

呼吸科常見肺部感染治療策略的思考呼吸科常見肺部感染治療策略的思考2社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）吸入性肺炎支氣管擴(kuò)張合并感染肺膿腫膿胸阻塞性肺炎肺部感染主要類型呼吸科常見肺部感染治療策略的思考抗菌藥物應(yīng)用基本思路需要用抗生素嗎？選什么藥？病原體及其耐藥情況患者病情藥物怎么用？療效判斷及應(yīng)對(duì)多重耐藥（MDR）時(shí)代的抗菌治療主要內(nèi)容呼吸科常見肺部感染治療策略的思考從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播應(yīng)用抗菌藥物的目的呼吸科常見肺部感染治療策略的思考細(xì)菌性感染，方有指征使用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病原體及藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗菌藥物應(yīng)按照藥物的抗菌活性及藥代動(dòng)力學(xué)選用抗菌藥物治療方案應(yīng)結(jié)合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點(diǎn)--上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則（試行）抗菌藥物使用的基本原則呼吸科常見肺部感染治療策略的思考6獲得血液、體液、組織液等陽(yáng)性培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來(lái)制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗(yàn)性治療。肺部感染的臨床特點(diǎn)缺乏特異性，因此經(jīng)驗(yàn)性治療具有重要地位，某些情況人應(yīng)積極作病原學(xué)檢查，并根據(jù)藥敏選藥。經(jīng)驗(yàn)性治療呼吸科常見肺部感染治療策略的思考7經(jīng)驗(yàn)性治療不等于隨意用藥，也必須遵循一定的原則!

呼吸科常見肺部感染治療策略的思考8抵抗感染不良反應(yīng)吸收、分布、

代謝、排泄耐藥殺滅抗菌藥物患者病原菌抗菌藥物使用思路呼吸科常見肺部感染治療策略的思考9最可能的病原體及其耐藥性某類（種）感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律當(dāng)?shù)啬退幥闆rMDR危險(xiǎn)因素既往耐藥菌感染病史臨床病情嚴(yán)重程度免疫狀態(tài)用藥限制因素（肝、腎功能）抗生素知識(shí)循征醫(yī)學(xué)證據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療呼吸科常見肺部感染治療策略的思考肺炎起病地點(diǎn)及病原譜CAPHCAPHAP/VAPMorbidityandMortalityRiskofMDRPathogensLOSHospitalChargesLOS,lengthofstay;MDR,multidrugresistant.

CravenDE.CurrOpinInfectDis.2006;19:153-160.呼吸科常見肺部感染治療策略的思考11社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外所患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,占肺部感染的90%以上。臨床診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱；③肺實(shí)變體癥和（或）濕性羅音；④WBC＞10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑤胸片檢查示片狀，斑片狀侵潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。呼吸科常見肺部感染治療策略的思考12

CAP的病原體我國(guó)肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌仍為常見的致病細(xì)菌非典型病原體尤其是肺炎支原體也占較高的比例有一部分為非典型病原體和細(xì)菌混合感染

--劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅,等。中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查。中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：3-8.呼吸科常見肺部感染治療策略的思考13醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)及以后發(fā)生的肺炎。診斷依據(jù)：1，發(fā)熱超過(guò)38℃2，血白細(xì)胞增多或減少3，膿性分泌物4，X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影呼吸科常見肺部感染治療策略的思考VAP：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎，某些病情加重而需要插管的HAP患者，其處理與VAP相似HCAP：下列肺炎最近90天內(nèi)在急性護(hù)理醫(yī)院住院時(shí)間≥2天居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)近期接受靜脈抗菌藥物治療、化療或在近30天內(nèi)接受過(guò)傷口護(hù)理在醫(yī)院或門診部接受透析治療ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.呼吸科常見肺部感染治療策略的思考15

