【保留自主呼吸非插管全麻在胸科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用綜述2500字】

保留自主呼吸非插管全麻在胸科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用綜述最早于2004年，Pompeo等就胸段硬膜外麻醉下行胸腔鏡手術(shù)可行性及效果進(jìn)行了報(bào)道，結(jié)果證實(shí)胸段硬膜外麻醉下保留自主呼吸用于VATS中是安全可行的ADDINNE.Ref.{1C17B9AF-3692-46F3-A727-76FF1507B5EE}[28]。隨后，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者開(kāi)始致力于探索非插管麻醉用于VATS中的可行性及效果。早期臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道了在非插管麻醉胸腔鏡手術(shù)中積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，證明非插管式VATS在技術(shù)上具有可行性，且具有一定的安全性，在治療肺部疾病時(shí)，它可以成為一種有效替代雙腔氣管插管全麻的麻醉方法ADDINNE.Ref.{BD0894FF-3A44-4D66-B7B9-0263303F4B40}[29]。在手術(shù)類型方面，Ambrogi等證實(shí)當(dāng)采用喉罩保留自主呼吸麻醉時(shí)，進(jìn)行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)具有一定安全性，且相較清醒硬膜外麻醉沒(méi)有咳嗽、疼痛或驚恐狀況發(fā)作ADDINNE.Ref.{DCB59B2C-203E-4AFC-BFFA-0C45F9494CD6}[30]。隨后，Liu等證實(shí)了保留自主呼吸非插管麻醉用于肺癌根治術(shù)的可行性及安全性ADDINNE.Ref.{2276330A-7580-4E38-AC4A-E6BFD35D07BD}[31]。Liang等將非插管式麻醉用于氣管/隆突重建這類復(fù)雜的氣道手術(shù)，認(rèn)為在篩選患者的基礎(chǔ)上，保留自主呼吸非插管式麻醉是一種可替代雙腔氣管插管全麻的方法ADDINNE.Ref.{777813BF-F8AF-4168-9546-9DD1AF2C305D}[32]。在麻醉方式選擇方面，胸段硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是早期保留自主呼吸非氣管插管麻醉的主要方式，隨著區(qū)域阻滯技術(shù)的發(fā)展，逐漸發(fā)展了胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等技術(shù)。付凱文等研究發(fā)現(xiàn)保留自主呼吸喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯可安全用于胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，且可加快患者術(shù)后康復(fù)ADDINNE.Ref.{4BF22BF3-DDA4-4BAA-B608-06F8C999FD2D}[3]。雖然，胸椎旁神經(jīng)阻滯僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體，對(duì)機(jī)體影響小，但是其氣胸發(fā)生率較高。Huang等研究發(fā)現(xiàn)，采用肋間神經(jīng)阻滯或胸段硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在保留自主呼吸非插管麻醉胸腔鏡肺葉切除術(shù)中是安全可行的ADDINNE.Ref.{8CBFDF18-9B7A-45C6-9B80-276B83A292CB}[33]。在眾多麻醉選擇中，胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛完善，也是最為成熟可靠的一種技術(shù)，因此，胸段硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在保留自主呼吸非插管胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛。何建行等在T7-8或T8-9脊髓節(jié)段進(jìn)行胸段硬膜外阻滯，硬膜外腔給予0.5%的羅哌卡因6ml，使麻醉平面達(dá)到T2-T10之間，術(shù)中采用喉罩或者面罩進(jìn)行通氣，同時(shí)采用瑞芬太尼和丙泊酚輔助靜脈麻醉，完成了胸腔鏡肺大皰切除、肺楔形切除術(shù)及肺葉切除術(shù)ADDINNE.Ref.{06BBA656-E0FE-4BDB-A72F-2DD0869778DB}[34]。非插管VATS中，維持適宜的自主呼吸功能至關(guān)重要。在氣道管理方面，可以選擇面罩通氣、喉罩通氣以及經(jīng)鼻高流量氧療。在早期的文獻(xiàn)報(bào)道中ADDINNE.Ref.{4CDBEDB8-C9AA-464F-88FD-BF851C78D687}[35]，面罩通氣可以使血氧飽和度保持在90%以上，雖然與插管組對(duì)比，面罩通氣組在最低脈搏血氧飽和度（SaturationofPulseOximetr，SpO2）最高呼氣末二氧化碳分壓（EndtidalCO2PartialPressure，ETCO2）無(wú)顯著差異，但是術(shù)中低氧血癥仍是令人擔(dān)憂的問(wèn)題。2012年，AmbrogiADDINNE.Ref.{73F26872-4136-4D5F-87B8-6417C5A671CC}[36]首次報(bào)道了保留自主呼吸喉罩全麻下行VATS的初步經(jīng)驗(yàn)。隨后又報(bào)道了保留自主呼吸喉罩全麻用于胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)中的安全性及有效性ADDINNE.Ref.{DB49D727-E798-493B-8738-B18653CD6CA3}[30]，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中可以使用吸入麻醉劑進(jìn)行維持，更重要的是增加了氣道控制的安全性，必要時(shí)可以行正壓通氣。除此之外，Wang等發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻高流量氧療有效的增加了保留自主呼吸非插管麻醉單肺呼吸期間和麻醉后的氧儲(chǔ)備，但是，對(duì)于CO2潴留，沒(méi)有明顯益處，作者認(rèn)為在保留自主呼吸非插管VATS中加入經(jīng)鼻高流量氧療，會(huì)更安全ADDINNE.Ref.{6CF9AA2A-71F0-4C85-9BAE-25B8F2AFADE2}[37]。保留自主呼吸非插管麻醉在VATS中的優(yōu)勢(shì)是明確的，因無(wú)需插管，降低了呼吸道黏膜損傷、支氣管痙攣和咽喉痛等危害的發(fā)生率。術(shù)中保留自主呼吸，避免了VILI的發(fā)生。因無(wú)需使用肌松劑，避免了肌肉松弛劑引起的過(guò)敏反應(yīng)和殘留反應(yīng)，維持了神經(jīng)肌肉生理功能。早期的研究顯示ADDINNE.Ref.{A5BD6855-E0E6-46F0-8458-F83C82E4D84B}[28]，保留自主呼吸非插管麻醉組較插管組在麻醉滿意度、術(shù)后護(hù)理及住院天數(shù)方面具有優(yōu)勢(shì)，非插管組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間縮短，炎癥因子水平降低ADDINNE.Ref.{D9A7A097-2E49-4B73-91B6-090FEB68FA3D}[34]。在一項(xiàng)治療惡性胸腔積液的病例對(duì)照研究中顯示ADDINNE.Ref.{E6A23078-9530-4FB7-A5E7-06F142D0D5FA}[38]，保留自主呼吸非插管麻醉較插管組可以明顯改善患者早期生活質(zhì)量，以及更少的住院天數(shù)和住院費(fèi)用。多位學(xué)者進(jìn)行Meta分析證實(shí)ADDINNE.Ref.{DC2AE594-4606-47FD-83B8-E0612EFA6D65}[39,40]，保留自主呼吸非插管VATS的患者術(shù)后住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更少及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，在保留自主呼吸非插管麻醉VATS的現(xiàn)有研究中尚未觀察到患者在圍術(shù)期死亡的病例。機(jī)遇和挑戰(zhàn)共存，在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，依然存在一些問(wèn)題，包括低氧血癥、高碳酸血癥、縱膈擺動(dòng)及術(shù)中嗆咳等問(wèn)題。