《診斷學》課程教學介紹

物理診斷 5年制：總學時80，理論學時38，實習學時42，學分（一）（二）教材：診斷學.全國高等醫(yī)藥院校教材.第五版.林傳驤.檢體診斷學.北京:WillmsJL，SchneidermanH.Pocketguidetophysicaldiagnosis.Baltimore:Williams&Wikins，1996。SwartzMH.TextbookofPhysicalDiagnosis-Historytakingandexamination.SecondEdition，Philadelphia:W.B.Saunders波拉·斯蒂曼.臨床診斷學教程（中英對照）.北京:1995 脊柱與四肢（自學 diagnostics診斷學，historytaking病史采集，primarydiagnosis初步診斷，symptom癥狀，sign體征，，laboratoryexamination輔助檢查，differentialdiagnosis鑒別診斷。 主訴：病人的主要癥狀或體征及其發(fā)生以來的時間。如“2天”℃℃℃行經期（天初潮年 月經周期（天）末次月經時期（LMP）或絕經年個人史，menstrualhistory月經史，childbearinghistorycough咳嗽，expectoration咳痰，hemoptysis咯血，trachitis氣管炎，emphysema結核，chestpaindyspnea呼吸困難，orthopnea端坐呼吸，cardiacasthmaKussmaul呼吸、Cheyne-stokes呼吸，Biots abdominalpain腹痛，referredpain牽涉痛，radiatingpain放射痛，colickypain絞痛，throbbingpain搏動性痛，stabbingpain刺痛。 diarrhea腹瀉，vomiting嘔吐，nausea惡心，constipation便秘，carcinomaofcolon 由于膽紅素代謝障礙，使血液中膽紅素濃度升高,引起鞏膜、粘膜和皮膚染成黃色，稱之黃疸，若血血清膽紅素主要來源有：℃衰老紅細胞；℃□機制：℃紅細胞破壞過多，非結合膽紅素的生成超過肝細胞處理能力而在血中潴留?！娓渭毎δ芡耍ㄘ氀⑷毖?、紅細胞破壞產物的毒性作用，降低了對膽紅素的代謝功能。 ℃℃℃℃機制：℃肝細胞受損對膽紅素的攝取、結合及排泄功能降低。℃已結合的膽紅素可經壞死肝細胞反入血，或肝細胞腫脹，小膽管膽栓形成等，致膽汁反流入血?！嫜蹇偰懠t素增高（結合、非結合膽紅素均高℃℃℃℃℃℃℃先天性非溶血性黃疸有幾種？各特點如何jaundice肝細胞性黃疸，obstructivejaundice阻塞性黃疸。其 尿毒癥等鮮血便一般指下消化道（回腸下段、結腸、直腸、肛門）出血，如位置低、量多、排出快則柏油樣便（黑便） hematemesis嘔血，hematochezia便血，stoolwithoccultblood隱血便，tarrystool柏油樣便，melena黑便，tenesmus里急后重，livercirrhosis肝硬化，pepticulcer消化性潰瘍。何謂柏油樣便?℃叩診音：5physicaldiagnosis檢體診斷，inspection視診，palpation觸診，lightpalpation淺部觸診，deeppalpation實音，auscultation聽診，stethoscope聽診器，olfactoryexamination嗅診。體格檢查的基本檢查方法及其概念℃℃℃體溫的生理波動：24h內相差不超過1℃℃低熱：37.3~38℃；中度發(fā)熱：38.1~39℃；高熱：39.1~41℃；超高熱：＞41℃℃呼吸（見肺部檢查脈搏與血壓（見血管檢查發(fā)育：以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）c．超力型（矮胖型℃℃（2mm（3~5mm℃局部淋巴結腫大常見于：非特異性淋巴結炎、淋巴結結核及惡性腫瘤淋巴結轉移（Virchow℃10%20外源性肥胖（單純位肥胖）：內源性肥胖（繼發(fā)性肥胖）：Cushing綜合征、甲減、肥胖性生殖無能瘀點，purpura紫癜，ecchymosis瘀斑，hematoma血腫，spiderangioma蜘蛛痣。如何正確觸診全身淺表淋巴結（部位、順序）？動（Musset征）等?！