HAP的抗菌治療-病原體早發(fā)HAP入院后48小時(shí)到5天內(nèi)發(fā)生的肺炎病原菌多為內(nèi)源性，為非耐藥病原體晚發(fā)HAP入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎病原菌通常來(lái)源于定植于口咽部或胃內(nèi)容物的菌群，多由耐藥病原體引起--張靜，瞿介明。早發(fā)與晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎致病原的構(gòu)成與治療策略。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：238－240。呼吸科常見肺部感染治療策略的思考16HAP的抗菌治療-病原體--張靜，瞿介明。早發(fā)與晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎致病原的構(gòu)成與治療策略。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：238－240。呼吸科常見肺部感染治療策略的思考17門診病人 40-50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學(xué)的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團(tuán)菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌、GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌病情嚴(yán)重度和病原體：CAP呼吸科常見肺部感染治療策略的思考18患者特點(diǎn)和病原體

CAP老年人：GNB、厭氧菌以及耐藥菌增多免疫抑制宿主某個(gè)細(xì)菌定植特定細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素：--中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：651-5.呼吸科常見肺部感染治療策略的思考患者特點(diǎn)和病原體AECOPD病原體 I期 II期 III期

(FEV150%) (50%<FEV1>35%) (FEV1<35%)肺炎鏈球菌和其他G+球菌 47% 27% 23%流感嗜血桿菌、 莫拉卡他菌 23% 33% 13%腸桿菌、假單胞菌屬 30% 40% 63%呼吸科常見肺部感染治療策略的思考病原體耐藥性評(píng)估重癥≠耐藥MDR病原體危險(xiǎn)因素延長(zhǎng)的住院時(shí)間（5天及以上）曾在健康護(hù)理相關(guān)機(jī)構(gòu)住院最近使用過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療20呼吸科常見肺部感染治療策略的思考PRSP感染的危險(xiǎn)因素age<2yearsor>65yearsβ‐lactamtherapywithintheprevious3monthsAlcoholismmedicalcomorbiditiesimmunosuppressiveillnessortherapyexposuretoachildinadaycarecenter--MandellL,etal.CID2007;44呼吸科常見肺部感染治療策略的思考ESBLs的危險(xiǎn)因素醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素近期抗生素應(yīng)用史抗生素的累積暴露量

慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院史

近期住院史

≥65歲

男性社區(qū)發(fā)病的大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素和醫(yī)療服務(wù)有關(guān)

留置導(dǎo)尿管抗感染藥物應(yīng)用史

Ben-AmiR,etal.ClinInfectDis.2009;49:682Pateletal.JAntimicrobChemother.2011;66:1600Rodríiguez-BanoJ,etal.ClinInfectDis.2010;50:40呼吸科常見肺部感染治療策略的思考病原體耐藥性評(píng)估-當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況HuangC,etal.IntJAntimicrobAgents2012;40(suppl1):S4呼吸科常見肺部感染治療策略的思考參考當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)與藥敏2006年不同地區(qū)4歲以下兒童肺炎鏈球菌青霉素的耐藥性地區(qū)StrainsPSSP(%)PISP(%)PRSP(%)MIC50(μg/ml）MIC90(μg/ml)MICrange(μg/ml)北京152518.856.2240.016-4上海698.137.154.8240.008-4深圳廣州6915.311.956.2240.016-8沈陽(yáng)3051.69.738.70.06440.008-4南京626.78.385.0440.008-8浙江3024.144.831140.008-4武漢804.5689.6440.016-4成都6920.922.456.7180.016-8呼吸科常見肺部感染治療策略的思考根據(jù)病原體及其耐藥性選擇藥物病原菌判斷為革蘭陰性菌腸桿菌科ESBLs、AmpC陰性三代頭孢ESBLs陽(yáng)性碳青霉烯、酶抑制劑合劑AmpC陽(yáng)性碳青霉烯、四代頭孢碳青霉烯耐藥藥敏選擇或聯(lián)合非發(fā)酵菌呼吸科常見肺部感染治療策略的思考時(shí)間濃度性

