開放性骨折(教學(xué)查房)課件

教學(xué)目標(biāo)1.掌握開放性骨折的概念2.掌握開放性骨折的治療原則3.熟悉開放性骨折的并發(fā)癥（如骨髓炎、血管神經(jīng)損傷等）的處理方法查房對象

*床，王**，男，48歲入院時間：2013年

月

日一、病案資料匯報主訴外傷致左小腿流血、疼痛、畸形4小時余現(xiàn)病史患者自述下午2時礦井工作時不慎被重物擠壓下體，即感下肢及會陰部持續(xù)性疼痛，流血不止，左下肢活動障礙，立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡單固定包扎后，為求進(jìn)一步治療至我科門診行DR檢查示“左脛骨粉碎性骨折”，門診以“左脛骨開放性粉碎性骨折、左小腿皮膚軟組織重度挫裂傷、會陰部及陰囊重度撕裂傷”收住我科，病程期間無昏迷、無心慌、胸悶，無頭暈、嘔吐等不適，未進(jìn)食、精神飲食可、大小便正常。二、走進(jìn)病房三、回示教室討論如何評估患者病情？病史、體征檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷檢查肢體的感覺、運(yùn)動、動脈搏動，確定有無神經(jīng)、肌腱、血管損傷觀察傷口，估計損傷的深度、軟組織損傷的情況和污染程度影像學(xué)檢查入院時損傷情況入院診斷1.左脛骨開放性粉碎性骨折2.左小腿皮膚軟組織重度挫裂傷3.會陰部及陰囊重度撕裂傷入院后治療經(jīng)過1.完善急診檢查2.急診“左小腿清創(chuàng)、骨折復(fù)位外固定架固定、VSD引流術(shù)、會陰部及陰囊清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后抗感染、對癥治療。3.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5*10^9/L，紅細(xì)胞2.34*10^12/L，血紅蛋白70g/L。先后申請輸注“O”型懸浮紅細(xì)胞共6u，血漿400ml。2013年

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日在全麻下行“左小腿清創(chuàng)術(shù)、陰囊清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)后開發(fā)傷口換藥，抗炎、對癥治療。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.00*10^12/L，血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞壓積26.5%。申請輸血O型懸浮紅細(xì)胞3U，血漿300ml，復(fù)查血細(xì)胞分析：紅細(xì)胞3.57*10^12/L，血紅蛋白107g/L，紅細(xì)胞壓積31.5%。目前情況左小腿上段前、內(nèi)側(cè)不規(guī)則創(chuàng)面大小約40cm*15cm2，外露軟組織表面可見新鮮肉芽組織覆蓋，脛骨外露15cm*0.8cm，外露脛骨遠(yuǎn)端見少量分泌物，局部皮溫不高，無紅腫。傷口分泌物培養(yǎng)“銅綠假單胞菌”,對“左氧氟沙星”、“亞胺培南”敏感。四、查房討論問題1.開放性骨折的分型2.開放性骨折的處理原則3.開放性骨折并發(fā)癥的治療（神經(jīng)、血管損傷，骨髓炎、骨缺損等）1.開放性骨折的分型anderson-Gustilo的分類法是目前"國際上最常用的方法之一。1984年gustilo在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)此種分類的不足，又將Ⅲ型分為3個“亞型；ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或?yàn)榉鬯樾?，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴(yán)重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關(guān)節(jié)開放脫位。2.開放性骨折的處理原則開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合，又要避免傷口的感染，還要盡快地恢復(fù)肢體的功能。這一直是創(chuàng)傷骨科的難題。治療原則1.清創(chuàng)2.骨折固定與組織修復(fù)3.傷口閉合4.抗菌素的應(yīng)用清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎(chǔ)，徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的關(guān)鍵。對污染的新鮮開放性骨折，在細(xì)菌繁殖和侵入組織的潛伏期內(nèi)（傷后6～8h）施行清創(chuàng)術(shù)，徹底切除染菌的創(chuàng)面、失活的組織和異物，清洗干凈后將創(chuàng)口閉合，可以避免發(fā)生感染。遺留少數(shù)細(xì)菌通常能被健康組織消滅。因此，朱通伯提出清創(chuàng)術(shù)時限問題。他指出：在6～8h以內(nèi)的新鮮傷口經(jīng)過徹底清創(chuàng)閉合術(shù)后，絕大多"數(shù)可以一期愈合；在8～10h時以后，感染的可能性增大；24h后感染就難以避免了。因此必須努力爭取在6～8h內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術(shù)；在8～24h之間的創(chuàng)口仍可做清創(chuàng)術(shù)，但早期是否閉合應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口情況而定；超過24h的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術(shù)。因?yàn)檫@時細(xì)菌已大量繁殖，創(chuàng)口已感染，清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴(kuò)散，有害無益?？沙ㄩ_創(chuàng)口換藥，清除明顯壞死組織和異物，使引流通暢，嚴(yán)密觀察，根據(jù)情況再決定處理方法。治療開放性骨折不同于閉合性骨折，它容易發(fā)生感染和壞死。因此處理開放性骨折要求迅速，盡量減少對組織的再損傷。骨折的固定方法應(yīng)以簡單，迅速，有效為原則。骨折固定是治療開放性骨折的中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復(fù)位，保障骨折愈合，實(shí)現(xiàn)肢體早期鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)的一般目的外，對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴(kuò)散，便于重要軟組織（血管、神經(jīng)、肌腱）修復(fù)，利于傷口閉合的特殊意義3.開放性骨折并發(fā)癥的治療a.神經(jīng)、血管損傷b.創(chuàng)傷性骨髓炎c.骨缺損Ilizarov外固定架骨搬運(yùn)技術(shù)治療四肢大段骨缺損小結(jié)開放性骨折是創(chuàng)傷骨科常見損傷，有潛在的骨與關(guān)