心力衰竭與藥物治療解讀

心力衰竭與藥物治療01

心力衰竭的現(xiàn)狀與危害02

心力衰竭的臨床表現(xiàn)及評估03

心力衰竭發(fā)生的機制04心力衰竭的藥物治療原則05各種藥物的機制

，

適應癥及禁忌目錄/CONTENT?全世界大約有2600萬成年人患有HF1

；發(fā)達國家約有1-2％的

成年人患有HF

，

>70歲的人群患病率上升至10％以上2?據(jù)2017年中國心血管報告顯示

，慢性心力衰竭的患病率

為0.9%(男0.7%

，

女1.0%)3?慢性HF患者的5年病死率高達50％4-5HF,心力衰竭1.Ponikowski

et

al.

ESC

Heart

Fail2014;1:4-25;2.Ponikowski

et

al.

Eur

Heart

J

2016;37:2129–2200;3.中國心血管報告2017;4.Pieter

Sigrun

Halvorsen.presented

in

ESC2018；

4.Benjamin

et

al.Circulation

2017;135(

10):e146-e603;

5.Roger

et

al.JAMA

2004;292:344–50lI

心力衰竭是常見的和主要的健康威脅因素發(fā)病率患病率病死率呼吸

困難3血流動力

學不穩(wěn)1u心力衰竭患病率高，病死

率高、再住院率高，是重大

的臨床和公共衛(wèi)生問題u藥物和器械治療，僅僅減

少死亡率35％－40％

，殘存

風險高達60－65%u心衰患者出院后臨床轉歸

不盡如人意u心衰住院患者出院60-90

天內(nèi)死亡率和再入院率分別

達15%和30%

心衰患者面臨的問題2水鈉

潴留急性失代償發(fā)作HF,心力衰竭1.Ahmed

et

al.Am

Heart

J2006;151:444–50;2.Gheorghiade

et

al.

Am

J

Cardiol

2005;96:11G–17G;

3.Gheorghiade,

Pang.J

Am

Coll

Cardiol2009;53:557–73;4.Holland

et

al.J

Card

Fail

2010;16:150–6;

5.Muntwyler

et

al.

Eur

Heart

J2002;23:1861–6;6.McCullough

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol

2002;39:60–9;

7.McMurray

JJ.et

al.

Eur

Heart

J.

2012;33(

14):1787–1847隨著病情惡化

，急性發(fā)作的頻率越來越高

，導致住院率高并且死亡風險增加1

-

7lll心衰是一種漸進性疾病

，

其心臟結構和功能持續(xù)惡化代償慢性失代償疾病進展死亡

臨床狀態(tài)急性失代償?

希波克拉底：心臟是能發(fā)出熱力的“火爐”

，兩肺

是為了給“火爐”扇風，

這種熱力在嬰兒時最高，

以后隨著疾病，而逐漸衰

弱下去，到死的時候就完

全消失了。

對心力衰竭的認識“在過去的半個世紀

，心血管疾病(CVD)預防、

診斷和管理進步明顯

，發(fā)達國家CVD死亡降低了2/3，

急性冠脈綜合征(ACS)、

瓣膜和先天性心臟病、

高血

壓、

心律失常的病死率都顯著降低。

只有心衰領域

是個例外”?！猙y

BraunwaldonJACC:

Heart

Failure2013lll

心衰：

心血管領域尚未被征服的“挑戰(zhàn)”

慢性心力衰竭的現(xiàn)狀u心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大的臨床和公共衛(wèi)生問題。u藥物和器械治療，僅僅減少死亡率35％－40％

，殘存風險高達60－65％。u

China-HF對88家醫(yī)院8516例心衰患者分析顯示，心衰住院患者病死率5.3%。

死亡生活質(zhì)量降低

院

加

心力衰竭的危害影響器官功能

心律失常心力衰竭

心力衰竭（

Heart

Failure）

的定義?是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能

受損?心排血量不能滿足機體組織代謝需要?以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨

床表現(xiàn)?

特殊檢查發(fā)現(xiàn)心臟收縮或舒張功能障礙，而沒有表現(xiàn)出臨床癥狀。心功能不全定義心力衰竭的分類發(fā)生速度：急性心力衰竭/慢性心力衰竭發(fā)生部位：左心衰竭

右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭

舒張性心力衰竭

心力衰竭的基本病因（一）原發(fā)性心肌損害：（1）缺血性心肌損害：冠心病、心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張性心肌病最為常見（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?/p>

心力衰竭的基本病因（二）心臟負荷過重（1）壓力負荷過重（后負荷）：常見于高血壓，主動脈瓣狹窄，

肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄。（2）容量負荷過重（前負荷）：常見于心臟瓣膜關閉不全及先

天性心臟?。悍咳保胰?，動脈導管未閉。

知識要點總結?

