婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱黃色肉芽腫性卵巢炎病例分析專題報告

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱黃色肉芽腫性卵巢炎病例分析專題報告黃色肉芽腫性炎癥是一種罕見的慢性炎性非腫瘤性卵巢假性腫瘤，是慢性炎癥的一種形式，本質具有破壞性，能夠損傷受感染的器官。據(jù)記錄，它是一種罕見地、主要影響腎臟的炎性過程。但是相關報道顯示，發(fā)生黃色肉芽腫炎癥的器官包括胃，肛門直腸區(qū)域，骨骼，膀胱，睪丸，附睪，陰道和子宮內(nèi)膜。女性生殖道黃色肉芽腫炎癥是一種極為罕見的形式，累及子宮內(nèi)膜，輸卵管或卵巢，臨床表現(xiàn)為盆腔腫塊，易被誤診為卵巢腫瘤和結核病。黃色肉芽腫性卵巢炎的臨床表現(xiàn)，放射學和宏觀特征類似于卵巢腫瘤。病例報告患者，女，45歲。因下腹部疼痛20天，間歇性發(fā)熱和排尿困難10天，繼發(fā)性閉經(jīng)8個月（以前月經(jīng)周期正常）入院?；颊哂袃蓚€孩子，絕育，最小的孩子已28歲。因糖尿病，口服降糖藥治療3年。無既往史或家族史。體檢發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)熱，輕度貧血，臉色蒼白。心血管和呼吸系統(tǒng)檢查正常。腹部檢查顯示，約20周的腫塊，輕微壓痛感。內(nèi)窺鏡檢查顯示，子宮頸和陰道正常。陰道檢查證實，腫塊20周，穹隆游離。常規(guī)血液學檢查結果在正常范圍內(nèi)。發(fā)熱有關的所有檢查結果顯示，白細胞增多，ESR66mm。瘧疾檢測和montoux檢測陰性。尿培養(yǎng)物顯示對阿米卡星和亞胺培南敏感的大腸桿菌和Kleibsillae中度生長。骨盆超聲顯示，子宮（9.2x4.8x5.4cm）和左側卵巢（2.8x2.4cm）大小正常。右附件區(qū)域存在邊界清晰的約為14*7cm的實體囊性病變。腫塊具有回聲線，空氣陰影和血管（固體區(qū)域）。無鈣化跡象。CT掃描顯示，腫塊混合密度19×14×14，腹部盆腔延伸至右側。病變組織顯示囊性改變，邊緣增厚。固體成分內(nèi)可觀察到鈣化斑點。KUBX線顯示，膀胱區(qū)域軟組織致密不透明，移向右側。腫瘤標志物，如CEA，CA-125均在正常范圍內(nèi)?；谏鲜鰴z查，初步診斷為惡性卵巢腫瘤。剖腹術結果顯示，腫塊約6周子宮大小，右側卵巢膿腫15*10cm。排出膿液，培養(yǎng)，腸粘附于腫塊。左側輸卵管積水。行全腹式子宮切除術，雙側輸卵管卵巢切除術和剖腹術（圖1）。圖1剖腹術顯示卵巢腫塊將樣品和膿液進行組織病理學檢查。如圖2所示，顯微鏡下，密集浸潤性卵巢組織由漿細胞排列成擴散片狀圖案，與組織細胞簇和數(shù)個多核巨細胞混合。組織細胞顯示，細胞質內(nèi)存在粉紅色嗜酸性碎片?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，診斷為具有膿腫的右側卵巢黃色肉芽腫性炎癥。樣品和膿液Zeihl-Nelson染色（耐酸性桿菌）陰性。術后患者恢復很好，第8天出院。圖2標本組織病理學顯微鏡下顯示，豐富的泡沫組織細胞與急性炎癥細胞混合。（H和E，40x）。圖3標本組織病理學顯微鏡下顯示，豐富的泡沫組織細胞與慢性炎癥細胞混合。（H和E，40x）。討論黃色肉芽腫性炎癥是一種特殊類型的慢性炎癥，能夠損傷受影響器官的組織。最常見的受影響器官是腎臟和膽囊。其它器官包括胃，肛腸直腸，骨骼，膀胱，睪丸等。其發(fā)病機制尚不清楚，但是已存在多種理論，如感染理論，淋巴瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，IUCD使用，低效或不恰當藥物（抗生素）使用等。感染理論由受感染組織的細菌如大腸桿菌，脆弱擬桿菌，普通變形桿菌和沙門氏菌感染和生長的臨床證據(jù)支持。黃色肉芽腫性炎癥的臨床表現(xiàn)，成像檢測以及肉眼觀察特征易與惡性卵巢腫瘤混淆。絕大多數(shù)該病例被誤診為卵巢癌。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，腹部腫塊和腹部疼痛，月經(jīng)過多，貧血等。婦科檢查可見附件腫塊，有壓痛感，實驗室檢查可見，ESR升高，白細胞計數(shù)增加。影像學檢查類似于惡性卵巢腫瘤。受感染的卵巢一般檢查可見，卵巢擴大，大小介于3—7cm之間。堅實，呈黃色，結節(jié)塊，由于液化酶壞死，偶爾可有囊性改變。炎癥不局限于卵巢，可累及相鄰盆腔腹膜，導致黏連。黃色肉芽腫性炎癥的治療選擇是卵巢切除術。上述病例中，采取的是全腹式子宮切除術與雙側輸卵管卵巢切除術。但是，為避免根治性手術，術前診斷必不可少。臨床上應密切跟蹤患有炎性疾病，如PID，子宮內(nèi)膜炎和IUCD使用患者，因為它們與黃色肉芽腫性卵巢炎相關。婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱高鈣血癥型卵巢小細胞癌CT及超聲表現(xiàn)病例分析1.病例資料病例1：女，22歲，因間斷性下腹脹痛3d入院?；颊哂谌朐?d前開始無明顯誘因出現(xiàn)間斷性下腹脹痛，可自行緩解，伴有尿頻尿急，無伴胸悶、心悸、乏力、嗜睡、口干、多飲。實驗室檢查：基礎代謝組合提示血鈣3.74mmol/L（參考值2.10～2.60mmol/L），血磷0.91mmol/L（參考值0.97～1.62mmol/L），血鉀3.22mmol/L（參考值3.50～5.30mmol/L）；婦科腫瘤標記物組合CA-125117.1U/ml（參考值0.00～35.00U/ml）、人附睪蛋白4（HE-4）89.90pmol/L（參考值絕經(jīng)前：＜70pmol/L）。本例患者血鈣升高明顯，但其高鈣血癥臨床癥狀不明顯，入院后臨床予生理鹽水水化、呋噻米利尿、降鈣素靜滴等降鈣處理。超聲示盆腔內(nèi)見一巨大混合性腫塊影，內(nèi)部部分為無回聲，部分為實性低回聲，實質性部分可見較多分支狀彩色血流信號（圖1a，1b）。CT平掃及增強示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，以實性為主，內(nèi)見大片狀密度減低影，增強掃描見實性部分明顯強化，不規(guī)則壞死區(qū)未見強化（圖1c～1e）。超聲、CT均診斷為左側卵巢囊腺癌。術中所見：經(jīng)下腹正中向左繞臍切開，進入腹腔可見左側卵巢包塊，大小約12cm×12cm×13cm，囊實性，灰黃、灰紅色，表面凹凸不平，包膜光滑完整，與周圍無黏連。剪開左骨盆漏斗韌帶表面腹膜，游離左卵巢骨盆漏斗韌帶，于骨盆入口平面高位斷扎，斷端雙重結扎。切除左側附件，并送快速病理檢查。病理表現(xiàn)：（左側附件及卵巢腫物）腫瘤由大小較一致的卵圓形細胞構成，彌漫分布或略呈小巢狀，核深染，胞漿少，可見核分裂象（圖1f）。

