醫(yī)學(xué)教材膽道損傷的護(hù)理

膽道損傷的護(hù)理主講人：xxx目錄CONTENTS膽道損傷的相關(guān)知識(shí)01.膽道損傷的診斷治療02.膽道損傷的護(hù)理原則03.01膽道損傷的相關(guān)知識(shí)膽道損傷是指創(chuàng)傷或者腹部手術(shù)誤傷引起的肝內(nèi)、外膽管的損傷，分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性膽道損傷兩大類，后者占絕大多數(shù)。

各種膽管損傷的直接結(jié)果常表現(xiàn)為膽管感染、膽管狹窄（不全梗阻）和（或）膽瘺形成，以及諸多的繼發(fā)性肝臟和全身的損害?；靖拍钺t(yī)源性膽道損傷是指外科手術(shù)時(shí)意外的造成膽道損傷，通常是肝外膽道的損傷。主要見(jiàn)于膽道手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)，此外胃大部切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)時(shí)也可發(fā)生，肝移植術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生亦時(shí)有報(bào)告?；靖拍罱馄室蛩啬懩胰亲儺惙浅６嘁?jiàn)，主要有右側(cè)副肝管的出現(xiàn)，膽囊管與肝外膽管結(jié)合部位的異常等。若結(jié)石嵌頓更增加了解剖的復(fù)雜性。除了膽管的變異以外，肝動(dòng)脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術(shù)中辨認(rèn)不清容易導(dǎo)致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。膽道損傷的病因病理因素如發(fā)生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時(shí)，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎癥、內(nèi)瘺使正常的解剖關(guān)系難以辨認(rèn)，增加了手術(shù)的難度。同時(shí)也增加了發(fā)生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周圍組織炎癥粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術(shù)時(shí)可能損傷膽管，甚至損傷門靜脈。膽道損傷的病因爲(wèi)了防止他人使用軟件爬取本文檔，我加入了版權(quán)聲明，不影響您使用，用時(shí)把此頁(yè)刪除即可。用軟體爬取的文檔沒(méi)有動(dòng)畫效果，並且大段文字被切割成了很多小文本框，在修改時(shí)比較麻煩，PPT的背景圖層有時(shí)也被合併了，你想要的PPT中無(wú)背景的PNG圖片都不存在，還需要你自己去除背景。反對(duì)軟體爬取，請(qǐng)用原版。技術(shù)因素手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及認(rèn)真態(tài)度是膽囊切除術(shù)成功的重要因素。此外術(shù)中麻醉情況、術(shù)中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術(shù)成功的因素。膽道損傷的病因02膽道損傷的診斷治療早期膽管損傷（1）膽漏多見(jiàn)于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏的病人。（2）阻塞性黃疸見(jiàn)于膽總管或肝總管的部分或完全的結(jié)扎或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。（3）膽總管十二指腸內(nèi)瘺一般在術(shù)后第7天從T形管內(nèi)流出大量的發(fā)臭液體，內(nèi)含棕黃色渾濁絮狀物。病人常常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，但一般不出現(xiàn)黃疸或僅有輕度黃疸。（4）感染膽管出現(xiàn)梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細(xì)菌繁殖誘發(fā)膽道急性感染。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。臨床表現(xiàn)晚期膽管狹窄（1）反復(fù)發(fā)作的膽道感染晚期膽管狹窄的病理基礎(chǔ)是漸進(jìn)性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發(fā)膽道感染，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)敗血癥，甚至Charcot五聯(lián)癥。（2）阻塞性黃疸膽管狹窄是一漸進(jìn)持續(xù)性的病變，在早期一般無(wú)黃疸。但隨著狹窄口的進(jìn)一步縮窄，隨之出現(xiàn)阻塞性黃疸，并漸進(jìn)性加重。臨床表現(xiàn)（3）膽汁性肝硬化由于長(zhǎng)時(shí)間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內(nèi)壓力過(guò)高，膽小管破裂后膽汁漏入肝細(xì)胞造成纖維結(jié)締組織增生，肝組織的變性壞死，最后導(dǎo)致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。（4）膽管結(jié)石膽管狹窄造成的膽汁淤積，反復(fù)發(fā)作的膽道感染都是誘發(fā)結(jié)石形成的高危因素。臨床表現(xiàn)爲(wèi)了防止他人使用軟件爬取本文檔，我加入了版權(quán)聲明，不影響您使用，用時(shí)把此頁(yè)刪除即可。用軟體爬取的文檔沒(méi)有動(dòng)畫效果，並且大段文字被切割成了很多小文本框，在修改時(shí)比較麻煩，PPT的背景圖層有時(shí)也被合併了，你想要的PPT中無(wú)背景的PNG圖片都不存在，還需要你自己去除背景。反對(duì)軟體爬取，請(qǐng)用原版。診斷：膽道狹窄的病人，其血清堿性磷酸酶水平往往升高，血清膽紅素隨癥狀波動(dòng)，但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發(fā)作時(shí)，血培養(yǎng)常呈陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)可疑病例，均應(yīng)行必要的輔助檢查，影像學(xué)檢查起著十分重要的作用。術(shù)后可疑的病人應(yīng)行BUS、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)（PTC）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽胰管造影（MRCP）、T形管膽道造影等檢查，以明確診斷。ERCP診斷及治療治療：處理膽管損傷的原則及術(shù)式要視損傷時(shí)的時(shí)間、部位、類型而定。1.術(shù)中診斷的膽管損傷術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理最為理想，因?yàn)榻M織健康修復(fù)成功率高，同時(shí)避免了再次手術(shù)時(shí)的困難、被動(dòng)及危險(xiǎn)性。2.術(shù)后早期診斷的膽管損傷術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時(shí)，要請(qǐng)?jiān)中g(shù)者回憶手術(shù)過(guò)程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協(xié)助診斷。3.晚期膽管狹窄晚期膽管狹窄的治療比較復(fù)雜，除了手術(shù)治療外，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備的完善、術(shù)后處理都十分重要。診斷及治療03膽道損傷的護(hù)理原則心理護(hù)理膽道損傷病人多需再次手術(shù)治療，大多數(shù)病人由于第一次手術(shù)的失敗，擔(dān)心治療后的效果不佳，易產(chǎn)生疑慮、焦慮和恐懼等不良心理。術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理對(duì)此應(yīng)采取以下護(hù)理措施:關(guān)心體諒病人,耐心向其解釋有關(guān)本病的知識(shí)及相關(guān)治療與護(hù)理的重要性,說(shuō)明心理因素、精神狀態(tài)與肝膽疾病預(yù)后的關(guān)系,幫助患者重樹(shù)戰(zhàn)勝疾病的信心;介紹本病的治療現(xiàn)狀,成功病例及主管醫(yī)師的技術(shù)水平和高度的工作責(zé)任心,使患者對(duì)所接受的治療充滿信心。術(shù)前護(hù)理爲(wèi)了防止他人使用軟件爬取本文檔，我加入了版權(quán)聲明，不影響您使用，用時(shí)把此頁(yè)刪除即可。用軟體爬取的文檔沒(méi)有動(dòng)畫效果，並且大段文字被切割成了很多小文本框，在修改時(shí)比較麻煩，PPT的背景圖層有時(shí)也被合併了，你想要的PPT中無(wú)背景的PNG圖片都不存在，還需要你自己去除背景。反對(duì)軟體爬取，請(qǐng)用原版。

