深靜脈穿刺及中心靜脈壓測定

深靜脈穿刺及中心靜脈壓測定

適應(yīng)證一、治療

a、外周靜脈穿刺困難

b、長期輸液治療

c、大量、快速擴容通道

d、胃腸外營養(yǎng)治療

e、藥物治療(化療、高滲、刺激性)

f、血液透析、血漿置換術(shù)

二、監(jiān)測

a、危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導管監(jiān)測

c心導管檢查明確診斷

三、急救

a、放置起搏器電極

b急救用藥●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作,燥動不安病人

*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔,形成頸動脈鞘,全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè),頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面,頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間得三角間隙內(nèi),頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈11大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流

選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a、RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b、右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c、右側(cè)無胸導管

穿刺法前路法定位:

a、SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈,SCM中點(即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平)

b、頸動脈三角處觸及頸總動脈,旁開0、5~1、0cm。進針:針干與皮膚冠狀面呈30°~45°,針尖指向同側(cè)乳頭,SCM中段后面進入IJV中路法:定位:

a、SCM三角得頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指

b、頸總動脈前外側(cè)進針:針干與皮膚冠狀面呈30°角,緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針,直指同側(cè)乳頭鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標志,IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1、5cm進針。針干與中線平行,與皮膚呈30°-45°,朝尾端前進2-3cm即可成功;若不成,針尖略偏外。后路法:定位:SCM外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點(鎖骨上緣2~3橫指)進針:針干呈水平位,在SCM得深部,指向胸骨柄上窩?！癫僮鞣椒ㄎ锲窚蕚?/p>

a、靜脈穿刺包:手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥

b、深靜脈套管

A:單腔管B:雙腔管AB常用CVP穿刺包體位

a、去枕平臥,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)

b、肩背部墊一薄枕,取頭低位10°~15°

C、穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45°消毒、鋪巾

局麻定位

a、1％procaineor1%lidocaine3~4mlb、試穿,探明位置、方位和深度穿刺置管

a、穿刺路徑,保持負壓

b、進入靜脈,突破感,回血通暢,呈暗紅色,壓力不高

c、置導絲,用力適當,無阻力,深淺合適,不能用力外拔

d、外套管,捻轉(zhuǎn)前進,擴管有度

e、置導管固定

a、粘貼,縫線

b、皮下潛行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1)與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比,成功率較低2)并發(fā)癥得發(fā)生率較高,特別就是氣胸3)特別適用于頸動脈手術(shù);4)由于置管后位置易固定、病人耐受性好,也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。

鎖骨下靜脈得解剖△腋靜脈得延續(xù),起于第一肋骨外側(cè)緣,成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形;然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi),側(cè)位時位于鎖骨下動脈得前下方其間有前斜角肌分隔,成人厚達0、5~1、0cm。鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位:上肢垂于體側(cè)并略外展,頭低足高15°肩后墊小枕(背曲),使鎖肋間隙張開,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位:鎖骨中、外1/3交界處,鎖骨下1、0cm△皮膚消毒:按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際,下及全胸與上臂,鋪洞巾即可△鎖骨下徑路穿刺:先用0、5%利多卡因作穿刺點局麻局部麻醉后,用注射器細針做試探性穿刺,使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺,針頭保持朝向胸骨上窩得方向,緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進,這樣可避免穿破胸膜及肺組織,邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓,一般進針4cm可抽到回血(深度與患者得體形有關(guān))。△鎖骨下徑路穿刺:如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時,不要再向前推進,以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血,說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血,可將針尖撤至皮下后改變進針方向,使針尖指向甲狀軟骨,以同樣得方法徐徐進針。試穿確定鎖骨下靜脈得位置后,即可換用導針穿刺置管,導針得穿刺方向與試探性穿刺相同,一旦進入鎖骨下靜脈得位置后即可抽得大量回血,此時再輕輕推進0、1~0、2cm,使導針得整個斜面在靜脈腔內(nèi),并保持斜面向下,以利導管或?qū)Ыz推進?！麈i骨下徑路穿刺:令患者吸氣后屏息,取下注射器,以一只手固定導針并以手指輕抵針尾插孔,以免發(fā)生氣栓或失血。將導管或?qū)Ыz自導針尾部插孔緩緩送入,使管端達上腔靜脈,退出導針。如用導絲,則將導管引入中心靜脈后再退出導絲。抽吸與導管連接得注射器,如回血通暢,說明管端位于靜脈內(nèi)?！麈i骨下徑路穿刺:取下注射器將導管與輸液器連接,先滴入少量等滲液體。妥善固定導管,敷貼覆蓋穿刺部位。導管放置后需常規(guī)行X線檢查,以確定導管得位置。插管深度:左側(cè)不宜超過15cm,右側(cè)不宜超過12cm,以能進入上腔靜脈為宜。△鎖骨下徑路穿刺:要求:

1、盡量保持穿刺針與胸壁呈水平

2、貼近鎖骨后緣原因:胸膜壁層可超過第一肋2、5cm△鎖骨下徑路穿刺:二、鎖骨上徑路△體位:肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣,鎖骨上約1、0cm△消毒鋪巾△穿刺:針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關(guān)節(jié)進針1、5~2、0cm●注意事項

進針深度

a、一般1、5~3cm,肥胖者2~4cmb、進針方向與角度不合適,靜脈張力過低,被推扁后貫穿

c、有回血,外套管推進有困難,頂于對側(cè)壁

掌握多種進路

a、避免一種進路反復多次穿刺

b、注意病人體位和局部解剖標志

置管長度

a、男13~15cm,女12~14cm,小兒5~8cmb、過深,心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果

c、回血不暢

避免空氣進入

a、體位不合適,CVP低,深吸氣

b、重視每一個操作環(huán)節(jié),手指堵住針尾中心靜脈穿刺置管后得觀察與護理

滴速得觀察

液體經(jīng)中心靜脈導管得重力滴速可達80滴/min以上,如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細檢查導管固定就是否恰當,有無打折或移動。如經(jīng)導管不能順利抽得回血,可能系導管自靜脈內(nèi)脫出,或?qū)Ч苡醒龎K,此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液,則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵,檢查重力滴速就是否正常,以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。

液體泄漏得觀察

當導管老化,折斷或自靜脈內(nèi)脫出時,都可造成液體自導管得破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況,應(yīng)立即更換導管。因?qū)Ч芤坏┢屏?整個輸液系統(tǒng)得嚴密性就遭到破壞,如不及時將導管拔除,容易造成微生物得侵入而導致導管敗血癥。

敷料及輸液管得更換穿刺部位得敷料應(yīng)更換1次/24～48h。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕,切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒,必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上得膠布印痕,并注意檢查固定導線得縫線就是否松動、脫落,進皮點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導管得縫線松動,應(yīng)及時拔除,并重新固定。如進皮點有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時,則應(yīng)拔除導管。另外,有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器,以阻止微生物得侵入,減少導管敗血癥得發(fā)生,延長導管留置時間。為防止導管內(nèi)血液凝固,輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導管內(nèi)。

中心靜脈穿刺置管后得并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管得并發(fā)癥,一類與操作時誤傷其鄰近得重要器官、組織有關(guān),其發(fā)生率與操作者得經(jīng)驗成反比例關(guān)系,因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù),都需要很好得了解該區(qū)域得局部解剖關(guān)系,嚴格按照操作要求進行,以減少這一類并發(fā)癥得發(fā)生。另一類則與導管感染有關(guān),所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則,這就是減少感染并發(fā)癥得重要措施。

1)插管時并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸就是常見得插管并發(fā)癥之一,偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查,可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀,氣壓小于20%可不做處理,但應(yīng)每日做胸部X線檢查,如氣胸進一步發(fā)展,則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺,應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷,即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制,且導管位置正常,則無須拔除導管。血胸往往就是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后,大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后,可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為:①測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應(yīng)立即拔出置管,必要時行胸穿抽液。

1)插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷

鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷,可致穿刺局部出血,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?局部加壓5~15min。如果血腫較大,必要時要行血腫清除術(shù)。如導管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注,也可于置管完成時,降低裝有等滲液體得輸液瓶至下腔靜脈水平以下,觀察有無靜脈血反流,如有靜脈血反流至導管,則可證實導管確實在靜脈內(nèi),此時可開始輸注高滲液體。

1)插管時并發(fā)癥神經(jīng)損傷

常見臂從神經(jīng)損傷,患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀,患者主訴有放射到同側(cè)手臂得電感或麻刺感,此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管,穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導管,如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液,嚴重者可造成上腔靜脈壓迫,此時,應(yīng)拔除導管并行急診手術(shù),清除血腫,解除上腔靜脈梗阻。

1)插管時并發(fā)癥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導管時,在移去導針上得注射器,將要由導針放入導管得瞬間發(fā)生。預防得方法為:囑患者屏氣,以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負壓增加,中心靜脈壓低于大氣壓,空氣即可由穿刺針進入血管。導管栓子導管栓子就是由于回拔導管時導針未同時退出,致使導管斷裂,導管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成得。導管栓子一般需在透視下定位,由帶金屬套圈得取栓器械經(jīng)靜脈取出。

1)插管時并發(fā)癥導管位置異常

最常見得導管異位就是指導管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后,即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導管位置,如不能得到糾正,則應(yīng)將導管拔除,再在對側(cè)重新穿刺置管。心臟并發(fā)癥