圖1病例1。a）超聲示盆腔內(nèi)見一巨大混合性腫塊影，大小約113mm×115mm×122mm，邊界清，類圓形，內(nèi)部部分為無回聲，部分為實性低回聲；b）彩色多普勒超聲示盆腔腫塊實質性部分可見較多分支狀彩色血流信號；c）全腹CT平掃，軸位示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，以實性為主，內(nèi)見大片狀密度減低影，邊界清晰；d）增強CT軸位及e）冠狀位示盆腔腫塊實性部分明顯強化，不規(guī)則壞死區(qū)未見強化，腫塊由左側卵巢靜脈供血，左側卵巢靜脈增多、增粗；f）病理證實為小細胞癌（HE染色，×100）免疫組織化學染色結果：瘤細胞CK灶性（＋），CD56灶性（＋），Syn灶性（＋），WT1（＋），EMA灶性（＋），CD99（＋），CR灶性（＋），CgA灶性（＋），Ki-67約50%（＋），E-cadherin部分（＋），M-CEA（－），Inhibinα（－），LCA（－）。病理診斷高鈣血癥型小細胞癌。病例2：女，27歲，因胸悶、心悸、惡心、嘔吐1周入院。患者于入院1周前開始無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸、乏力、嗜睡，伴口干、多飲、尿量多及上腹部不適，伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，無伴腹痛、腹瀉、黑便、血便。實驗室檢查：基礎代謝組合提示血鈣3.9mmol/L（參考值2.10～2.60mmol/L），血鉀3.46mmol/L（參考值3.50～5.30mmol/L），血磷0.84mmol/L（參考值0.97～1.62mmol/L）；婦科腫瘤標記物組合CA12525.40U/ml（參考值0.00～35.00U/ml）、人附睪蛋白4（HE-4）70.70pmol/L（參考值絕經(jīng)前：＜70pmol/L）。本例患者血鈣明顯升高，伴胸悶、心悸、口干、多飲、多尿，高鈣血癥臨床癥狀明顯，臨床予血液透析、唑來磷酸、水化等降鈣處理。超聲示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，以實性低回聲為主，內(nèi)見多個小無回聲區(qū)。實質性部分可見較多分支狀彩色血流信號（圖2a，2b）。超聲診斷：生殖細胞來源腫瘤。CT平掃及增強示盆腔內(nèi)見一實性為主的巨大腫塊影，其內(nèi)見斑片狀密度減低區(qū)，增強后病灶實性部分明顯強化，內(nèi)部斑片狀壞死區(qū)未強化、密度減低區(qū)及小囊變區(qū)（圖2c～2e）。由于已有兩年前對病例1的診斷經(jīng)驗結合實驗室檢查，CT診斷為左側卵巢高鈣血癥型小細胞癌。術中所見：經(jīng)下腹正中繞臍切開，進入腹腔可見左側卵巢包塊，大小約11cm×11cm×8cm，囊實性，灰紅色，表面凹凸不平，包膜光滑完整，與周圍無黏連，未見明顯正常卵巢組織。剪開左側骨盆漏斗韌帶表面腹膜，游離出左側骨盆漏斗韌帶，高位剪斷結扎。緊貼宮角鉗夾剪斷卵巢固有韌帶及輸卵管，完整取出左側附件。剖視左卵巢包塊，見剖面灰黃色，質實，送冰凍病理檢查。病理表現(xiàn)：（左側附件）腫瘤細胞呈小圓形或短梭形，胞漿稀少，核大深染，核分裂象易見，排列成團巢狀、梁索狀或片狀，伴片狀凝固性壞死（圖2f）。免疫組織化學染色結果：瘤細胞CK個別（＋），CD56部分（＋），WT1（＋），Vimentin（＋），CD99部分（＋），P16灶性（＋），Ki-67約50%（＋），M-CEA、Inhibin-α、CR、EMA、ER、PR、Syn、CgA、TTF-1、LCA、TdT、SALL4、Melan-A、HMB-45均（－）。病理診斷高鈣血癥型卵巢小細胞癌。

圖2病例2。a）超聲示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，大小約114mm×81mm，邊界清，類橢圓形，包膜完整，以實性低回聲為主，內(nèi)見多個小無回聲區(qū)；左側卵巢顯示不清；b）彩色多普勒超聲示盆腔腫塊實質性部分可見較多分支狀彩色血流信號；c）全腹CT平掃，軸位示盆腔內(nèi)見一實性為主的巨大腫塊影，其內(nèi)見斑片狀密度減低區(qū)，邊界光整清晰；d）增強CT軸位及e）冠狀位示盆腔腫塊實性部分明顯強化，內(nèi)部斑片狀壞死區(qū)未強化、密度減低區(qū)及小囊變區(qū)，邊緣尚清楚，病灶由左側卵巢靜脈供血，左側卵巢靜脈增多、增粗；f）病理證實為小細胞癌（HE染色，×40）2.討論1）概述高鈣血癥型卵巢小細胞癌是一種組織起源未定的高度惡性小細胞癌，非常罕見。在WHO女性生殖器官腫瘤學分類（2014版）中被歸入卵巢雜類腫瘤。本病病因尚不明確。部分學者認為SMARCA4基因突變導致的BRG1蛋白表達缺失可能是SCCOHT的病因之一。2）臨床病理特征HT-SCCO好發(fā)于年輕女性，平均年齡22歲，通常為單側卵巢受累。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以腹痛、腹脹及鄰近器官壓迫癥狀最為常見。由于腫瘤細胞具有旁分泌特征，可產(chǎn)生甲狀旁腺素相關蛋白（PTH-rp）促進骨鈣釋放入血，從而引起血鈣升高，甚至部分患者出現(xiàn)高鈣血癥癥狀（如惡心、嘔吐、煩渴、多尿等癥狀）。文獻報道75%患者伴有血清CA-125升高，HE4對卵巢實質來源的惡性腫瘤具有更高特異度和敏感度。我院2例患者術前血鈣濃度及HE4均有升高，1例伴有CA-125升高，均符合其臨床特征。HT-SCCO多為單發(fā)實性腫瘤，分葉或結節(jié)狀，直徑11～20cm，切面呈灰白、灰黃色，常伴有囊性變，可見濾泡、黏液性物質及出血灶，質軟，偶呈致密顆粒狀或質脆。鏡下腫瘤主要由相對一致的小細胞組成，大多病例表現(xiàn)為瘤細胞呈濾泡樣腔隙，大小不等、形狀不規(guī)則，腔內(nèi)含嗜酸性膠樣物質。免疫組織化學染色結果：常有p53、EMA、CK（AEI/AE3）、Calretnin、WTI和CD10陽性，偶見Syn和CD56陽性。我院2例患者，其中一例免疫組織化學染色結果示CK、CD56、Syn、WT1、EMA陽性，另一例免疫組織化學染色結果示CK、CD56、WT1陽性，均符合HT-SCCO免疫組織化學染色改變。3）影像診斷體會術前依靠病變影像學表現(xiàn)（腫塊體積大，以實性為主，腫塊內(nèi)見片樣壞死，增強掃描實性部分明顯強化，由卵巢靜脈供血）診斷為卵巢惡性腫瘤并不難，但要定到高鈣血癥型卵巢小細胞癌比較困難，結合其臨床實驗室檢查高鈣血癥及CA125、HE-4升高特點，有助于實現(xiàn)準確的術前診斷?；颊叨酁槟贻p有生育要求女性，術前診斷明確有助于手術方案的選擇。HT-SCCO主要影像表現(xiàn)為盆腔內(nèi)體積較大的腫塊，直徑約11～20cm，以實性為主，腫塊內(nèi)見斑片樣壞死，可互相融合成片狀密度減低影，邊界較清晰，增強掃描實性部分明顯強化，多呈單側發(fā)生，由卵巢靜脈供血。本報道中的兩例患者的盆腔腫塊在CT和超聲上的影像特征基本與之相符。高鈣血癥型卵巢小細胞癌的影像表現(xiàn)需與以下疾病相鑒別：（1）卵巢囊腺癌：表現(xiàn)為囊實性腫塊，囊壁厚薄不均，囊內(nèi)可見乳頭狀璧結節(jié)。（2）卵黃囊瘤：血清AFP升高，可表現(xiàn)為囊壁厚而不均勻的囊實性腫塊，增強掃描腫瘤包膜、分隔及實質部分表現(xiàn)為漸進強化，實質內(nèi)可見豐富的腫瘤血管影。（3）無性細胞瘤：多房實性腫塊伴突出的纖維血管分隔，可見壞死、出血及斑點狀鈣化。（4）卵巢轉移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，胃腸道來源最多見；影像表現(xiàn)病變