婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢過度刺激綜合癥之穿刺后外陰水腫病例分析專題報(bào)告

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢過度刺激綜合癥之穿刺后外陰水腫病例分析專題報(bào)告摘要卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是一種嚴(yán)重的、危及生命的促進(jìn)排卵并發(fā)癥。重度OHSS臨床表現(xiàn)包括卵巢腫大，腹水，胸腔積液，凝固性增強(qiáng)以及電解質(zhì)紊亂。很少有有關(guān)大面積外陰水腫的文獻(xiàn)報(bào)道。病例報(bào)告患者，32歲，女性。入院時大面積外陰水腫和OHSS。曾接受卵巢刺激，使用藥物為源于月經(jīng)周期D2的重組FSH150IU（韓國，全羅北道，LG生命科學(xué)，Newmon-R）和源于月經(jīng)周期D8的重組LH75IU（瑞士，默克雪蘭諾公司，Luveris），以及靈活GnRH拮抗劑（印度，北安恰爾邦，LG生命科學(xué)，Cetide）。卵巢刺激第11天（E2>3000pg/mL），給予250微克重組人絨毛膜促性腺激素（意大利，莫杜尼奧，默克雪蘭諾公司，ovitrelle）。36個小時后，抽吸出16個卵泡。由于P4是2.2ng/dl，計(jì)劃冷凍胚胎移植。HCG誘導(dǎo)第4天，患者出現(xiàn)腹部不適癥狀，接下來的三天腹痛加重，血濃縮（PCV-44）。給予保守治療－靜脈輸液，熱拱，止痛藥和抗生素。因出現(xiàn)呼吸困難和腹脹，行經(jīng)陰道穿刺術(shù)。24小時內(nèi)腹水明顯重新積聚，患者再次接受經(jīng)陰道穿刺。次日，患者出現(xiàn)雙側(cè)外陰腫脹（僅限于小陰唇）癥狀。第8天，陰唇腫脹面積增大，厚度增加至7—8cm，皮膚拉緊（圖1）。無靜脈或淋巴管梗阻，外周水腫，創(chuàng)傷，或過敏反應(yīng)跡象。超聲掃描顯示卵巢增大（左卵巢最大直徑，104mm；右卵巢，80mm）和腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，PCV38%，低蛋白血癥（總蛋白水平，1.6gm/dl；白蛋白水平，1.4gm/dl）。給予I型白蛋白治療，局部冰敷，涂抹氫化可的松和慶大霉素軟膏。討論外陰水腫可見于妊娠期間，合并先兆子癇，以及早產(chǎn)保胎后。1995年首次有人提出大面積外陰水腫與OHSS有關(guān)的觀點(diǎn)。外陰水腫的治療措施為局部使用可的松，抗生素軟膏以及冰敷。編者認(rèn)為，水腫是OHSS誘發(fā)腫脹減輕和靜水壓力增加的結(jié)果。Cline等人就外陰水腫機(jī)制提出了一個不同的假設(shè)。編者認(rèn)為，外陰水腫的發(fā)生是由于患者很可能具有顯露的努克管。1996年出版的一篇論文，描述了9例接受腹部穿刺的重度OHSS病例。其中7例，行下腹部穿刺，10—24小時內(nèi)，穿刺對應(yīng)部位出現(xiàn)單側(cè)外陰水腫癥狀。另外兩例在腹肋區(qū)域行穿刺術(shù)的患者并沒有出現(xiàn)這種現(xiàn)象。隨后10天外陰水腫癥狀逐漸緩解。編者推測，由腹膜及腹部皮下組織之間的大孔針引起的瘺，隨著腹水引起腹內(nèi)壓升高，可能有助于液體流通以及陰唇同側(cè)水腫的發(fā)展－－軀干最依賴的區(qū)域。編者認(rèn)為這一現(xiàn)象是自限性的，只會引起輕微不適感，并不會出現(xiàn)長期后遺癥。本例中，患者無導(dǎo)致外陰水腫形成的病史或臨床證據(jù)，如靜脈或淋巴管阻塞，外周水腫，創(chuàng)傷或局部過敏反應(yīng)。由于較晚期疾病的特征是張力性腹水伴癥狀以及血流動力學(xué)改變，所以在管理中度或重度OHSS時，穿刺術(shù)是最重要的因素。經(jīng)陰道穿刺24小時內(nèi)雙側(cè)水腫明顯。編者認(rèn)為，這種現(xiàn)象可以證明穿刺術(shù)和外陰水腫形成之間的關(guān)系。編者相信，穿刺針在腹腔和皮下組織之間造成的瘺道，通過增大腹內(nèi)壓，迫使腹水進(jìn)入皮下組織，從而導(dǎo)致最相關(guān)的區(qū)域表現(xiàn)為外陰水腫癥狀。這種現(xiàn)象具有自限性，只會造成輕微不適感，無后期后遺癥。其發(fā)病機(jī)制與肝硬化伴腹水男性患者穿刺后陰囊水腫相似。也曾有報(bào)道稱肝硬化女性患者也有相似的疾病歷程。外陰水腫可能不是OHSS常見并發(fā)癥。對于發(fā)病機(jī)制，編者認(rèn)為，其進(jìn)一步強(qiáng)化了先前提出的假設(shè)，即