醫(yī)學(xué)教材膽道腫瘤病人的護(hù)理

膽道腫瘤病人的護(hù)理杏林醫(yī)學(xué)工作室

膽道腫瘤分為膽囊腫瘤和肝外膽道腫瘤兩種。其中膽囊腫瘤為多見。膽囊癌多發(fā)生在50歲以上的中老年婦女，男性較少，女與男比約為34:1。

概述

良性腫瘤：如腺瘤和乳頭狀瘤、纖維瘤等，后兩各比較鮮見。

惡性腫瘤：主要是腺癌，有膽囊癌和膽道癌，前者多于后者。膽道惡性腫瘤包括肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌、膽囊癌、膽總管下端癌等，臨床上常見的有膽囊癌和肝門部膽管癌。

分類

良性腫瘤：如腺瘤和乳頭狀瘤、纖維瘤等，后兩各比較鮮見。

惡性腫瘤：主要是腺癌，有膽囊癌和膽道癌，前者多于后者。膽道惡性腫瘤包括肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌、膽囊癌、膽總管下端癌等，臨床上常見的有膽囊癌和肝門部膽管癌。

分類非腫瘤性息肉：炎性、膽固醇性、腺肌增生腫瘤性息肉：腺瘤手術(shù)參考依據(jù)：大小、形狀、數(shù)目、部位、癥狀

膽囊息肉和良性腫瘤體查：右上腹壓痛，診斷依靠B超。確診方法：①超聲+彩色多普勒或聲學(xué)血管造影檢查；②內(nèi)鏡超聲(endoscopicultrasonography,EUS)檢查；③CT加強(qiáng)掃描④超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢。少數(shù)息肉可惡變，年齡50歲以上，單發(fā)息肉，息肉逐漸增大，直徑超過1cm，合并膽囊結(jié)石等，應(yīng)視為惡變的高危因素。目、部位、癥狀

膽囊息肉和良性腫瘤治療：手術(shù)治療手術(shù)治療指征：①排出胃十二指腸其他病變；②直徑＞1cm的單個(gè)息肉；③年齡50歲以上；④連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)增大；⑤腺瘤樣息肉或基底寬大；⑥合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚；每6個(gè)月復(fù)查B超一次，動(dòng)態(tài)觀察，直徑>2cm者應(yīng)視為惡性，應(yīng)剖腹手術(shù)。

膽囊息肉和良性腫瘤膽囊切除標(biāo)本中占1.1%，中、老年多見，女>男；單發(fā)或多發(fā)，直徑0.5-2.0cm，甚至可充滿膽囊。腺瘤表面可潰破出血，壞死，感染。惡病率為1.5%，一般認(rèn)為是癌前病變。一旦診斷應(yīng)手術(shù)切除，術(shù)中應(yīng)冰凍快速病理，為惡性者則按癌癥處理。膽囊腫物合并出血，壞死，感染者亦宜盡早手術(shù)。

膽囊腺瘤DeStoll1777年報(bào)告。1903年Mayo發(fā)現(xiàn)與結(jié)石有關(guān)。1887年Bardenbeuer首例膽囊癌手術(shù)成功。為常見的膽道惡性病變，90%年齡>50歲，平均59.6歲，女：男≈3~4：1。國內(nèi)占肝外膽道癌的25%，占膽道疾病的0.4%~3.8%。

膽囊癌無明確原因，70%病人與膽結(jié)石有關(guān)，有結(jié)石者發(fā)生膽囊癌長達(dá)10~15年。合并結(jié)石者是無結(jié)石的13.7倍，直徑3cm的結(jié)石發(fā)病是1cm的10倍。結(jié)石長期刺激，粘膜慢性炎癥，感染細(xì)菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果。膽囊空腸吻合，完全鈣化的“瓷化”膽囊，膽囊腺瘤，膽胰管結(jié)合部異常，潰瘍性結(jié)腸炎等。

病因多在體、底部，腺癌占82%，包括硬癌，乳頭狀癌，粘液癌，未分化癌占7%，鱗狀細(xì)胞癌占3%，混合型癌占1%；少見的有淋巴肉瘤，橫紋肌肉瘤，網(wǎng)狀組織細(xì)胞肉瘤，纖維肉瘤，類癌，癌肉瘤等。可經(jīng)淋巴，靜脈，神經(jīng)，膽管腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)種植和直接侵犯，淋巴轉(zhuǎn)移多見。膽囊癌→膽囊淋巴結(jié)→膽總管周圍淋巴結(jié)→胰上淋巴結(jié)→胰頭后淋巴結(jié)→腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)→肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。體部癌另向肝（膽囊床）直接侵潤或淋巴轉(zhuǎn)癌。

病理早期無特異性癥狀；原有膽囊炎或膽囊結(jié)石引起的腹痛，惡心，嘔吐，腹部壓痛等；晚期可捫及包塊，腹脹，體重↓，消瘦，食欲差，貧血，肝大，黃疸，腹水，全身衰竭；少數(shù)發(fā)生急性穿孔，腹膜炎，慢性穿孔形成內(nèi)瘺，膽道出血，肝彌漫性轉(zhuǎn)移→肝衰竭。

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：CEA↑,CA19-9↑,CA125↑；CA19-9較敏感。影像學(xué)檢查：B超、CT診斷率75%~88%,MRI：合并壞死，感染需與膽囊炎壞疽形成膿腫相鑒別。B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢有助于診斷。

檢查單純膽囊切除：適于Ⅰ期；膽囊癌根治性切除術(shù)：適用于NevinⅡ，Ⅲ、Ⅳ期和UICCⅡ期，切除膽囊及膽囊床2cm以遠(yuǎn)的肝楔形切除。區(qū)域淋巴結(jié)清掃。膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)：NevinⅢ、Ⅳ期和UICCⅢ、ⅣA期病變，切除膽囊包括右半肝或右三葉，胰十二指腸切除，肝動(dòng)脈或門靜脈重建術(shù)。姑息性手術(shù)：不能手術(shù)的病人，經(jīng)皮肝穿刺或經(jīng)內(nèi)鏡在狹窄部放內(nèi)支架引流。

治療

膽囊息肉>1cm，膽結(jié)石>3cm者，腺瘤息肉，“瓷化”膽囊，應(yīng)行膽囊切除。

預(yù)防

1889年Musser報(bào)告（18例）指發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的癌。

膽管癌

尚不清楚，可能的原因：1）30%合并膽管結(jié)石；2）原發(fā)性硬化性膽管炎；3）先天性膽管囊腫擴(kuò)張癥；特別是囊腫空腸吻合術(shù)后者；4）其他：華支睪吸蟲感染，慢性炎性腸病等。

病因60歲以上多見，男女相當(dāng)。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸（90%~98%），皮膚瘙癢，尿深黃，糞陶土樣。劍突下右上腹隱痛，腹痛或絞痛，向腰背放射，伴惡心嘔吐，食欲不振，消瘦，乏力等，可發(fā)生膽管炎。

臨床表現(xiàn)

1.黃疸：90%~98%，可伴厭食，乏力，貧血。皮膚瘙癢，體重減輕。晚期可觸及腹部腫塊。

2.膽囊腫大

3.肝大：肋緣下可觸及肝臟，黃疸較長者，可出現(xiàn)腹水或雙下肢浮腫，可致肝門部壓迫門靜脈使之高壓，消化道出血，晚期可并發(fā)肝腎綜合癥。

4.膽道感染

臨床表現(xiàn)

1）B超首選：可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或見膽管腫物，彩色多普勒超聲可了解門靜脈及肝動(dòng)脈有無受侵；內(nèi)鏡超聲探頭頻率高且能避免腸氣干擾，檢查中，下段和肝門部膽管癌準(zhǔn)確性分別達(dá)82.8%和85%。超聲下還可行PTC、穿刺抽取膽汁作CEA，CA19-9，膽汁細(xì)胞學(xué)檢查和腫瘤穿刺活檢。

2）ERCP：可放支架

3）CT、MRI：能顯示梗阻部位，病變性質(zhì)等，MRCP將逐漸代替PTC、ERCP

4）核素顯影掃描，血管造影

檢查

檢查

1.膽管癌切除術(shù)

⑴上段癌：根據(jù)Bimuth-corlett分型，上段癌分為四型，Ⅱ型又分為a、b亞型，各型采取不同的手術(shù)方法，必須清除肝十二指腸韌帶內(nèi)除肝動(dòng)脈，門靜脈以外的所有淋巴結(jié)及結(jié)締組織（肝十二指腸韌帶“脈絡(luò)化”）。癌。

治療

⑵中段癌：

切除距腫瘤0.5cm以上的膽管，肝十二指腸韌帶“脈絡(luò)化”，肝總管-空腸吻合術(shù)。

⑶下段膽管癌：

需行胰十二指腸切除術(shù)如幽門上下淋巴無轉(zhuǎn)移，可行保留幽門的胰十二指腸切除。

治療

2.擴(kuò)大根治術(shù)：切除膽管癌，還包括如右三葉肝，胰十二指腸，全胰腺切除，肝動(dòng)脈或(和)門靜脈的切除吻合或血管移植，手術(shù)死亡率較高。

3.減黃手術(shù)：左肝管-空腸吻合術(shù)，u型管引流術(shù)，中下段癌可行肝總管空腸吻合術(shù)。

。

治療

4.胃空腸吻合術(shù)：膽管癌可侵犯或壓迫十二指腸，造成消化道梗阻，可行胃空腸吻合術(shù)恢復(fù)消化道通暢。

5.非手術(shù)膽道引流：PTCD或放置內(nèi)支架經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流，置管內(nèi)引流的病人生活質(zhì)量較高。

治療

（一）一般護(hù)理：1．病情觀察

2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）

3．改善和維持營養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么）

4．維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉

5.皮膚護(hù)理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部

6.心理護(hù)理

護(hù)理

（二）術(shù)前護(hù)理：1.有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。3.擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。

護(hù)理

（二）術(shù)后護(hù)理：1．病情觀察

（1）注意有無出血及感染性休克征象

（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況，注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象

（3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食，過渡至低脂正常飲食；

（4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化

護(hù)理

（二）術(shù)后護(hù)理：2．T型引流管的護(hù)理：

①妥善固定

②保持