外科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱肋骨旁巨大脂肪瘤骨化病例分析

外科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱肋骨旁巨大脂肪瘤骨化病例分析脂肪瘤是最常見的良性軟組織腫瘤的亞型，起源于中胚層，常見于成人，幾乎占所有軟組織腫瘤的50%，可以發(fā)生在身體的任何部位。脂肪瘤?；旌戏只胁煌N類間充質(zhì)成分，根據(jù)其組成組織及部位來源可分為很多子類型，如纖維組織（纖維脂肪瘤）、血管（血管脂肪瘤）或肌肉（肌脂肪瘤）均為較為常見脂肪瘤亞型。然而，脂肪瘤中的存在骨或軟骨組織是非常罕見的，其主要發(fā)生在四肢長骨且存在時(shí)間較長的脂肪瘤中。這種通常位于骨內(nèi)或鄰近骨組織，被歸類為骨旁脂肪瘤骨化，為良性軟組織腫瘤，其發(fā)生與鄰近骨的骨膜密切相關(guān)，占所有脂肪瘤的0.3%。文獻(xiàn)檢索國內(nèi)外骨旁脂肪瘤骨化報(bào)道極少，我國報(bào)道僅8例，發(fā)生在肋骨的病例報(bào)告僅1例。本院近期收治后胸壁肋骨旁（肩胛后區(qū)域）巨大脂肪瘤骨化1例，現(xiàn)報(bào)道如下。病例資料臨床資料

患者，男，50歲，以“右肩背部不適3年，疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月”收住本科。?？撇轶w：右側(cè)肩背部皮膚無膨隆及紅腫，皮溫不高，局部無壓痛及叩擊痛，未觸及明顯包塊，右上肢外展輕度受限，主被動(dòng)活動(dòng)疼痛明顯。輔助檢查：行胸部正位X線片示右側(cè)鎖骨、肩胛骨及胸壁間見類圓形狀密度增高影，邊緣光滑不連續(xù)，其內(nèi)可見條狀及斑片狀密度增高影，內(nèi)緣與肋骨重疊，肋骨骨密度減低，皮質(zhì)變?。ㄒ妶D1A）；雙肩部CT示右側(cè)緣前鋸肌內(nèi)緣見一弧形低密度灶，CT值約-87HU，其壁鈣化，最大截徑為9.0cm×2.6cm（見圖1B、圖1D），雙側(cè)腋窩見多發(fā)增大淋巴結(jié)，考慮脂肪瘤。方法

手術(shù)切除

各項(xiàng)術(shù)前檢查完善后，擇日在氣管插管全麻下行“右側(cè)肩背部腫物切除術(shù)”。麻醉成功后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿肩胛骨脊柱緣徑路，切口自肩胛骨上角沿脊柱緣至下角行約13cm長切口，依次切開皮膚、皮下組織與深筋膜，沿肩胛骨脊柱緣切開斜方肌及深層菱形肌，可見一約拳頭大小球形黃色腫塊，質(zhì)地軟，與周圍組織分界清楚，具有完整的透明纖維被膜包裹（見圖1E），沿包膜鈍性分離腫塊直至肋骨表面，見腫塊呈半球形，寬基底，且基底與肋骨骨膜接觸，與骨皮質(zhì)界限清楚（見圖1C），取下腫物，送病檢，沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合肌肉、筋膜及皮膚，關(guān)閉切口。標(biāo)本病理檢查