濃度依賴性抗生素的藥理學(xué)特征

時(shí)間濃度Cmin(谷濃度)Cmax(峰濃度)Cmax:MIC氨基糖甙類氟喹諾酮類利奈唑胺達(dá)托霉素替加環(huán)素青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類萬(wàn)古霉素克林霉素AUC:MICRybakMJ.AmJMed2006;119:S37PAE

MICAUCT>MIC呼吸科常見肺部感染治療策略的思考T>MIC依賴于給藥頻率日劑量相同呼吸科常見肺部感染治療策略的思考頭孢他啶8h0.5h輸注;2h輸注

T>MIC上升呼吸科常見肺部感染治療策略的思考1，T≤37.8℃；2，心率≤100次／分；3，呼吸頻率≤24次／分；4，血壓：收縮壓≥90mmHg;5，動(dòng)脈血氧飽和度≥90%或PaO260mmHg;6，能夠口服進(jìn)食；7，精神狀態(tài)正常。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)呼吸科常見肺部感染治療策略的思考30如用藥72小時(shí)癥狀未改善，主要原因?yàn)椋核幬镂茨芨采w致病菌，或細(xì)菌耐藥；特殊病原體感染如真菌；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素；非感染性疾病誤診為肺炎；藥物熱。肺炎未改善的可能原因呼吸科常見肺部感染治療策略的思考31MDR時(shí)代肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性治療革蘭陽(yáng)性菌：MRSA，MRSE,VRSAVREPRSP革蘭陰性菌：多重耐藥的銅綠假單胞菌泛耐藥不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)ESBL、AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌

“noeffectivetherapy"and

the”post-antibioticera”呼吸科常見肺部感染治療策略的思考32BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter呼吸科常見肺部感染治療策略的思考1940s2000s青霉素窄譜頭孢菌素廣譜頭孢菌素碳青霉烯類抗生素AmpCβ-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

(ESBLs)碳青霉烯酶青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶金黃色葡萄球菌,流感嗜血桿菌,奈瑟淋球菌卡他莫拉菌,霍亂弧菌,腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌,不動(dòng)桿菌腸桿菌科細(xì)菌

銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌b-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)的耐藥:在臨床實(shí)踐中的演進(jìn)CourtesyofGianMariaRossolini呼吸科常見肺部感染治療策略的思考產(chǎn)ESBL菌株對(duì)頭孢曲松和頭孢他定

的敏感性HuangC,etal.IntJAntimicrobAgents2012;40(suppl1):S4呼吸科常見肺部感染治療策略的思考中國(guó)大腸埃希菌的耐藥情況

2000-2009,Mohnarin/CHINETXiaoY,etal.DrugResUpdate2011;14:236%呼吸科常見肺部感染治療策略的思考中國(guó)肺炎克雷伯桿菌的耐藥情況

2000-2009,Mohnarin/CHINETXiaoY,etal.DrugResUpdate2011;14:236%呼吸科常見肺部感染治療策略的思考2011年15家醫(yī)院11860株大腸埃希菌耐藥率（%）對(duì)哌拉西林、氟喹諾酮類、慶大霉素和頭孢噻肟的耐藥率高（50%以上）對(duì)碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方、磷霉素和阿米卡星的耐藥率低呼吸科常見肺部感染治療策略的思考2011年15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率（%）對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升呼吸科常見肺部感染治療策略的思考中國(guó)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥情況CTX-M廣泛流行并且是最主要的ESBL類型CTX-M-14和-15最常見已檢出大量質(zhì)粒介導(dǎo)的酶對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升，但是耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌仍少見喹諾酮類耐藥率全球最高質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥高度流行XiaoY,etal.DrugResUpdate2011;14:236呼吸科常見肺部感染治療策略的思考腸桿菌科細(xì)菌菌血癥的死亡率ESBL(+)vsESBL(-)Schwaber&CarmeliJAntimicrobChemother2007;60:913呼吸科常見肺部感染治療策略的思考獲得性碳青霉烯酶:菌種分布MiriagouV,etal.ClinMicrobiolInfect.2010:16:112病原體MBLs(classB)ClassAKPC(GES)OXA(classD)銅綠假單胞菌++++鮑曼不動(dòng)桿菌+++不動(dòng)桿菌++腸桿菌科肺炎克雷伯菌++++大腸埃希菌+++奇異變形桿菌++產(chǎn)酸克雷伯菌++腸桿菌++弗羅德枸櫞酸桿菌++呼吸科常見肺部感染治療策略的思考2011年15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率（%）呼吸科常見肺部感染治療策略的思考2011年15家醫(yī)院6723株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)88.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）對(duì)多黏菌素的耐藥率低對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率＞60%（