前夫（負）后夫（負）不給力?后負荷增加：壓，窄（高血壓，肺動脈高壓，主動脈狹窄，肺動脈

狹窄）?前負荷增加：先（先心?。╆P（各種關閉不全）貧（貧血）甲（甲

亢）?注意來源是左（心）還是右（心）：三肺是右

心力衰竭的誘因（重點）1.感染：呼吸道感染最常見，也是最重要的誘因。2.心律失常：房顫是最常見的心律失常，其他各種類型的快速性心律失常以及

嚴重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心衰。3.血容量增加：如靜脈輸注含鈉鹽的液體過多，過快。4.過度體力勞累或情緒激動：妊娠后期，暴怒。5.治療不當：如不恰當停用利尿藥或降血壓藥等。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。喝绻谛牟〔l(fā)心肌梗死，風濕性心臟病

出現(xiàn)風濕活動等。辨別心力衰竭的分期

，分級的概念

心力衰竭的分期A前心衰階段：存在心衰危險因素

，無結構及功能異常。B前臨床心衰階段：無心衰癥狀

，但已出現(xiàn)結構及功能異常。C臨床心衰階段：心臟結構改變，

出現(xiàn)心衰癥狀

，體征。D終末心衰階段：經(jīng)過積極治療

，仍在靜息時有癥狀。紐約心功能分級（NYHA分級）：無心?；蚍羌毙孕募」Ｋ繧：日?；顒硬皇芟蓿话慊顒硬灰鸱α?，呼吸困難等心衰表現(xiàn)II：休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀III：體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀IV：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)即出現(xiàn)心衰癥狀記憶口訣一無二輕三明顯四級不動也困難KILLIP分級：

適用于急性心肌梗死導致的心衰I無肺部啰音和第三心音II肺部啰音＜1/2肺野III肺部啰音＞1/2肺野IV心源性休克（血壓＜70/40mmHg）記憶口訣一無二啰半三腫四休克

心力衰竭發(fā)病機制心力衰竭時最重要的病理生理變化可歸納為4個方面四個方面相互作用，相互影響，不可分割舒張功能不全體液因子改變代償機制心室重塑

左心衰竭癥狀及體征肺循環(huán)淤血不同程度呼吸困難

咳嗽，咳痰咯血啰音心排出量減低組織器官灌注不足低血壓，濕冷9左心衰竭體征心臟體征---心臟擴大心率增快交替脈心尖區(qū)舒張期奔馬律灌注不足體征---低血壓，脈搏弱，肢端冷肺部體征---肺部濕性啰音（低位）端坐呼吸：高枕或半坐位夜間陣發(fā)呼吸困難：睡眠中憋醒，被迫坐位可有哮鳴音，稱為心源性哮喘急性肺水腫：呼吸困難最嚴重形式粉紅色泡沫痰（最有意義）

不同程度的呼吸困難勞力性呼吸困難:最早出現(xiàn)

右心衰竭癥狀及體征體循環(huán)淤血為特點勞力性呼吸困難消化道表現(xiàn)：惡心、食欲差，

淤血肝

充盈，怒張（出現(xiàn)最早） 右室擴大，心率快，三尖瓣關閉不全

肝大淤血伴壓痛 水腫：身體低垂部位對稱性凹陷性水腫?常規(guī)檢查?特異性檢查?血常規(guī)?BNP/NT-proBNP?肝腎功能?心臟超聲?電解質(zhì)水平?心臟MRI檢查?心肌酶譜?心肌灌注掃描?凝血功能?6分鐘步行試驗?心電圖?右心導管?胸部X線檢查

心力衰竭患者的輔助檢查

心力衰竭的綜合治療?

患者的教育?

心衰的癥狀和體征當癥狀惡化時何時與護士或醫(yī)生聯(lián)系?

所有藥物的詳細說明?

強調(diào)依從性的重要性?

盡可能包括家庭成員在內(nèi)?

個性化和持之以恒的需求/生活方式?

限制鈉鹽（1.5～2g/d）?

適當?shù)牡椭湍懝檀?

適當?shù)目刂企w重?

適當攝入卡路里?

強調(diào)依從性飲食指導

心力衰竭的藥物治療

心肌收縮力降低(心腎模式)——

40-60年代——洋地黃,利尿劑

心室負荷過重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴張劑,正性肌力藥

RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI,

β-阻滯劑，醛固

酮受體拮抗劑

新型藥物，個體化靶向治療----21世紀

心力衰竭的藥物治療目的

治療心衰的主要目的是減輕心衰癥狀

延長生存期，提高生活質(zhì)量，防止疾病進展?減少水鈉潴留是改善癥狀、增加心臟收縮功能和血管擴張的第一步?