妗妗妗妗妗妗鍮℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃口腔粘膜：顏色、有無潰瘍、麻疹粘膜斑（Koplik斑、出血點（粘膜疹）℃℃℃℃扁桃體腫大分三度：I℃℃℃℃℃℃c℃I℃℃℃℃℃b鼻竇，gums牙齦，oralpharynx口咽，thyroid甲狀腺?！妗妗妗妗妗妗妗鎠ternalangle胸骨角intercostalsspace肋間隙，midclavicularline鎖骨中線，subcutaneousemphysema皮下氣腫，barrelchest桶狀胸，tachypnea呼吸急促bradypnea呼吸過緩，threedepressionssign三凹征，vocalfremitus語音震顫，bronchovesicularbreathsound支氣管肺泡呼吸音，bronchialbreathsound支氣管呼吸音，rhonchi干啰音，moistrale濕啰音，crepitus捻發(fā)音，whispered耳語音。第一次 心臟的視診、觸診、叩診及聽心尖搏動的正常位置及其改變（視診心尖搏動及心前區(qū)搏動（觸診心前區(qū)異常搏動（望診℃℃℃環(huán)境應安靜，光線來自左側，室溫不低于20℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃異常情況：有心前區(qū)隆起和凹陷——℃a.50.5-1.0cm2.0-2.5cm。23-42肋間及其鄰近部位℃℃℃℃℃病人坐位時，檢查者左手叩診扳指與心緣平行（即與肋間垂直病人仰臥時，檢查者立于病人右側，則左手叩診扳指與心緣垂直（即與肋間平行℃℃℃右左2-2-2-3.5-3-5-7-鎖骨中線至前正中線的距離=8—10cm℃℃℃二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)主動脈瓣區(qū)（2肋間肺動脈瓣區(qū)（2肋間第二主動脈瓣區(qū)（3，4肋間三尖瓣區(qū)：劍突下端左緣（4，5肋間℃聽診的順序：二尖瓣區(qū)開始→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→℃60-100次/0.1S2(第二心音)——出現在心室舒張開始，產生主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關0.08S20.04秒，心尖部及其內上方較清晰，仰臥，左側臥，呼氣S4（第四心音）——S10.1秒，其產生機制與心房收縮有關。S1之前，在心尖部及其內側聽。S1分裂——開瓣音——S20.07秒出現的一個高調而清脆的額外音。提示瓣膜彈性和活動好。腫瘤撲落音——心尖搏動改變（位置、強度及范圍）S1S2S2短絀，splittingofheartsounds心音分裂。心尖搏動的形成,正常心尖搏動的位置、變異及觀察心尖搏動的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義正常心臟濁音界的大小及其測量心臟濁音界改變及其臨床意義心臟的聽診區(qū)及其與瓣膜位置的關系心臟聽診的內容,第一、第二心音的形成和鑒別第二次 心臟聽診部分之——掌握心臟雜音產生的機制(繪圖說明)重點℃℃℃℃℃是指除心音和額外心音之外,℃心臟雜音的特點：持續(xù)時間長、性質特異,可與心音分開或連續(xù),℃由于雜音的不同特性,渦、撞擊心壁、瓣膜腱索或大血管壁使之產生振動,而在相應部位聽到聲音即雜音.6點：℃血流加速:血流加速可形成旋渦.且血流速度越快,旋渦就越容易產生,雜音也越響.動后,或發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進時。℃血液粘稠度降低:血液稀釋,阻力減低,極易發(fā)生旋渦而產生雜音,℃瓣膜口狹窄或關閉不全:℃℃℃℃相對性關閉不全：左室擴大引起的二尖瓣關閉不全,℃,產生分流,形成旋渦而出現雜音。見于室間隔缺損℃心腔內漂浮物：由于乳頭肌或腱索斷裂,斷端在心腔內擺動,干擾血流,℃血管腔擴大或狹窄：動脈瘤血液流入擴張部位時發(fā)生旋渦,如雜音在心尖部最 提示二尖瓣病變雜音在胸骨下端最 提示三尖瓣病變℃時間：不同時期出現的雜音,℃如二尖瓣狹窄的雜 出現在舒張中、晚期二尖瓣關閉不全的雜 為全收縮期雜音主動脈瓣狹窄的雜 為收縮中期的雜音主動脈瓣關閉不全的雜 在舒張早期出現℃℃℃℃音 常以生活中的類似聲音來形容，如吹風樣、隆隆樣（滾筒樣、嘆氣樣（灌水樣、機器樣樂音樣、鳥鳴樣（鷗鳴、雁鳴）℃音 分柔和、粗糙兩種。一般而言，功能性雜音較柔和，器質性雜音多較粗糙℃如心尖區(qū)舒張器隆隆樣雜 是二尖瓣狹窄的特征主動脈瓣區(qū)嘆氣樣雜 為主動脈瓣關閉不全的特征機器樣雜 見于動脈導管未閉具有音樂性質的雜 多見于瓣膜穿孔，乳頭肌或腱索斷裂形成，見于感染性心內膜炎如二尖瓣關閉不全 收縮期雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導二尖瓣狹窄 舒張期雜音較局限℃℃c.壓力階差---d.收縮力---℃Levine6級---級---級---級---級---級---℃雜音的記錄方法：雜音的級別為分子，6級分類為分母22/6級雜音。2/6級以下的雜音多為功能性，常無病理意義，3/63/6級以上的雜音多為器質性，具有℃℃℃呼吸對雜音的影響：呼吸可使左右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助判定雜音。深呼氣時---Valsalva動作---℃℃℃3/63/63/6℃℃a.二尖瓣區(qū)；b.三尖瓣區(qū)；c.主動脈瓣區(qū)；d.肺動脈瓣區(qū)；e.S1，常向左腋下傳導，吸與二尖瓣關閉不全（二漏）S1A2亢進2/6常伴震顫，P2常減弱伴分裂，向上下肋間，左上胸骨左緣第3~4VSD響亮而粗糙，3/6℃S1增強，雜AustinFint4~53肋間最清楚，向下傳導，可達心尖區(qū)，坐位呈遞減型，為吹風樣或嘆氣樣，在胸骨左緣第3肋間傳導，平臥位及吸氣時增GrahamSteell雜音℃℃常見于心包炎，急性心肌梗死，尿毒癥，SLE℃3，4肋間最響，坐位前5cardiacmurmurs心臟雜音，systolicmurmurs收縮器雜音，diastolicmurmurs舒張期雜音，continuousmurmurs連續(xù)性雜音，pericardialfrictionsound心包摩擦音。AustinFlint雜音，產生機制如何？℃℃℃℃℃℃℃60~100次/72次/90次/130次/55~60次/℃℃℃度房室傳導阻滯時---℃緊張度：脈搏的緊張度與血壓高低（主要是收縮壓）℃℃℃正常脈搏波形---℃水沖脈---℃遲脈---℃重搏脈---℃交替脈---℃奇脈---℃脈搏消失時---℃℃℃℃℃收縮壓舒張壓130-85-1140-90-140-90-2160-100-3140-℃℃低血壓：血壓低于90/60-50mmHg℃兩上肢血壓不等：兩上肢血壓相差℃10mmHg℃20-40mmHg（袖帶法℃℃℃℃℃動脈雜音---℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃℃b.S1亢進，開瓣音，P2亢進和分裂℃℃℃℃℃℃℃℃3/6級以上，向左腋下和（或）℃℃℃℃2℃℃23/6級以上，向頸部傳導。b.主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，S2S4?！妗妗妗妗孢嫡洌盒臐嵋艚缦蜃笙?，心腰凹陷，心濁音區(qū)呈“靴形”℃b.AustinFlint雜音?！鍰uroziez雙重雜音產生的機制。4waterpulsevenouscapillarypulsation毛細血管搏動。血管檢查包括那些內容?有何臨床意義檢查脈搏應注意那些情況血壓的測量方法如何,血壓的變動有何意義血管雜音包括哪些,其臨床意義是什么射槍音和毛細血管搏動征的檢查方法及其臨床意義二尖瓣狹窄和二尖瓣關閉不全的癥狀和體征怎樣主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關閉不全的體征和癥狀怎樣腹部檢查（一 各區(qū)臟器分布（略 ，； ℃ 局部凹 少見，多由于手術后疤痕收縮所致腹壁靜 正常一般看不見（消瘦、老年人除外胃腸型和蠕動 一般看不見幽門梗阻時，可見自左向右的胃蠕動波(胃型)腹壁緊張 正常柔℃腹壁緊張度增加腹內壓增高時，腹壁緊張度即有增高，但無肌痙攣，稱腹部飽滿。當腹腔內急局限性腹壁緊張度增加見于某一臟器炎癥，如急性闌尾炎時右下腹肌緊張增加，膽囊炎時右上腹肌℃壓痛、反跳痛一般明確而固定的壓痛點說明病變所在，如果某部有壓痛、醫(yī)生把手突然松開腹腔與腹壁病變的鑒別 位于右髂前上棘與臍聯線的外1／3與中1／3交界處。 ℃異常包塊觸診時應注意描述大小、部位、表面狀態(tài)、硬度、壓痛、活動度、搏動性與鄰近臟器液波震顫腹腔內有大量液體時如用左手放在一側腹部，右手拍擊對側腹部，則腹水波動可被3000~4000以上才能查出，不如移動性濁音敏感。