科室醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告制度

科室醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告制度第一章總則為提升醫(yī)院感染管理水平，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染發(fā)生率，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)有關(guān)法規(guī)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。醫(yī)院感染管理自查報(bào)告制度旨在規(guī)范醫(yī)院各科室對感染管理工作的自查、自評及報(bào)送工作，確保醫(yī)院感染管理工作的有效落實(shí)。第二章制度目標(biāo)1.規(guī)范自查流程：明確醫(yī)院感染管理自查的流程、責(zé)任和要求，確保自查工作有序進(jìn)行。2.提升管理水平：通過定期自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改感染管理中的問題，提升醫(yī)院感染控制管理水平。3.保障患者安全：減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，保障患者的生命安全與身體健康。4.促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)：建立反饋機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院感染管理的持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化。第三章適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室及相關(guān)部門的感染管理自查工作，包括但不限于：1.臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等）2.輔助科室（檢驗(yàn)科、影像科、麻醉科等）3.后勤保障部門（消毒供應(yīng)中心、藥劑科等）第四章自查規(guī)范4.1自查內(nèi)容各科室應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，自查以下內(nèi)容：1.感染管理制度落實(shí)情況：檢查感染管理相關(guān)制度的執(zhí)行情況，包括醫(yī)院感染管理方案、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。2.手衛(wèi)生執(zhí)行情況：評估醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生行為，檢查洗手設(shè)施的完備性及手消毒劑的使用情況。3.醫(yī)療器械消毒滅菌管理：檢查醫(yī)療器械的消毒滅菌流程，確保符合醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)。4.抗生素使用情況：評估抗生素的合理使用，檢查使用記錄及監(jiān)測報(bào)告。5.感染病例管理：對醫(yī)院內(nèi)感染病例進(jìn)行記錄、分析，及時(shí)上報(bào)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4.2自查頻次1.各科室應(yīng)每季度進(jìn)行一次全面自查，并形成書面報(bào)告。2.對于特別高風(fēng)險(xiǎn)的科室（如ICU、手術(shù)室等），應(yīng)每月進(jìn)行自查。4.3自查責(zé)任1.科主任責(zé)任：各科室主任為自查工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、領(lǐng)導(dǎo)自查工作。2.感染管理小組：各科室應(yīng)成立感染管理小組，負(fù)責(zé)自查的具體實(shí)施和報(bào)告的撰寫。3.感染控制委員會(huì)：醫(yī)院感染控制委員會(huì)負(fù)責(zé)對各科室自查報(bào)告的審核、反饋和指導(dǎo)。第五章自查操作流程5.1自查準(zhǔn)備1.收集相關(guān)的感染管理文件及資料。2.制定詳細(xì)的自查計(jì)劃，明確自查內(nèi)容、時(shí)間和責(zé)任人。5.2自查實(shí)施1.按照自查內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，記錄檢查結(jié)果和發(fā)現(xiàn)的問題。2.針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改建議和措施。5.3報(bào)告撰寫1.各科室應(yīng)在自查結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，撰寫《醫(yī)院感染管理自查報(bào)告》。2.報(bào)告應(yīng)包括自查內(nèi)容、結(jié)果、存在問題及整改措施等。5.4報(bào)告提交1.報(bào)告應(yīng)提交至醫(yī)院感染控制委員會(huì)，并抄送醫(yī)院管理層。2.各科室應(yīng)在報(bào)告中注明自查負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話，便于后續(xù)溝通和反饋。第六章監(jiān)督機(jī)制6.1自查結(jié)果反饋醫(yī)院感染控制委員會(huì)應(yīng)對各科室自查報(bào)告進(jìn)行審核，必要時(shí)組織現(xiàn)場核查，并及時(shí)向各科室反饋審核結(jié)果。6.2整改措施跟蹤1.各科室應(yīng)根據(jù)自查及審核反饋，制定整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改。2.整改情況應(yīng)形成書面記錄，并在下次自查中進(jìn)行回顧。6.3成效評估醫(yī)院感染控制委員會(huì)應(yīng)定期對自查工作進(jìn)行總結(jié)和評估，分析自查數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)建議，并反饋給醫(yī)院管理層。第七章附則1.本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，由醫(yī)院感染控制委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋和修訂。2.各科室在實(shí)施過程中如發(fā)現(xiàn)本制度不適用的情況，應(yīng)及時(shí)反饋，并提出修改建議。---通過以上制度的制定，旨在加強(qiáng)