）對(duì)兩種舒巴坦合劑的耐藥率

（40%-60%）對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率＞60%呼吸科常見肺部感染治療策略的思考KumarA,etal.CritCareMed2006;34:1589Fractionoftotalpatients0-0.490.5-0.991-1.992-2.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.99>360.00.20.40.60.81.0SurvivalfractionCumulativeeffectiveantimicrobialinitiationTimefromhypotensiononset(hours)抗感染治療延誤將升高死亡率呼吸科常見肺部感染治療策略的思考Lunaetal020406080100IbrahimetalAlvarez-LermaRelloetalAppropriatetherapyInappropriatetherapyGarnacho-MonteroetalVallésetalRelloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387Ibrahimetal.Chest2000;118:146;Lunaetal.Chest1997;111:676Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003;31:2742;Vallésetal.Chest2003;123:1615死亡率

(%)vs.

合適的治療呼吸科常見肺部感染治療策略的思考起始充分治療

(InitialAdequateTherapy)選用正確的抗生素(合適的藥物=致病病原體對(duì)治療藥物敏感)恰當(dāng)治療(Appropriate)正確的計(jì)量正確的給藥方式以確保能穿透作用于感染部位如有必要，需聯(lián)合用藥AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率+呼吸科常見肺部感染治療策略的思考決定降階梯轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的重要評(píng)估參數(shù)病原學(xué)結(jié)果臨床治療反應(yīng)一旦獲得了可靠的病原學(xué)結(jié)果(48-72h)，則應(yīng)立即降階梯簡(jiǎn)化聯(lián)合方案或調(diào)整藥物種類，換用高敏、窄譜、低毒的抗菌藥物由于現(xiàn)有臨床檢驗(yàn)水平的局限性，藥敏結(jié)果相對(duì)滯后，甚至得不到明確病原學(xué)和藥敏結(jié)果，因此，除特異性的病原學(xué)診斷依據(jù)外，患者的臨床治療反應(yīng)也是降階梯轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)的重要評(píng)估參數(shù)初始治療有效時(shí)，常在治療48-72h后臨床反應(yīng)有改善或蔡少華等.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè).2007;2:1-3呼吸科常見肺部感染治療策略的思考碳青霉烯類藥物抗菌活性更強(qiáng)碳青霉烯類藥物的分子小于頭孢菌素類，且分子極性為兼性，使藥物能快速穿過(guò)G-菌的細(xì)胞膜對(duì)青霉素結(jié)合蛋白(PBP)具有高度親和力對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺類穩(wěn)定碳青霉烯類藥物比青霉素類和頭孢菌素類藥物的抗菌譜更廣、抗菌活性更強(qiáng)1.MohammedI.El-Gamaletal.CurrentTopicsinMedicinalChemistry,2010,10,1882-1897呼吸科常見肺部感染治療策略的思考碳青霉烯類藥物分類根據(jù)藥物的抗菌譜，碳青霉烯類藥物可分為以下三類：分類抗菌譜針對(duì)感染類型藥物第1類廣譜抗菌藥物，但對(duì)非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌的抗菌活性有限社區(qū)獲得性感染厄他培南第2類廣譜抗菌藥物，對(duì)非發(fā)酵G-菌具有抗菌活性醫(yī)院獲得性感染亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南多利培南第3類廣譜抗菌藥物，對(duì)MRSA具有抗菌活性——PZ-601(藥物尚在研發(fā)中)1.MohammedI.El-Gamaletal.CurrentTopicsinMedicinalChemistry,2010,10,1882-1897呼吸科常見肺部感染治療策略的思考亞胺培南治療銅綠假單胞菌感染，