振水音胃內有多量液體及氣體存留時出現振水音。正常餐后或飲進多量液體時可有上腹振水6~8h以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴張。ascites腹水，frogbelly蛙腹，pneumoperitoneum氣腹，varicosity靜脈曲張，doughkneading揉面感，board-likerigidity板狀腹，tenderness壓痛，reboundtenderness腹部望診應包括哪些內容？全腹膨隆和凹陷常見于哪些情況，臨床意義腹部檢查（二）Traube（一）臟器觸診吸氣時腹壁隆起，觸診的手應隨腹壁抬高，如有肝腫大，則其邊緣從指滑過，呼氣時肝觸診用于了解肝下緣大小，肝質地，表面、邊緣、有無壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感及肝震顫大小記錄法右鎖骨中線肋弓下cm，劍突下cm。質地分三級：軟、中、硬，表面光滑， 輕度腫大為<2cm，中度腫大為>2cm至臍水平線，高度腫大為過臍水平。 第℃線（丁戌線）如超過正中線，其右緣至正中線的最長距離為（+多少；如未超過正中線其右膽囊觸 可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法 壺腹周圍 腫大膽囊呈囊性感，無壓痛膽結石或膽囊 膽囊腫大有實性感，無壓痛MurphyMurphyCourvoisier 胰頭癌壓迫膽總管導致膽道阻塞，黃疽漸深，膽囊也顯著腫大。但無壓痛，稱之腎觸診雙手觸診法，正常人觸不到，瘦者可觸及右腎下極，腎下垂，游走腎或腎代償性增大季肋 腹直肌外緣與肋弓交點處上輸尿管 在臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管 在髂前上棘水平腹直肌外緣肋脊 背部第12肋骨與脊柱的夾角 第12肋與腰肌外緣的夾角。膀胱觸診用單手滑行觸診法，正常觸不到，膀胱充盈時可于下腹部恥骨聯合上方觸到，甚至胰觸診正常不能觸及，有病變時可在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，提示胰腺叩診間接叩診法，少數亦可用直接叩診法，腹部大部分區(qū)域為鼓音，當實質臟器腫大，腹腔腫肝臟膽囊叩診肝臟為實質臟器，當在鎖骨中線上由肺區(qū)向下叩向腹部，由清音轉為濁音時，1~2cm。9~11cm，肺氣腫，膈肌麻痹時肝濁音界下 在左腋中線9~11肋之間可叩到脾濁音，寬度4~7cm，前方不超過腋前線，濁音區(qū)擴胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)） 移動性濁音腹腔內有較多液體時，因重力關系，液體積聚于腹腔的低處，故在二側側腹部叩1000ml以上時即可查出。腹水與巨大卵巢囊腫鑒別：℃仰臥位時，濁音在臍區(qū)，而鼓音在腹兩側。℃膀胱叩 充盈時在恥骨上方叩診濁音 ，音。腸鳴音大約每分鐘4~5次。1010次，且音調高亢，呈叮當聲或金屬音，見于機械性腸梗阻。1次，見于腹膜炎，低鉀癥。3~5振水 ℃聽診器法，℃直接聽法6~8血管雜音中腹部的收縮期血管雜音提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄，前者可觸及搏動的包塊摩擦 多見于脾梗死，脾周圍炎時，重時可觸及摩擦感搔彈 肝下緣的測定，微量腹水的測定（二）（l）生理性彎 病理性變形常見的疾病脊柱壓痛與叩擊 叩擊痛可直接叩擊法，亦可間接叩擊法形態(tài)異 匙狀 杵狀 肢端肥大 平跖 肌肉萎 下肢靜脈曲fluidthrill液波震顫，succussionsplash振水音，acuteperitonitis急性腹膜炎，acuteappendicitis急性闌尾炎，shiftingdullness移動性濁音，gurglingsound腸鳴音，seratchsound搔彈音，intestinalobstruction腸正常肝上界、肝下界及全長為多少厘米完整病歷：系統(tǒng)需完整，24結記錄時間及簽名，入院后的第一次病程記錄，首次病程記錄。難以確診者可暫作癥狀待診，如“發(fā)熱待查”19942122351994.2.12，23：05概述，臨床思維有兩大要素：1）2）10“一元論”臨床思維的誤區(qū)——impression印象，primarydiagnosis初步診斷，datacollection搜集資料，diagnosiscorrecting修正資料，bedside床旁。 除極：心肌細胞某處受刺激，使靜息電位變化，細胞內電位由—90mv突然升高到+20~+30mV稱為1位相，2位相，3位相，4位相。除極過程+P—QRS—T波群形成的過程。Na+R波的前半部。Na+通道快速失活，Cl-內流。RJCa++緩慢內流，K+少量外流。S—TCa++逐漸失活，K+T波。K+Na+Na+K+主動移到胞內。代表恢復到-90mV即靜息膜電位。由竇房結﹑結間束（分前﹑中﹑后結間束、房間束﹑房室結﹑房室束或希氏束﹑℃P波——℃P-R段——℃QRS波群——℃STT波——℃QRSRRQRS波；SR'波；QS℃Rr﹑Qq﹑Ss，應根據其波幅大小而定12心率即每分鐘內心動周期數（bpm）——60（s）除以每一心動周期的時距（P-PR-間距的平均值）10mm=1mv作為定P-R間期﹑Q-T間期﹑℃正常人——心電軸可變動為-30o~90o電軸左偏——-30o~-90o者稱為“電軸左偏”，見于橫位心（肥胖﹑妊娠﹑腹水﹑左室肥厚。電軸右偏——心電軸在+90o~+180o稱為“電軸右偏”，見于垂位心﹑右室肥厚﹑肺心病。不確定電軸——心電軸在-90o~-180o稱為“不確定電軸”℃目測法：I導主波向上，IIII導主波向下，IIII導主波向上，III℃順鐘向轉位——V3﹑V4導聯見到的左﹑右心室過渡區(qū)圖形（R/S大致相等V5﹑V6導聯上，見于右心室肥厚?！婺骁娤蜣D位——V3﹑V4V1﹑V2V3﹑V4V5﹑V6導聯上才能見到的圖形，見于左心室肥厚。P512（60~100bpm人為短，7歲以后趨于恒定（0.10~0.17sQ-Tc間期較成人略長。<0.09s，PQRSTT波低平﹑electrocardiogram心電圖，depolarization除極化，actionpotential動作電位，repolarization復極化，Bachmann何謂順鐘向﹑第二次課心房﹑ST-T異常改變﹑掌握心房﹑ST-T心房﹑ST-T異常改變。心肌梗死的基本圖形及機制﹑℃P波尖而高，其幅度≥0.25mVII﹑III﹑aVF導聯表現突出，常見于慢性肺源性心臟病而稱為“肺P波”?！鍼波增寬>0.11s，常呈雙峰型，其峰間距≥0.04sI﹑II﹑aVL導聯表現突出，V1Ptf≤—0.04mm.s，常見于二尖瓣狹窄而稱為“P波”℃P[2]℃V1R/S≥1，V5R/S≤1V1qR型（除外心肌梗死V1R波+V5S波>1.05mV(重癥>1.2mV)；aVRR/qR/S≥1，R波>0.5mv>+110oST—T改變：右胸前導聯（V1﹑V2）T波雙向﹑倒置，ST段壓低?！妫ㄅ裕籌R波>1.5mV，aVLR波>1.2mV，aVFR波>2.0mvIR波+IIIS波>2.5mV。QRS波群總時間>0.10s,0.12sST-TR波為主的導聯中，T波低平﹑雙向或倒置，ST0.05mv波為主的導聯（V1）T℃可出現：a.大致正常心電圖（兩側心室的綜合向量互相抵消ST-TT波改變?！鍽RST波（對稱TST℃ST℃STSTST℃典型的心絞痛——ST段壓低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/T和/T波低平﹑負正雙向和倒置。℃變異型心絞痛——STT℃ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持續(xù)時間大于兩分鐘。c.ST段抬高（≥0.1mV。鑒別診斷：ST—T℃“缺血型”缺血發(fā)生在心內膜面——T波呈對稱性高而直立。b.缺血發(fā)生在心外膜面——T波倒置?！妗皳p傷型”ST℃“壞死型”QQS℃早期——見于急性心梗的很早期（數分鐘或數小時℃近期——℃陳舊期——3~6mono-phasiccurve單向曲線，myocardialischemia“缺血型”改變，ante-roseptalinfarction單純前間壁心肌梗死，myocardialinjury心肌損傷型，myocardialinfarction心肌梗死。心房﹑ST-TST-T急性心肌梗死的定性﹑第三次 心律失常，心電圖的分析和臨床應掌握期前收縮的分類﹑期前收縮（早搏）﹑逸搏﹑異位性心動過速﹑難點：傳導異常與心律失常（心臟傳導阻滯﹑干擾與脫節(jié)﹑預激綜合征℃被動性：逸搏與逸搏心律（房性﹑結性﹑室性主動性：早搏與心動過速（房性﹑結性﹑室性，撲動與顫動（房性、室性℃℃60~100次/特點：a.P60~100次/P-R0.12s~0.20s。c．P-P間隔<1.00s，>0.60s?！娓]性心動過