利尿劑、正性肌力藥物和血管擴張劑可作為穩(wěn)定患者失代償體征的

一線用藥?當患者的癥狀減輕時，需考慮如何延長患者生存期?

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE

I）、血管緊張素

Ⅱ

受體拮抗劑（ARB

)

、

β

受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑等拮抗神經(jīng)激素系統(tǒng)的藥物是心

衰治療的基石

心衰急性發(fā)作時—利尿劑?

利尿劑是減輕急性心衰癥狀的首選?

可通過增加水、鈉離子和其他離子的排泄量來增加尿量，從而降低血

漿及細胞外液的量，減少周圍充血?

利尿劑治療的目的是用最低的可到達劑量，來達到并維持患者正常的

血容量

利尿劑大致可分為三類?噻嗪類：氫氯噻嗪?

袢利尿劑（強）：呋塞米，托拉塞米，布美他尼?

保鉀利尿劑：阿米洛利，氨苯蝶啶

應用利尿劑需要注意什么?電解質(zhì)和代謝紊亂，容量減少以及氮質(zhì)血癥?

袢利尿劑最常見的副作用為鉀缺乏?

低血壓和氮質(zhì)血癥的風險?

血清肌酐水平?

利尿劑抵抗?在無低血壓的情況下，血管擴張劑可作為一線藥物與利尿劑聯(lián)合應用

,

以改善急性心衰患者的充血癥狀。?

血管擴張劑可分為三類：降低前負荷的靜脈擴張劑降低后負荷的動脈擴張劑均衡血管擴張劑（同時作用于動脈和靜脈系統(tǒng)）血管擴張劑?

藥物通過激活平滑肌細胞的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）發(fā)揮作用。?

導致細胞內(nèi)環(huán)鳥苷磷酸（cGMP）的濃度升高，以及隨后的血管舒張。?較少研究證實血管擴張劑可改善短期和長期預后，但在危及生命的患

者中，大多數(shù)醫(yī)生會使用穩(wěn)定失代償性心力衰竭。ul

正性肌力藥物?

正性肌力藥物可通過環(huán)磷酸腺苷（cAMP）介導來增加心輸出量，還可

通過血管舒張降低肺動脈楔壓（PCWP）。?

即使短期使用靜脈內(nèi)正性肌力藥物（地高辛除外），患者的副作用也可顯著增加，例如低血壓、房性或室性心律失常。?靜脈正性肌力藥物還可用于心源性休克的臨時治療，以防止血流動力

學紊亂。?在等待進行機械循環(huán)支持治療、心室輔助設備或心臟移植的患者進行

更明確的治療前，其還可作為患者維持生命的“橋接”治療。?人類從洋地黃類藥物提取出地高辛治療心臟

病已經(jīng)有200多年的歷史。?地高辛可以降低心衰住院治療的比例，但并

沒有降低患者的死亡率。?地高辛的有效治療的安全范圍窄，治療量與

中毒量非常接近，易發(fā)生中毒反應。

洋地黃類藥物

學會識別洋地黃中毒反應?胃腸道反應：常見納差、惡心、嘔吐等?

心律失常：多源性室性過早搏動呈二聯(lián)律，特別是發(fā)生在房顫基礎上；室

性心動過速、竇性停搏、心室顫動等。心電圖上常有ST-T呈魚鉤樣改變?神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈，甚至神志錯亂?

視覺改變：可出現(xiàn)黃視或綠視以及復視?鉀代謝紊亂：洋地黃中毒可以使細胞內(nèi)鉀離子釋放增多從而導致高鉀血癥改善生活質(zhì)量預防或逆轉心臟重構減少再住院，降低死亡率慢性心力衰竭患者ii

Not

alenemies

are

apparent…

…腎素-血管緊張素-醛固酮

交感神經(jīng)系統(tǒng)

腎素-血管緊張素抑制劑

血管緊張素轉化酶抑制劑?禁忌證：①使用ACE

I曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導致喉頭水腫）；②妊娠婦女；③雙側腎動脈狹窄?滴定：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周調(diào)整一次劑量，直至達

到最大耐受劑量或目標劑量?腎功能：①血肌酐>221

μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml?min-1?（1.73m2）

-1時慎用；②若血肌酐升高>30%應減量，升高>50%應停用?血鉀：①血鉀>5.0mmol/L時慎用；②血鉀>5.5mmol/L，應停用ACE

I?癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）和左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄肥厚

型梗阻性心肌?。┗颊呱饔胾l

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑?

適應證：基本與ACE

I相同，推薦用于不能耐受ACE

I的HFrEF患者?

禁忌證：除極少數(shù)可引起血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACE

I?滴定：從小劑量開始，逐漸增至目標劑量或可耐受的最大劑量抑制交感神經(jīng)活性---β受體阻滯劑?禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯（無心臟起

搏器）

、心率<50次/分、低血壓（收縮壓<90mmHg）

、支氣管哮喘急性

發(fā)作期?滴定：起始劑量須小，每隔2～4周可調(diào)整劑量。?維持：逐漸達到指南推薦的目標劑量或最大可耐受劑量（靜息心率降至60次/分

左右）

，并長期使用。突然停藥會導致病情惡化。?出現(xiàn)心動過緩（50～60次/分）和血壓偏低（收縮壓85～90mmHg）的患者可減少

劑量；嚴重心動過緩（<50次/分）

、嚴重低血壓（收縮壓<85mmHg）和休克患者

應停用?心衰惡化：容量負荷加重，先增加利尿劑劑量，如無效或病情嚴重，

β

受阻滯劑

應減量ul

醛固酮受體拮抗劑?

適應證：LVEF≤35%、急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并

糖尿病者

(

Ⅰ

,

B）?

禁忌證：①肌酐>221

μmol/L(2.5mg/dl）或eGFR<30ml?min-1?(1.73m2）-1；②血鉀>5.0mmol/L；③妊娠婦女。?螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標劑量20~40mg，1次/d?依普利酮，初始劑量25mg，1次/d，目標劑量50mg，1次/dARNIβ受體阻滯劑MRAMcMurrayetal.

Eur

HeartJ2012;33:1787–1847

抗心衰領域的新藥應用?

ARNI沙庫巴曲纈沙坦?

SGLT2抑制劑：達格列凈，卡格列凈?

伊伐布雷定?

sGC刺激劑：維立西呱

諾欣妥:調(diào)節(jié)NPS系統(tǒng)，抑制RAAS系統(tǒng)諾欣妥通過代謝產(chǎn)物LBQ657抑制腦啡肽酶

，

同時通過纈沙坦阻斷AT1受體Ang

IIAT1

R血管收縮抑制↑

血壓↑交感神經(jīng)活性↑醛固酮分泌↑心肌纖維化↑心肌肥大↑水鈉潴留ANP,CNP,Ang

II,Ang

I,腎上腺髓質(zhì)素,

P物質(zhì),緩激肽,

內(nèi)皮素-1,

BNP

Ang=血管緊張素;ANP=心房利鈉肽;AT1

R=血管緊張素II

1型受體;BNP=B型利鈉肽;CNP=C型利鈉肽;

NEP=腦啡肽酶;

RAAS=腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

RAAS

血管緊張素原(肝臟分泌)Ang

I腦啡肽酶ANP,

BNP,CNP,其他血管活性肽*血管舒張↓

血壓↑利鈉/利尿改善心臟重構↓心肌纖維化

↓心肌肥大LBQ657(NEP抑制劑)

OHOO沙庫巴曲(AHU377;前體藥物)諾欣妥?*腦啡肽酶底物(按與腦啡肽酶的親和力排序)：

增強

↓交感神經(jīng)活性

↓醛固酮分泌非活性片段HNONNI

OOHN

H纈沙坦

一OHO

一

NON?適應證：射血分數(shù)減低的心衰

(

Ⅰ

,

B）。?禁忌證：①血管神經(jīng)性水腫病史；②雙側腎動脈重度狹窄；③妊娠婦女、哺乳

期婦女；④重度肝損害（Child-Pugh分級C級）

，膽汁性肝硬化和膽汁淤積；⑤對ARB或ARNI過敏?慎用：①血肌酐>221

μmol/L（2.5

mg/dl）或eGFR<30ml?min-1?（1.73m2）-

1；②血鉀>5.4mmol/L；③癥狀性低血壓（收縮壓<95mmHg）?用法：需小劑量開始，每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量

肝損傷、

≥75歲患者起始劑量要小?腦啡肽酶抑制劑和ACE

I聯(lián)用可能增加血管神經(jīng)性水腫的風險，患者由服用ACE

I/ARB轉為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACE

I36h?起始治療和劑量調(diào)整后應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀藥物類別研究藥物DPP4iGLP-1RASGLT2i沙格列汀

阿格列汀

西格列汀艾塞那肽

利司那肽

利拉魯肽

索馬魯肽恩格列凈

卡格列凈

達格列凈CVOT研究SAVOR1

EXAMINE2

TECOS3

EXSCEL4

ELIXA5

LEADER6

SUSTAIN67

EMPA-REG8

CANVAS9

DECALRE10患者數(shù)5380147529340702017,160隨訪時間,年1.53.23.82.64.2心血管病史,%100(ACS)73.182>9940.6MACE*風險中性中性中性中性中性中性心衰住院風險中性中性中性中性中性中性*MACE(主要心血管不良事件)

：CV死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死1.Scirica

BM,etal.

N

EnglJ

Med2013;369:1317-1326.2.WhiteWB,etal.

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Med

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N