骨科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱超聲引導(dǎo)下介入治療巨大岡下肌鈣化性肌腱炎病例分析專題報告

骨科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱超聲引導(dǎo)下介入治療巨大岡下肌鈣化性肌腱炎病例分析專題報告鈣化性肌腱炎系因堿性磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)肌腱周圍而引起的一種常見非創(chuàng)傷性疾病。肩袖為其好發(fā)部位，這其中又以岡上肌腱最為多見，而岡下肌鈣化性肌腱炎在臨床中并不常見。本文擬報道1則超聲引導(dǎo)下介入治療巨大岡下肌鈣化性肌腱炎病例，以期為臨床診治岡下肌鈣化性肌腱炎提供借鑒，現(xiàn)報告如下。病例資料54歲女性患者，因“左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限7d”入院。既往有磺胺類藥物過敏史，余無其他特殊病史可載。查體：左肩關(guān)節(jié)皮色不紅，皮溫不高，局部無明顯腫脹，肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以岡下肌止點處壓痛最為明顯，肩關(guān)節(jié)活動受限：外展70°，內(nèi)旋50°，外旋不能。岡下肌激發(fā)試驗陽性，空罐試驗陽性。新型冠狀病毒RNA檢測：陰性。2020年7月2日左肩關(guān)節(jié)MRI示左肩鎖關(guān)節(jié)、肱骨頭示斑點、斑片狀T2WI低信號，周圍軟組織腫脹；左肩腱袖（岡上肌腱、岡下肌肌腱）信號T2WI增高，肌纖維走行尚連續(xù)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)示少量液體積聚；診斷意見：左肩袖損傷，岡下肌鈣化性肌腱炎（見圖1）。門診醫(yī)師閱片及進行體格檢查后建議住院治療，入院后查血液分析顯示：白細胞10．14g／L，中性粒細胞絕對值7．83g／L，單核細胞絕對值0．66g／L，淋巴細胞百分比77．2％；查尿液分析、凝血功能、抗鏈O、類風(fēng)濕因子等未見明顯異常，高敏C反應(yīng)蛋白31．12mL／L；予以藥物消炎鎮(zhèn)痛，活血通絡(luò)等對癥支持治療，行關(guān)節(jié)松動術(shù)、微波、磁療、針灸、中藥熏藥等綜合治療。2020年7月4日告知患者治療必要性及相關(guān)風(fēng)險，經(jīng)患者簽字同意后，于微創(chuàng)治療室行超聲引導(dǎo)下介入治療。囑患者側(cè)臥位，患肢放置于對側(cè)肩峰處，背對術(shù)者，暴露左側(cè)肩胛區(qū)，選擇高頻探頭，探頭帶無菌膠套探頭及施術(shù)圖1治療前MRI示巨大岡下肌鈣化性肌腱炎部位常規(guī)消毒后，術(shù)者持探頭平行放置于肩胛岡與肱骨頭交界處，緩慢向下移動，直至超聲可清楚顯示肱骨頭、肩關(guān)節(jié)后盂唇以及鈣化灶等結(jié)構(gòu)（見圖2）。超聲引導(dǎo)下介入治療（見圖3）。準確定位鈣化灶后，采用平面內(nèi)進針法，盡量使針身與探頭垂直，投影屏顯示針尖到達目標部位后，術(shù)者利用注射針頭對鈣化灶搗碎、抽吸，然后向病變部位注射入鎮(zhèn)痛復(fù)合溶液4mL（曲安奈德混懸液1mL＋2％利多卡因3mL），術(shù)后拔出穿刺針，穿刺點壓迫止血，冰敷5min。次日起繼續(xù)行關(guān)節(jié)松動術(shù)、微波等綜合治療，并于2020年7月8日再次在超聲引導(dǎo)下對鈣化灶進行抽吸并注射復(fù)合鎮(zhèn)痛溶液。2020年7月10日超聲復(fù)查可見岡下肌巨大鈣化灶已基本消失。患者訴左肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限較前明顯好轉(zhuǎn)。2020年7月16日復(fù)查左肩關(guān)節(jié)MRI示：超聲引導(dǎo)下左肩關(guān)節(jié)擴張術(shù)后復(fù)查：左肩腱袖（岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱）信號T2WI增高，肌纖維走行尚連續(xù)，岡下肌腫脹、模糊，較前好轉(zhuǎn)（2020年7月2日），左側(cè)肱骨頭附著點下見小片狀、囊狀T1WI低、T2WI壓脂高信號灶，前片所示肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)緣T2WI低、T1WI低信號結(jié)節(jié)影已未見。肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)示少量液體積聚。診斷結(jié)論：（1）左肩袖損傷可能性大；（2）左側(cè)岡下肌腫脹較前好轉(zhuǎn)，肱骨頭少許骨髓水腫（見圖4）。超聲復(fù)查見圖5。2020年7月17日查房，患者訴左肩部疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常。專科情況：左肩關(guān)節(jié)皮色不紅，皮溫不高，局部無明顯腫脹，肩關(guān)節(jié)周圍未見明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)活動度：外展130°，內(nèi)旋50°，外旋45°；岡下肌激發(fā)試驗陰性，空罐試驗陰性。討論肩袖鈣化性肌腱炎好發(fā)于30～50歲的青中年人群，發(fā)病率為2．7％～22％，其中以女性患者居多，岡上肌腱是最易受累的部位（可達90％）。而本例患者鈣化灶位于岡下肌腱處，且鈣化灶周徑達13．17mm×20．77mm，實屬罕見。影像學(xué)檢查對于鈣化性肌腱炎具有重要的診斷意義，在本例中患者左肩關(guān)節(jié)MRI顯示：左肩鎖關(guān)節(jié)、肱骨頭示斑點、斑片狀T1WI低信號，這與相關(guān)文獻報道的鈣化性肌腱炎MRI成像特點高度一致。當(dāng)前對于鈣化性肌腱炎的發(fā)病機制尚未有較為統(tǒng)一的認識。潛在的致病因素可能包括局部的缺血缺氧、慢性勞損以及應(yīng)力集中等。目前較為統(tǒng)一的觀點是根據(jù)鈣化性肌腱炎的病理特點可將其分為四期：鈣化前期、鈣化期、吸收期和鈣化后期。鈣化前期以肌腱的纖維軟骨性化生為特點；而鈣化期則以鈣鹽沉積為主要病理特征；吸收期則主要涉及巨噬細胞和多核細胞對鈣化物的吸收，此期?？沙霈F(xiàn)劇烈疼痛及活動嚴重受限；鈣化后期主要是成纖維細胞重塑肌腱的過程。文獻報道根據(jù)鈣化灶直徑大小將其分為三型：＜5mm：小型，5～15mm：中型，＞15mm：大型。而Farin則依據(jù)鈣化灶在超聲下形態(tài)將其分為：Ⅰ型，單一巨大鈣化灶；Ⅱ型，多發(fā)小型鈣化灶；Ⅲ型，少量小型鈣化灶。本例患者應(yīng)屬于巨大型鈣化灶，疼痛劇烈，活動嚴重受限，故我們認為其屬于吸收期。當(dāng)前對于鈣化性肌腱炎主要以保守治療為主，包括口服非甾體類抗炎藥、體外沖擊波治療、肩峰下穿刺封閉治療以及超聲引導(dǎo)下鈣化灶的搗碎與抽取等。在本次治療中，我們以超聲為引導(dǎo)，實現(xiàn)了對鈣化灶的精確定位，從而保證了穿刺針始終在病變局部，避免了對周圍肌腱組織的過度損傷，并且在治療過程中，我們可以對鈣化灶的搗碎與抽吸進行實時監(jiān)測。為減輕患者疼痛，在對鈣化灶進行搗碎和抽取后，我們向鈣化灶內(nèi)注射入鎮(zhèn)痛復(fù)合溶液4mL（曲安奈德混懸液1mL＋2％利多卡因3mL）。研究表明溫生理鹽水、透明質(zhì)酸、乙酸離子等也可作為常規(guī)備選藥物。對于經(jīng)保守治療無效或效果不明顯的患者，關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除術(shù)不失為一種較好的選擇，然而對于鈣化灶是否需要完全清理干凈以及是否需要進行肌腱的縫合修復(fù)說法不一。例如Maier等認為沉積的鈣化物是一種炎癥介質(zhì)，如若不清除干凈，炎癥反應(yīng)將繼續(xù)進行，從而影響手術(shù)效果。另有學(xué)者認為殘存的鈣化灶可完全由人體自我吸收，一味追求徹底清除鈣化灶，不僅加重了患者的痛苦而且肌腱損傷更加嚴重。ElShewy等認為如果肩袖伴有明顯的退行性改變，則往往需要在鈣化灶清除后進行肩袖修復(fù)，我國學(xué)者袁毅認為肩袖破損大于1．0cm者，均需進行肌腱縫合修復(fù)。Porcellini等認為鈣化灶完全清除后，應(yīng)根據(jù)肩袖缺損的大小給予肩袖縫合，這有利于預(yù)防肌腱的再次損傷斷裂。而Jerosch等提出鈣化灶必須完全清除，但是受損的肩袖無需進行修復(fù)。在此次治療中，我們既未對鈣化灶進行完全清除，也未對損傷的肩袖進行修復(fù)。患者在住院兩周后癥狀即明顯改善，要求出院，因此其長期效果有待進一步隨訪觀察。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進步，對于治療部位的選擇也越來越精確，肌骨超聲是近些年來逐漸興起的一種新型診療手段，相較于X線、CT、MRI等，超聲優(yōu)勢明顯，其不僅可