內(nèi)毒素釋放最低，危害最小抗菌藥物1/2*MIC2*MIC內(nèi)毒素釋放量(μg/2ml)誘導(dǎo)死亡率內(nèi)毒素釋放量(μg/2ml)誘導(dǎo)死亡率對(duì)照組0.20%0.20%亞胺培南1.117%0.20%美羅培南12.0100%1.417%頭孢他啶6.9100%7.5100%頭孢唑蘭4.9100%5.0100%銅綠假單胞菌與受試藥物在37℃條件下培養(yǎng)2h，測(cè)定細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放量并將2ml培養(yǎng)過(guò)濾液與20mgD-氨基半乳糖(D-GalN)經(jīng)腹膜注射入D-GalN敏感小鼠體內(nèi)，測(cè)定過(guò)濾液對(duì)小鼠的誘導(dǎo)死亡率22.NaritaKetal.Jpn.J.Med.Sci.Biol.1997;50:233-239呼吸科常見肺部感染治療策略的思考亞胺培南殺菌速度更快體外研究顯示，亞胺培南殺菌速度更快，1h殺菌活性是美羅培南的2倍1h殺菌活性一項(xiàng)抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌的體外抗菌活性研究23.MatsudaKetal.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71.呼吸科常見肺部感染治療策略的思考亞胺培南殺菌的目標(biāo)達(dá)成率更高有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物，當(dāng)治療重癥感染患者時(shí)，40%T>MIC是不夠的，應(yīng)達(dá)到60%-70%

T>MIC研究顯示，亞胺培南治療血流感染，獲得70%T>MIC的目標(biāo)達(dá)成率高達(dá)99%對(duì)于特定T>MIC時(shí)間(70%T>MIC)的目標(biāo)達(dá)成率亞胺培南0.5gq6h99.1%亞胺培南1gq8h98.0%美羅培南1gq8h87.6%根據(jù)已發(fā)表的藥代動(dòng)力學(xué)資料和MysticSurveillance研究的MIC值(由Sentrydata2002審核)，采用蒙特卡羅(MonteCarlo)模擬法計(jì)算血流感染患者不同%T>MIC值的目標(biāo)達(dá)成率研究認(rèn)為，具殺菌效應(yīng)的%T>MIC值對(duì)應(yīng)目標(biāo)達(dá)成率>90%可作為理想治療藥物的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)引起醫(yī)院內(nèi)血流感染的病原菌株中不包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和腸球菌24.DanaMaglio,JosephL.Kuti,andDavidP.Nicolau.ClinTherapeut2005;27:1032-1042.呼吸科常見肺部感染治療策略的思考亞胺培南的藥代動(dòng)力學(xué)特性優(yōu)于美羅培南人群藥代參數(shù)亞胺培南美羅培南

健康志愿者Cmax(mg/L)61.2±9.851.6±6.5AUC0-∞(mg.h/L)96.1±14.470.5±10.3重癥膿毒癥患者Cmax(mg/L)