減輕焦慮患者由于長(zhǎng)期食欲減退，一般情況差，對(duì)自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。術(shù)前護(hù)理減輕焦慮對(duì)此應(yīng)采取如下措施：積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。說(shuō)明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。對(duì)于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當(dāng)時(shí)有藥物控制，鼓勵(lì)病人盡可能經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素。不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)及其他治療的耐受性，促進(jìn)康復(fù)。術(shù)前護(hù)理1.發(fā)熱護(hù)理

術(shù)后常規(guī)抗炎治療

5～7

d；注意保暖、防止受涼，多飲水；體溫超過(guò)

39℃，予以物理或藥物降溫，出汗多時(shí)靜脈補(bǔ)液，保證液體人量

，同進(jìn)加強(qiáng)口腔和基礎(chǔ)護(hù)理。

術(shù)后護(hù)理2.功能損害的護(hù)理

由于術(shù)前較長(zhǎng)期膽汁淤積所致，肝功能酶系出現(xiàn)持續(xù)性增高，可持續(xù)1～3

w或更長(zhǎng)。術(shù)后注意觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小變化

，同時(shí)還應(yīng)注意神志變化，警惕肝昏迷發(fā)生；手術(shù)治療膽道通暢后食欲逐漸恢復(fù)，鼓勵(lì)患者少食多餐

，多吃水果、蔬菜、牛奶、魚和瘦肉，保證熱量的供給，以降低肝糖元分解，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；有肝功能損害病人，囑其臥床體息，保證充足睡眠，講解相關(guān)知識(shí)，取得病人配合，準(zhǔn)確執(zhí)行保肝護(hù)肝支持治療，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。

術(shù)后護(hù)理3.腹部及全身情況的觀察與護(hù)理

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心,有無(wú)腹部壓痛、反跳痛以及肌緊張,注意體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)出血、膽瘺及腹腔內(nèi)化膿性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理4.引流管的觀察與護(hù)理

膽道修復(fù)術(shù)后一般均須置“T”形管或“Y”形管作內(nèi)支撐引流。支撐時(shí)間至少6～9個(gè)月,既保持了膽道的正常解剖結(jié)構(gòu),又保證了吻合口膽道上皮的生長(zhǎng)。術(shù)后護(hù)理4.引流管的觀察與護(hù)理

引流管的護(hù)理要點(diǎn):穩(wěn)妥固定,嚴(yán)防脫落,向患者說(shuō)明引流對(duì)治療的重要作用及脫落后可能造成的嚴(yán)重后果,促使患者思想上高度重視;保持引流管通暢,若引流膽汁突然減少或無(wú)膽汁引流出,應(yīng)先從上至下擠捏體外引流管,無(wú)效時(shí)用生理鹽水加入慶大霉素80000u低壓緩慢沖洗,當(dāng)沖洗不暢或有外滲時(shí)則停止沖洗,檢查引流管是否已經(jīng)脫落或堵塞;觀察紀(jì)錄24h引流量、性狀及顏色。隨著病情好轉(zhuǎn),炎癥控制,引流出膽汁色澤應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)為深黃,量逐漸減少且清晰無(wú)沉渣,否則提示有異常情況,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理。術(shù)后護(hù)理5.黃疸的觀察及護(hù)理

術(shù)后觀察患者黃疸是否逐漸消退,大便顏色有無(wú)逐漸轉(zhuǎn)為正常,術(shù)后患者黃疸未消退且有進(jìn)行性加重,大便顏色變淺或呈陶土色,說(shuō)明膽道有梗阻或引流不暢,應(yīng)進(jìn)一步查找原因及作相應(yīng)的處理。術(shù)后護(hù)理術(shù)后膽道損傷給病人帶來(lái)了重復(fù)的痛苦,足以引起高度重視及防范。術(shù)后有效的觀察護(hù)理、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效處理可降低再次手術(shù)對(duì)患者正常生理的破壞,護(hù)理的質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)成