大體觀：瘤體大小約9cm×9cm×2.5cm，包膜完整、光滑，切開纖維被膜，見腫塊外層為淡黃色油脂樣脂肪組織，包裹著內(nèi)層骨樣組織，骨組織致密、堅(jiān)硬、排列錯(cuò)雜，觸之較光滑（見圖1F）。鏡下：腫塊表面有薄層纖維組織包膜，瘤組織由成熟的脂肪組織及纖維組織構(gòu)成，可見纖維組織分隔，細(xì)胞大小較一致，局部不規(guī)則板層骨形成，骨皮質(zhì)未細(xì)胞未見明顯異形，未見軟骨帽結(jié)構(gòu)存在（見圖1G、圖1H）。免疫組化：瘤細(xì)胞S-100（脂肪瘤+），ki67（5%），MDM2（-），CDK4（1+）。病理診斷：肋骨旁脂肪瘤伴骨化。討論骨旁脂肪瘤骨化患者報(bào)告年齡為30～80歲，50%左右病例年齡在40～70歲。脂肪瘤是以成熟脂肪組織為主的良性腫瘤，起源于中胚層生殖細(xì)胞層，主要見于身體的淺表部位，深層組織的脂肪瘤較少見。根據(jù)2013年第四版《WHO骨與軟組織腫瘤分類》，脂肪瘤可分為淺表脂肪瘤、深層脂肪瘤、肌內(nèi)或肌間脂肪瘤和骨性脂肪瘤。雖然脂肪瘤是最常見的間充質(zhì)腫瘤，但脂肪瘤骨化是罕見的，通常與相鄰的骨結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，在四肢常見，發(fā)生在骨干或鄰近長骨，主要累及股骨、橈骨、肱骨、脛骨、腓骨、鎖骨和骨盆。骨化性的脂肪瘤是良性腫瘤，其病程長，生長緩慢，無特異性臨床表現(xiàn)，往往表現(xiàn)為較大無痛性腫塊，由于其位置與周圍組織的關(guān)系，可以表現(xiàn)出不同癥狀。脂肪瘤骨化通常與長骨骨膜密切接觸，可能在沒有任何癥狀情況下，侵蝕鄰近長骨或關(guān)節(jié)間隙產(chǎn)生退行性關(guān)節(jié)病，部分可壓迫鄰近神經(jīng)，疼痛為其最早的臨床表現(xiàn)。診斷脂肪瘤骨化的關(guān)鍵是存在成熟的脂肪組織作為主要軟組織，組織學(xué)檢查的典型表現(xiàn)為脂肪組織中存在骨骼或軟骨組織，伴或不伴局部壞死。在脂肪瘤中經(jīng)常看到不同的分化組織，雖然這些間充質(zhì)分化組織多數(shù)不會(huì)顯著改變疾病的預(yù)后，但在臨床上很容易與其他惡性腫瘤相混淆，因此認(rèn)識(shí)到這些特殊的脂肪瘤是非常重要的。此外，軟組織腫瘤中的骨化不是脂肪瘤所特有的，可以發(fā)生在其他良性腫瘤和包括畸胎瘤、皮樣瘤、骨軟骨瘤、骨化性肌炎以及由于創(chuàng)傷或代謝引起的繼發(fā)性骨化的變化，惡性腫瘤包括去分化脂肪肉瘤、軟組織骨肉瘤、纖維黏液樣肉瘤、滑膜肉瘤，雖然最終組織病理學(xué)檢查才能最終鑒別，但術(shù)前與骨化脂肪瘤相鑒別對醫(yī)師診療方案的選擇是十分重要的。脂肪瘤骨化的發(fā)病機(jī)制尚存爭議。近期的理論研究認(rèn)為，脂肪組織間充質(zhì)干細(xì)胞存在多向衍生分化的能力，可導(dǎo)致骨樣骨形成，并且得到了體外及動(dòng)物模型研究的支持。Lin等發(fā)現(xiàn)脂肪瘤組織間充質(zhì)干細(xì)胞在體外細(xì)胞培養(yǎng)中可誘導(dǎo)分化成脂肪細(xì)胞、成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞。Kolokol'chikova等使用電子放射自顯影研究正常的脂肪組織腫瘤轉(zhuǎn)化過程，表現(xiàn)出脂肪細(xì)胞在脂肪瘤中有增殖并分化為類骨和骨組織的能力。Heffernan等認(rèn)為，反復(fù)的創(chuàng)傷、機(jī)械刺激、局部缺血的或代謝的變化，可能是導(dǎo)致深層脂肪瘤內(nèi)原有的纖維成分化生并發(fā)育成成骨細(xì)胞的原因。脂肪瘤沒有遺傳易感性，一項(xiàng)在小鼠中進(jìn)行的遺傳研究顯示，脂肪瘤的發(fā)生與HMGI-C基因有關(guān)。HMGI-C基因?qū)儆诜墙M蛋白染色體高遷移率組蛋白家族，參與的脂肪生成及有關(guān)間充質(zhì)分化。Rb和Pten抑癌基因是骨發(fā)育的重要調(diào)節(jié)因子，兩者在骨肉瘤中都經(jīng)常發(fā)生突變。Filtz等研究發(fā)現(xiàn)骨化脂肪瘤的形成與Rb和Pten基因的缺失有關(guān)。Emma等對小鼠的骨母細(xì)胞細(xì)胞中的Pten基因進(jìn)行了條件性刪除，結(jié)果CT分析顯示小鼠骨形成明顯增加；當(dāng)小鼠體內(nèi)Rb1/Pten基因共同缺失時(shí)，就會(huì)伴隨著一個(gè)增加脂肪生成所需的基因表達(dá)，脂肪生成增加。此外，有關(guān)于沉默基因的研究描述了HMGI-C基因可在飲食中起誘導(dǎo)肥胖的作用。對脂肪瘤骨化的多項(xiàng)細(xì)胞遺傳學(xué)研究顯示存在染色體t（3;12）、（q28;q14）易位，研究表明骨和軟組織脂肪瘤的細(xì)胞遺傳學(xué)相似，可能具有共同的遺傳學(xué)分化發(fā)生機(jī)制。Cunningham等認(rèn)為，導(dǎo)致脂肪瘤骨化的原因最大的是轉(zhuǎn)化生長因子TGF-，因?yàn)門GF-可刺激單核細(xì)胞分泌趨化因子和促有絲分裂的細(xì)胞因子，其募集內(nèi)皮細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞，可促進(jìn)膠原及相