90.1±50.946.5±14.6AUC8(mg·h/L)208±85.992.5±21.4Cmax=最高血藥濃度；AUC8=藥時(shí)曲線下面積亞胺培南與美羅培南藥代動(dòng)學(xué)的差異導(dǎo)致了兩者PK/PD的不同25.NovelliA,etal.ClinPharmacokinet2005;44(5):539-549.26.DreetzMetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.1996,40(1):105–109呼吸科常見肺部感染治療策略的思考外排泵是銅綠假單胞菌的主要耐藥機(jī)制之一外排泵在銅綠假單胞菌多重耐藥中發(fā)揮非常重要的作用，對(duì)150株銅綠假單胞菌外排表型檢測(cè)結(jié)果顯示，其中84株(56%)外排泵表型試驗(yàn)陽(yáng)性銅綠假單胞菌存在多種外排泵，如MexAB-OprM、MexCD-OprJ、MexXY-OprM，其中，MexAB-OprM是銅綠假單胞菌最為常見的外排泵研究顯示，亞胺培南不是以上三種外排泵的作用底物，表達(dá)外排泵的菌株不影響其抗菌活性；但表達(dá)外排泵的菌株可對(duì)帕尼培南和美羅培南耐藥碳青霉烯類藥物MexAB-OprMMexXY-OprMMexCD-OprJ亞胺培南否否否帕尼培南是是否美羅培南是否是15.ZhouMingmingetal.ChinJNosocomiol.2009;19(40):1786-178916.LivermoreDM.ClinicalInfectiousDiseases2002;34:634–4017.OkamotoKetal.JInfectChemother.2002;8:371–373呼吸科常見肺部感染治療策略的思考亞胺培南治療HAP，革蘭陰性菌清除率高JoshiMetal.RespiratoryMedicine.2006;100:1554–1565細(xì)菌清除率(%)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、對(duì)照研究，對(duì)比亞胺培南與其他抗菌藥物治療HAP的臨床療效N=121對(duì)于革蘭陰性菌引起的HAP，亞胺培南細(xì)菌清除率高，包括不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌奇異變形桿菌大腸埃希菌陰溝腸桿菌流感嗜血桿菌粘質(zhì)沙雷菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌產(chǎn)氣腸桿菌呼吸科常見肺部感染治療策略的思考鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇：

對(duì)碳青霉烯敏感，首選碳青霉烯治療治療藥物說(shuō)明非MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染首選：β-內(nèi)酰胺類根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇其他抗菌藥物MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染首選：碳青霉烯類菌株對(duì)碳青霉烯類敏感其他：舒巴坦耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌感染首選：多粘菌素E對(duì)敏感菌株聯(lián)合利福平治療治療支氣管炎或VAP時(shí)聯(lián)合霧化多粘菌素E治療治療腦室炎時(shí)聯(lián)合膜內(nèi)注射多粘菌素E治療其他：替加環(huán)素復(fù)雜腹腔和皮膚軟組織感染(尤其是多種致病菌混合感染)時(shí)，替加環(huán)素可作為首選治療肺炎的最佳起始劑量尚未確定Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339呼吸科常見肺部感染治療策略的思考39版(2009年)-41版(2011年)熱病

僅推薦亞胺培南治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染22.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南23.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南24.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南39-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素EHAP：醫(yī)院獲得性肺炎熱病/桑福德抗微生物指南呼吸科常見肺部感染治療策略的思考靜脈注射用抗生素制備方法比較干燥混合噴霧干燥冷凍干燥超臨界流體技術(shù)便宜簡(jiǎn)單耗時(shí)少最大問(wèn)題是不溶性顆粒物生產(chǎn)成本居第2位藥物需要對(duì)熱穩(wěn)定、在溶液中穩(wěn)定相對(duì)復(fù)雜、昂貴、耗時(shí)將藥物溶解在共溶劑中，然后進(jìn)行加熱蒸發(fā)與干燥混合相比，不溶性顆粒物產(chǎn)生較少將藥物真空冷凍、升華干燥藥物粉末快速溶解，不溶性顆粒物產(chǎn)生極少最昂貴的兩種方法復(fù)雜、昂貴、耗時(shí)將藥物溶解在超界流體中

(CO2)均一、純度高，不溶性顆粒物產(chǎn)生極少適用于對(duì)熱不穩(wěn)定、在溶液中不穩(wěn)定的藥物對(duì)藥物無(wú)限制泰能制備Dataonfile呼吸科常見肺部感染治療策略的思考品牌原研藥含不溶性顆粒物少一項(xiàng)觀察比較三種頭孢噻肟制劑中不溶性顆粒對(duì)微血管的影響的研究13.Lehretal.,AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine.