外科主治醫(yī)師考試-專業(yè)實(shí)踐能力講義15膽系疾病

膽系疾病

【大綱要求】

(1)膽囊結(jié)石

1.膽石癥(2)肝外膽管結(jié)石

(3)肝內(nèi)膽管結(jié)石一專用1

(1)急性膽囊炎(2)慢性膽囊炎

2.膽道感染

(3)急性梗阻性化膿性膽管炎

3.Oddi括約肌狹窄與狹窄性Vater乳頭炎軍用2

膽系疾病4.原發(fā)性硬化性膽管炎專用3

(1)膽道蛔蟲(chóng)

5.膽道寄生蟲(chóng)病(2)華支睪吸蟲(chóng)一專用4

(3)膽道姜片蟲(chóng)一專用5

6.膽道腫瘤(1)膽囊腫瘤(2)膽管癌

(1)外傷性膽道出血

7.膽道出血一專用6

(2)感染性膽道出血

【專用】

①肝內(nèi)膽管結(jié)石

②Oddi括約肌狹窄與縮窄性Vater乳頭炎

③原發(fā)性硬化性膽管炎

④華支睪吸蟲(chóng)

⑤膽道姜片蟲(chóng)

⑥膽道出血(外傷性膽道出血、感染性膽道出血)

一、膽石癥

(一)膽囊結(jié)石

靜止性一一可無(wú)癥狀；

典型表現(xiàn)：膽絞痛；

膽囊積液一一白膽汁。

Mirizzi綜合癥

解剖病因：膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或膽囊管與肝總管匯合位置過(guò)低。

臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。

影像學(xué)：膽囊增大，肝總管擴(kuò)張。

七版外科學(xué)一一膽囊結(jié)石手術(shù)指征

（TANG）3-3-2-2

①結(jié)石直徑三3cm;①合并需要開(kāi)腹的手術(shù)；

②伴有膽囊息肉直徑＞15；②合并糖尿病；

③發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上；

③有心肺功能障礙；

①兒童；

①膽囊壁增厚；

②邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野

②膽囊壁鈣化或姿性膽囊;

外工作人員。

（二）肝外膽管結(jié)石

1.臨床表現(xiàn)

繼發(fā)膽管炎一一Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（痛、熱、黃）

2.治療----手術(shù)。

術(shù)中盡量取石、解除膽道梗阻、術(shù)后保持膽汁引流通暢

①膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)

(三)肝內(nèi)膽管結(jié)石【專用】

1.病因：膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、膽汁停滯、膽管解剖變異。

2.病理：梗阻以上肝段或肝葉纖維化和萎縮。

3.臨床表現(xiàn)——寒戰(zhàn)、高熱和腹痛；

嚴(yán)重者一一急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)；

反復(fù)膽管炎一一肝膿腫；

長(zhǎng)期梗阻一一肝硬化。

4.治療一一手術(shù)一一膽管切開(kāi)取石。

二、膽道感染

(一)急性膽囊炎一一結(jié)石性膽囊炎(95%)

1.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀(典型的癥狀，重要！)：右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重；向右肩背部放射；可伴惡心、

嘔吐；嚴(yán)重者可有畏寒、發(fā)熱，黃疸。

(2)體征：右上腹有壓痛、肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，可觸及腫大且有觸痛的膽囊；

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：B超：“雙邊征”。

(4)并發(fā)癥：

膽囊壞疽、穿孔

膽囊積膿

急性膽管炎

2.治療一一手術(shù)

起病急，病情重，局部體征明顯，老年病人一一早期手術(shù)。

臨床癥狀輕，非手術(shù)治療后病情穩(wěn)定并緩解一一待急性期過(guò)后擇期手術(shù)。

病程較晚，發(fā)病3天以上，局部有腫塊并已局限一一非手術(shù)治療，待后期擇期手術(shù)。

急癥手術(shù)指征：

1）寒戰(zhàn)、高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在20X10°/L；

2）黃疸加重；

3）膽囊腫大，張力高；

4）局部腹膜刺激征；

5）并發(fā)重癥急性胰腺炎：

6）60歲以上的老年病人。

術(shù)式：

臨床情況手術(shù)方法

常規(guī)手術(shù)膽囊切除，首選腹腔鏡切除

分離膽囊床困難或可能出血者部分膽囊切除

高危、或局部粘連解剖不清者先行膽囊造口術(shù)減壓，3個(gè)月后切除

危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，急性期減壓后擇期手術(shù)

（二）慢性膽囊炎一一B超首選

治療：膽囊切除術(shù)；

無(wú)癥狀、或腹痛可能有其他并存疾病者手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。

（三）急性梗阻性化膿性膽管炎

1.病因與病理生理

膽管結(jié)石一一最常見(jiàn)；其余為腫瘤、炎性狹窄和膽道蛔蟲(chóng)等。

致病菌：革蘭陰性桿菌：大腸桿菌、克雷白菌最常見(jiàn)，厭氧菌也多見(jiàn)?；旌细腥靖鼑?yán)重。

2.臨床表現(xiàn)

Reynold五聯(lián)征：（痛、熱、黃+休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）

Charcoi飛三聯(lián)證

體克?神蛀精種癥狀

3.治療原則一一立即緊急手術(shù)！解除膽道梗阻并減壓引流。

以切開(kāi)減壓、引流膽管、挽救生命為主要目的，力求簡(jiǎn)單有效。

三、Oddi括約肌狹窄與縮窄性Vater乳頭炎【專用】

導(dǎo)致“膽囊切除術(shù)后綜合征”

（一）病因

與膽石有關(guān)。

（二）癥狀

1.腹痛，牽涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面；

2.上腹部“對(duì)穿性”疼痛。

3.伴惡心、嘔吐。

4.存在膽石者易出現(xiàn)黃疸，且不易消退。

（三）治療：

手術(shù)：

1.經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)一一首選。

2.開(kāi)放法經(jīng)十二指腸Oddi括約肌成形術(shù)一一用于Oddi括約肌纖維性狹窄者。

3.膽總管與十二指腸或Roux-en-Y空腸吻合術(shù)。

四、原發(fā)性硬化性膽管炎【專用】

特點(diǎn)：肝內(nèi)和肝外膽管進(jìn)行性纖維化狹窄

表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤滯

病因：感染、遺傳及免疫因素

合并癥：潰瘍性結(jié)腸炎（60?72%）

1.臨床表現(xiàn)一一不明原因黃疸。

持續(xù)性梗阻性黃疸，肝硬化、門(mén)靜脈高壓、上消化道出血、甚至肝功能衰竭。

2.治療——無(wú)理想方法。

藥物：皮質(zhì)激素、護(hù)肝藥、免疫抑制劑等

膽汁引流：在膽管內(nèi)放置支撐引流管。

膽腸吻合：切開(kāi)左右膽管、再行肝管空腸吻合。

肝移植術(shù)。

五、膽道寄生蟲(chóng)病

(-)膽道蛔蟲(chóng)病

L臨床表現(xiàn)一一癥狀重、體征輕。

特征性癥狀：突發(fā)劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，疼痛停止的間歇期可無(wú)任何癥狀。

查體：劍突下輕壓痛。

2.治療

(1)非手術(shù)

解痙止痛：口服33%硫酸鎂，或肌注抗膽堿藥

利膽驅(qū)蟲(chóng)：食醋或?yàn)趺窚?qū)蟲(chóng)凈

纖維十二指腸鏡取蟲(chóng)

(2)手術(shù)一一膽總管切開(kāi)探查、T形管引流手術(shù)。

適應(yīng)證：

非手術(shù)治療不緩解

合并膽管結(jié)石

出現(xiàn)重癥膽管炎、肝膿腫、腹膜炎、重癥胰腺炎等并發(fā)癥者。

(-)華支睪吸蟲(chóng)【專用】

1.來(lái)自——生魚(yú)、蝦。

2.后果

A.寄生在膽道內(nèi)的寄生蟲(chóng)可多至數(shù)百條一一膽道梗阻;

B.繼發(fā)膽道感染；

C.刺激膽管粘膜一一誘發(fā)膽管癌或膽管細(xì)胞癌。

D.死亡的蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵——結(jié)石的核心。

3.治療：

氯喳。

并發(fā)膽管結(jié)石和膽道感染時(shí)一一手術(shù)。

(三)膽道姜片蟲(chóng)【專用】

1.來(lái)源：生食水生植物而被感染。

2.對(duì)機(jī)體的危害：

成蟲(chóng)偶可侵入膽道一一機(jī)械性梗阻和化膿性感染。

3.治療：

藥物：口服去氫吐根素。

手術(shù)取出寄生蟲(chóng)并引流膽管。

六、膽道腫瘤

（-）膽囊腫瘤

1.良性一一手術(shù)指征：直徑21cm、無(wú)蒂、有臨床癥狀、伴有膽囊結(jié)石、在觀察中體積增大者。

2.膽囊癌一一膽囊切除術(shù)。

部分非癌病人，進(jìn)行“預(yù)防性”手術(shù)：

A.有癥狀，膽囊結(jié)石直徑＞3cm；

B.膽囊息肉單發(fā)、直徑＞1cm或廣基息肉；

C.臨床診斷為腺瘤樣息肉；

D.“瓷化”膽囊。

（二）膽管癌

由4部分組成：

①十二指腸上段

②十二指腸后段

③胰腺段

④十二指腸壁內(nèi)段

①上段膽管癌：肝門(mén)部膽管癌（左右肝管+肝總管）

②中段膽管癌：膽囊管開(kāi)口至十二指腸上緣（膽總管第一段）

③下段膽管癌：十二指腸上緣至十二指腸乳頭（膽總管第二、三、四段）

1.臨床表現(xiàn)

①黃疸。

②膽囊腫大：病變?cè)谥邢露握吣懩夷[大。

③肝大：肋緣下可觸及肝臟，可有消化道出血。

④膽道感染。

2.診斷----首選B超。

3.膽管癌的治療一—手術(shù)（TANG總結(jié)）

腫瘤位于手術(shù)方式

I型肝總管,未侵犯左右肝管匯合部

n11J月只目、、月干zr/jH目VJ詠、月旦呂工＞以為口

II型侵犯匯合部，未侵犯左右肝管

上

Wa型侵犯右肝管分別行膽管癌切除加同側(cè)肝切除、對(duì)側(cè)膽管空腸吻合

段

nib型侵犯左肝管術(shù)

w型同時(shí)侵犯左右肝管僅作膽道引流術(shù)

切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管，十二指腸韌帶“脈絡(luò)化”，肝總管空腸吻

中段

合術(shù)

下段胰十二指腸切除術(shù)

七、膽道出血【專用】

國(guó)內(nèi)多由膽道感染引起，國(guó)外多由外傷引起。

1.臨表

傷后1?2周時(shí)突然發(fā)生上腹部劇烈絞痛，與膽絞痛相似，隨后出現(xiàn)嘔血、便血，伴隨血壓下降、貧血;

經(jīng)止血、抗休克處理后可短暫緩解，但經(jīng)數(shù)天或1?2周可再次突然發(fā)作。病人可因反復(fù)大出血衰竭死

亡。

2.治療：

首選一一經(jīng)皮選擇性肝動(dòng)脈造影、栓塞術(shù)。

手術(shù)一一結(jié)扎相應(yīng)血管。位置較深的血管一一結(jié)扎該肝葉動(dòng)脈。

血腫較大而壁厚一一肝部分切除或肝葉切除。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

女性患者，40歲，因餐后半小時(shí)下腹部持續(xù)劇烈疼痛15小時(shí)入院，腹痛于坐位及膝胸位減輕。既往有

膽石癥病史。查體：體溫38.5℃,脈搏130次/分，呼吸28次/分，血壓90/50mmHg。鞏膜黃染，腹脹，

腹軟，上腹部壓痛明顯，反跳痛輕，Murphy征陽(yáng)性，腸鳴音弱。

1.為明確診斷應(yīng)急診檢查的項(xiàng)目包括

A.血清淀粉酶

B.尿淀粉酶

C.尿素氮/肌酎廓清率

D.腹部X線平片

E.上消化道饌餐造影

F.血清鈣

G.血常規(guī)

H.心電圖

I.風(fēng)濕系列

J.乙型肝炎表面抗原定量

K.腫瘤系列測(cè)定

L.補(bǔ)體、抗“0”檢查

[答疑編號(hào)700869150101]

【答案】A、B、C、D、F、G、H

AB針對(duì)胰腺炎；C了解重要臟器功能；D針對(duì)消化道穿孔；E鋼餐不適于急診檢

查，F(xiàn)針對(duì)重癥胰腺炎；G常規(guī)檢查；H除外膽心反射，同時(shí)了解重要臟器受累情況。

IJKL均不屬急診檢查范圍

2.患者持續(xù)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高，此時(shí)急需采取的措施包括

A.禁飲食

B.胃腸減壓

C.阿托品肌內(nèi)注射

D.嗎啡肌注

E.輸血

F.氧氣吸入

G.建立靜脈通路H.補(bǔ)充晶體液擴(kuò)容

I.靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑

J.應(yīng)用生長(zhǎng)抑素

K.多巴胺等維持血壓

L小劑量激素控制炎癥反應(yīng)

—[答疑編號(hào)700869150102]

【答案】A、B、C、F、G、H、I、J

AB禁食減壓，減少消化液的分泌；C抑制胰腺分泌/松弛平滑肌；D禁忌；E無(wú)必

要；FGII常規(guī)處理；IJ減少胰液分泌；K血壓降低應(yīng)首先擴(kuò)容；L診斷不清暫不宜使用

激素。

3.檢查結(jié)果：血淀粉酶300蘇氏單位，尿淀粉酶750蘇氏單位，腹部透視：結(jié)腸少量積氣，未見(jiàn)氣液

平，無(wú)膈下游離氣體。白細(xì)胞16.4X109/L,中性粒細(xì)胞80%。B超見(jiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，膽囊壁

厚0.5cm。該患者可能的診斷有

A.胃十二指腸潰瘍

B.胃穿孔

C.十二指腸穿孔

D.膽囊炎

E.肝膿腫

F.腸梗阻

G.膽石癥

H.急性胰腺炎

I.脾梗死

J.局限性腹膜炎

K.急性闌尾炎

L.腹膜后淋巴結(jié)炎

[答疑編號(hào)700869150103]

【答案】D、G、H、J

A潰瘍病淀粉酶不會(huì)明顯升高；BC無(wú)膈下游離氣體可除外消化道穿孔；DG膽囊

壁厚，有聲影支持膽囊炎、膽石癥；E肝膿腫不會(huì)產(chǎn)生以上臨床癥狀；H不能除外；I

不會(huì)有以上癥狀；J腹膜壓痛反跳痛腹脹提示腹膜炎；K壓痛點(diǎn)在上腹不支持闌尾炎;

L不會(huì)有以上癥狀。

4.入院第2天患者腹痛加重，上腹部壓痛伴腹肌緊張，反跳痛明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，復(fù)查白細(xì)胞

17.8X109/L,中性粒細(xì)胞85%,血紅蛋白90g/L,血淀粉酶386蘇氏單位，尿淀粉酶890蘇氏單位，此時(shí)

應(yīng)優(yōu)先采取的檢查包括

A.腹部穿刺

B.ERCP

C.胃腸X線鋼餐造影

D.腹部CT

E.肝炎病毒免疫學(xué)

F.肝功能及腎功能

G.MRCP

H.凝血功能

I.血