醫(yī)療質(zhì)量評審與合規(guī)制度

醫(yī)療質(zhì)量評審與合規(guī)制度為了提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障患者的安全和權(quán)益，訂立本醫(yī)療質(zhì)量評審與合規(guī)制度。一、評審機(jī)構(gòu)和人員設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量評審委員會（簡稱評審委），由醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)組織并確定成員。評審委成員包含醫(yī)院管理人員、醫(yī)療專家、患者代表等各方面人員，委員會由主任委員、副主任委員和委員構(gòu)成。二、評審程序評審周期：醫(yī)院將每年至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量評審。評審范圍：評審重要針對醫(yī)療服務(wù)，包含臨床醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、藥品使用、醫(yī)療設(shè)備管理等方面。評審方式：評審委員會可以采取現(xiàn)場查看、檔案審核、數(shù)據(jù)分析等方式開展評審工作。評審程序如下：確定評審目標(biāo)和范圍；收集相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)和文件資料；對數(shù)據(jù)和文件進(jìn)行分析和評估；形成評審報(bào)告和結(jié)論；提出改進(jìn)看法和建議；監(jiān)督整改和落實(shí)情況。三、評審內(nèi)容醫(yī)療行為合規(guī)性評審：評估醫(yī)務(wù)人員對診療規(guī)范的掌握和遵守情況；檢查醫(yī)療行為是否符合相關(guān)法律法規(guī)的要求；對醫(yī)生診斷和治療操作進(jìn)行專業(yè)性評估；審核醫(yī)務(wù)人員對患者隱私保護(hù)的執(zhí)行情況。臨床質(zhì)量評審：評估臨床路徑的訂立和執(zhí)行情況；檢查手術(shù)操作規(guī)范和手術(shù)并發(fā)癥情況；審核藥物使用合理性和不良藥物反應(yīng)發(fā)生情況；跟蹤、分析和評估醫(yī)療意外事件和醫(yī)源性感染情況。護(hù)理質(zhì)量評審：評估患者護(hù)理計(jì)劃的訂立和執(zhí)行情況；檢查護(hù)理操作規(guī)范和護(hù)理記錄的完整性；審核護(hù)士對患者病情察看和相關(guān)處理情況；審核、分析和評估護(hù)理過程中的意外事件和不良情況。藥品使用評審：評估藥品管理制度的完善性和執(zhí)行情況；檢查藥品采購、配送、貯存和使用等環(huán)節(jié)的規(guī)范性；審核醫(yī)務(wù)人員對藥品處方和使用的合理性和安全性。醫(yī)療設(shè)備管理評審：評估醫(yī)療設(shè)備的采購、驗(yàn)收和質(zhì)量檢查等管理環(huán)節(jié)；檢查醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)和使用情況；審核醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)和修理的規(guī)范性和安全性。四、評審結(jié)果與整改評審報(bào)告和結(jié)論：評審委員會應(yīng)編制評審報(bào)告，記錄評審過程和結(jié)果；報(bào)告內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、客觀、全面、準(zhǔn)確；報(bào)告包含改進(jìn)看法、建議和目標(biāo)。整改措施和期限：醫(yī)院應(yīng)依據(jù)評審報(bào)告提出的看法和建議訂立整改措施；整改措施應(yīng)具體、可操作、逐級負(fù)責(zé)；整改期限依據(jù)問題的嚴(yán)重程度和緊迫性確定。監(jiān)督與復(fù)評：監(jiān)督整改措施的執(zhí)行情況；整改完成后組織復(fù)評，驗(yàn)證整改效果。五、獎(jiǎng)懲機(jī)制嘉獎(jiǎng)機(jī)制：對醫(yī)療質(zhì)量評審表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員和科室予以表揚(yáng)和嘉獎(jiǎng)；評審委員會依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，提倡醫(yī)院內(nèi)部共享和溝通，提高醫(yī)療質(zhì)量整體水平。糾錯(cuò)和懲罰機(jī)制：針對醫(yī)療質(zhì)量問題嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員和科室，要進(jìn)行追責(zé)和懲罰；依據(jù)問題的性質(zhì)和影響，采取紀(jì)律處分、職務(wù)調(diào)整、診療權(quán)限限制等懲罰措施；對生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥等醫(yī)療違法行為，依法追究刑事責(zé)任。六、宣傳與監(jiān)督宣傳：醫(yī)院應(yīng)定期公開醫(yī)療質(zhì)量評審結(jié)果和改進(jìn)成效；利用宣傳欄、電子屏、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊等形式，向患者和社會公眾宣傳醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評審的意義和價(jià)值；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量評審經(jīng)驗(yàn)溝通活動(dòng)。監(jiān)督：對醫(yī)療質(zhì)量評審結(jié)果進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，確保整改措施的落實(shí)；收集患者反饋和投訴，及時(shí)處理并進(jìn)行跟蹤處理；監(jiān)督評審委員會的工作執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正工作中存在的問題。本規(guī)章制度的實(shí)施，可以有效監(jiān)督和改進(jìn)