如導管插入過深,進入右心房或右心室內(nèi),可發(fā)生心律失常,如導管質(zhì)地較硬,還可造成心肌穿孔,引起心包積液,甚至發(fā)生急性心臟壓塞(心包填塞),因此,應(yīng)避免導管插入過深。1)插管時并發(fā)癥神經(jīng)和淋巴管損傷原因:頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn):上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理:退出穿刺針,調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺

部位淋巴管損傷:IJV與SCV匯合處有胸導管匯入,損傷致乳糜胸

預防:

a、嚴格無菌操作,每隔24h更換全套輸液裝置,放置細菌過濾器,濾孔0、45umb、導管留置時間不宜過長,2~4W154dayc、穿刺點每日用碘酒,酒精涂敷局部,更換敷料

d、保持局部周圍干凈,尤其股靜脈置管者

e、增強全身機體抵抗力2)導管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時,常繼發(fā)于異位導管所致得靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確,即應(yīng)拔除導管,并進行溶栓治療。此外,靜脈血栓形成與導管得材料組成有關(guān),近年來應(yīng)用得硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成得發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素,對預防靜脈血栓形成得作用尚不肯定。

2)導管留置期并發(fā)癥空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外,在輸液過程中,由于液體滴空,輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn),也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道得連接就是否牢固,并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動報警裝置得輸液泵時更應(yīng)注意,如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過得輸液濾器,這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外,在導管拔除同時,空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈,故拔管后,應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min,然后嚴密包扎24h。

2)導管留置期并發(fā)癥折管多由于導管質(zhì)量差,病人躁動厲害,導致導管折斷,多在導管根部折斷。因此劣質(zhì)導管一律不用,要妥善固定好導管,且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm,并用膠布加固。

導管阻塞防止導管扭曲、受壓;輸血前后用生理鹽水充分沖洗;用稀釋肝素液封管,可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注,只能拔除,以防血塊栓塞。

3)導管感染后敗血癥

導管敗血癥就是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療得患者出現(xiàn)臨床敗血癥,而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確得感染源,且敗血癥得癥狀和體征,在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷得依據(jù)。 導管敗血癥得發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等,由于接受人工胃腸支持、長期液體治療得患者,多為嚴重消化道功能衰竭,嚴重營養(yǎng)不良,嚴重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等,這類患者得免疫功能明顯衰弱,因而易于遭受病原菌得侵襲。另外,導管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi),可因組織反應(yīng)而使導管周圍形成纖維素袖套,病原菌可迅速在導管頭端得纖維素套內(nèi)繁殖,當大量細菌入血后即可引起嚴重得導管敗血癥。3)導管感染后敗血癥

病原菌進入血液在導管頭端得纖維素套內(nèi)繁殖得途徑有以下3條:①穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端;②營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道得連接處密封不嚴使病原菌進入;③全身其她部位得感染灶將病原菌釋放入血,病原菌則可附著于導管頭端并在此繁殖。導管敗血癥得病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,此外,真菌(特別就是念珠菌)敗血癥近年來也得到重視。 導管敗血癥得臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓,精神淡漠等。當接受高滲液體治療得患者出現(xiàn)不明原因得發(fā)熱時,首先應(yīng)考慮導管敗血癥得可能,立即停止高滲液體得輸入,換以等滲葡萄糖溶液,仔細詢問病史,并做詳細得體格檢查,取所輸溶液及患者得血、痰、尿標本做細菌培養(yǎng)。3)導管感染后敗血癥

經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導管以外得原因(如尿路感染、肺炎等)時,則可恢復高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反應(yīng),一般更換等滲溶液后,體溫會很快下降。

如體溫不降超過6~12h,而物理檢查又不能找到原因,就應(yīng)考慮感染源來自導管得可能,此時需以無菌操作方式拔除導管,并剪下頭端1cm做細菌培養(yǎng),同時由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。

股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點

股靜脈為髂外靜脈得延續(xù),在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi),位于動脈得內(nèi)側(cè),在腹股溝韌帶下1、5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及,定位標志明確,與之伴行得股靜脈直徑較粗大,因此行股靜脈穿刺容易成功。穿刺方法體位:取平臥位。穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈得確切位置,在股動脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進針,針尖指向頭側(cè),針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功,置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

缺點:由于距下腔靜脈較遠,故置管得位置不易達到中心靜脈,所測得得壓力受腹腔內(nèi)壓力得影響,往往高于實際中心靜脈壓;由于導管在血管內(nèi)得行程長,留置時間久時,難免引起血栓性靜脈炎;而且處于會陰部,易被污染;且易發(fā)生局部水腫;一般很少采用,除非就是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除,以減少血栓性靜脈炎得發(fā)生。

置管深度:約40cm,如僅用與輸液,置管深度以進入股靜脈為宜。中心靜脈壓(CVP)得測定

中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)就是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

(一)臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量,心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯眉毙匝h(huán)衰竭就是低血容量性得還就是心源性得;少尿或無尿得原因就是血容量不足還就