職工工傷賠償申請書15篇

第職工工傷賠償申請書15篇申請人：尹__，男、漢族、干部，19__年1月27日出生，在__稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣__室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20__年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)__去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__死亡;__受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣_局交警大隊認定，__負事故的全部責(zé)任。申請人__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹__

20__年12月25日

職工工傷賠償申請書（篇2）勞動能力鑒定委員會：

本人是(用工單位)的員工，身份證號碼：。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：

x年x月x日

單位意見：

職工工傷賠償申請書（篇3）申請人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號碼：__，是__公司職工。

被申請人：__公司，地址：__。

法定代表人：__職務(wù)：__

請求事項：請求依法認定申請人在__(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：__

申請日期：__年__月__日

職工工傷賠償申請書（篇4）申請人:張__，__師事務(wù)所律師

地址:__廣場C區(qū)九層

電話:0571-__傳真:0571-__

申請事項:

作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市_局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20__)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定事實與理由:

某某市_局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20__)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》檢驗情況表明，被檢人宗某某左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18__15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限。其檢驗意見為根據(jù)《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。

《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規(guī)定是:面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。

申請人認為，(20__)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人頸部活動受限而頸部活動受限與重傷標準規(guī)定的頸部活動嚴重障礙是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容程度，也未達到頸部活動嚴重障礙程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮!

某某市人民法院

申請人:張律師

20__年6月20日

職工工傷賠償申請書（篇5）__市人民法院：

你院受理的原告__侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1__2__3__。

在此，被告__請求法院委托__法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

申請人：

20__年__月__日

職工工傷賠償申請書（篇6）申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實和理由：

__年7月8日9時左右，代某某在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費醫(yī)療費__多元，單位已予全部報銷。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。

此致

__勞動和社會保障局

申請人：

職工工傷賠償申請書（篇7）申請人：謝仕x(又名謝x)，男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省__縣人。住貴州省__縣__鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：____

被申請人：貴州省__縣__水泥廠。住所地：貴州省__縣小河村。

法定代表人：王開x，該廠負責(zé)人。電話：____

仲裁請求：

1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元(2。5個月);

2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標準61。79元/天計算×99天×2人)12234。42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621。50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621。50元/月)65537。5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續(xù)治療費120240元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。

事實及理由：

申請人謝仕x系被申請人__縣__水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。20__年2月8日上午9時許，申請人謝仕x被臨時安排到__縣x心水泥廠負責(zé)水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：

1、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ—ⅲ度)，面積22%;

2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認定，__縣人力資源和社會保障局于20__年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向__縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)__市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認定結(jié)論。20__年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。

20__年9月14日，經(jīng)__市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(20__)21號《關(guān)于大力推進農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。

此呈：__縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：謝仕x

20__年5月12日

職工工傷賠償申請書（篇8）申請人：__×，性別，__年__月×日出生，民族，籍貫，住__×市__×街，是__公司職工。

被申請單位：__公司，地址：______×

法定代表人：__×任__職務(wù)

聯(lián)系電話：______

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在__×?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__×公司職工，____年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費__元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__市勞動保險部門

申請人(簽字)：__

職工工傷賠償申請書（篇9）單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會?？ㄌ枺?/p>

工傷人員姓名：

事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：年月日時分

事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特別提醒：

《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

內(nèi)，用人單位應(yīng)當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：__

____年__月__

職工工傷賠償申請書（篇10）尊敬的__×教委：

__×,女，出生于____年__月，于____年×月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。____年__月__日__點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往__醫(yī)院就診，__點左右經(jīng)醫(yī)生診斷為__,未做處理，后前往__醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于__月__日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復(fù)練習(xí)。

鑒于此，特申請工傷。

申請人：__×

____年__月__日

職工工傷賠償申請書（篇11）申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：

住址：

電話：

被申請人：

地址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付______因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元(35元__2/人__64天);2、住院期間工資：57810元(2710/30__64);3、住院期間家人的護理費：2880元(45__64天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元__2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元__12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元__9月);7、鑒定費：300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元__12月__2);

事實及理由：

20__年6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20__年7月22日被市人力資源和社會保障局會認定為工傷(人工

認字〔20__〕第40731號)。20__年10月28日經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為(曲人鑒委字〔20__〕第1046號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的`相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

勞動仲裁委員會

申訴人：______

二0__年二月二十日

職工工傷賠償申請書（篇12）尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

工作崗位：巖工聯(lián)系電話/p>

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經(jīng)過：

20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的.規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人：__

職工工傷賠償申請書（篇13）申請人：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請求事項：

請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治