在保留自主呼吸非插管胸腔鏡手術(shù)中，術(shù)中低氧血癥通常發(fā)生在手術(shù)側(cè)肺完全塌陷后。一方面原因是打開(kāi)患側(cè)胸腔后，手術(shù)側(cè)肺完全塌陷，通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，從而影響術(shù)中氧合；另一方面是術(shù)中輔助靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)呼吸的抑制作用，尤其是瑞芬太尼和丙泊酚ADDINNE.Ref.{399AD699-17EB-44B8-8437-97322A18DE9F}[41]。在一項(xiàng)大樣本的臨床觀察中ADDINNE.Ref.{3BD96204-040C-40A9-A63A-9688B0A16FB7}[42]，446例肺或胸膜疾病患者接受保留自主呼吸非插管胸腔鏡手術(shù)治療，通過(guò)胸段硬膜外阻滯或肋間神經(jīng)阻滯實(shí)現(xiàn)區(qū)域麻醉，術(shù)中使用丙泊酚持續(xù)輸注進(jìn)行鎮(zhèn)靜，觀察到有2例患者出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥。大多數(shù)保留自主呼吸非插管麻醉下接受胸腔鏡手術(shù)的患者，SpO2可以維持在相對(duì)較高的水平。當(dāng)SpO2低于90%時(shí)，可調(diào)整吸氧濃度或者采用人工輔助通氣進(jìn)行改善。在保留自主呼吸非插管麻醉胸腔鏡手術(shù)中由于肺換氣不足及CO2部分重吸收，常導(dǎo)致CO2潴留，進(jìn)而逐漸發(fā)展為高碳酸血癥，這種變化是短暫的，在手術(shù)結(jié)束以后短時(shí)間內(nèi)可以很快恢復(fù)。研究顯示，機(jī)體可以耐受一定程度的高碳酸血癥并且適當(dāng)?shù)母咛妓嵫Y可以有效抑制單肺通氣后的炎癥反應(yīng)ADDINNE.Ref.{A907042B-F4F4-415D-9777-90F0547F838A}[43]。在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中ADDINNE.Ref.{4C0CBA60-9969-4B1D-AE6C-31F460A1BFF9}[44]，觀察到在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，術(shù)中PaCO2較術(shù)前明顯升高，且隨著雙肺通氣恢復(fù)，PaCO2逐漸降低至術(shù)前水平。輕到中度的高碳酸血癥可以通過(guò)刺激呼吸動(dòng)力進(jìn)而增加呼吸頻率，而靜脈麻醉藥的使用，如阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑，可能會(huì)惡化通氣，CO2進(jìn)一步潴留，甚至危及氧合。在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，由于術(shù)側(cè)胸膜腔與大氣壓相通，而對(duì)側(cè)肺胸膜腔壓力和肺內(nèi)壓處于增高或降低的不斷交替變化中，這種壓力差使得縱膈隨呼吸相的變動(dòng)來(lái)回?cái)[動(dòng)，在吸氣時(shí)縱膈移向?qū)?cè)，呼氣時(shí)縱膈移向術(shù)側(cè)，稱為“縱膈擺動(dòng)”，明顯的縱膈擺動(dòng)可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及影響手術(shù)操作。既往研究推薦，在保留自主呼吸非插管麻醉VATS中，自主呼吸理想潮氣量為3-4ml/kg，呼吸頻率為20-25次/分ADDINNE.Ref.{FC9A22FB-4EF2-4D45-87D8-CC890C3EB3CB}[45]，術(shù)中在維持BIS值在40-60的情況下，可以適當(dāng)調(diào)節(jié)瑞芬太尼和丙泊酚的輸注速率來(lái)改變自主呼吸的潮氣量和呼吸頻率，多可減輕縱膈擺動(dòng)ADDINNE.Ref.{8C72D447-6806-4B7A-9C45-AB2A5CB17D29}[46]?？人允荏w主要分布于支氣管粘膜后壁、氣管及咽部，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入延髓，觸發(fā)咳嗽反射，術(shù)中一旦出現(xiàn)劇烈咳嗽，將影響手術(shù)進(jìn)程。有文獻(xiàn)顯示ADDINNE.Ref.{2D41BB62-A9FE-