新編急性化膿性腹膜炎

新編急性化膿性腹膜炎(三)、腹膜得解剖生理1、解剖腹膜就是一層很薄得漿膜、分臟層和壁層、臟層—復(fù)蓋內(nèi)贓表面,受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配、對(duì)疼痛不敏感定位差,對(duì)牽拉膨脹敏感、壁層腹膜—復(fù)蓋于腹壁盆腔內(nèi)面、受軀體神經(jīng)(周?chē)鶱)支配,對(duì)疼痛敏感定位準(zhǔn)確、腹腔:大腹腔---壁層和臟層腹膜之間腔隙、

小腹腔—胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔隙、經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通、網(wǎng)膜:大網(wǎng)膜—連接胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前,又稱(chēng)胃結(jié)腸韌帶、小網(wǎng)膜–連接肝胃十二指腸得腹膜、血管:動(dòng)脈—肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分支、靜脈回流入門(mén)靜脈和下腔靜脈、2、生理功能:

(1)、分泌功能—每日約分泌150ml液體潤(rùn)滑內(nèi)臟、當(dāng)受刺激時(shí)分泌增多、(2)、吸收功能—有強(qiáng)大得吸收作用可吸收積液,血液,空氣、上腹大于下腹、(3)、防御功能—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入得細(xì)菌異物、下腹大于上腹、(4)、修復(fù)功能—當(dāng)腹膜受損時(shí),纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織、但廣泛粘連易引起腸梗阻、三、分類(lèi):(一)按病因分1、

原發(fā)性腹膜炎2、

繼發(fā)性腹膜炎(二)按病變范圍分1、

彌漫性腹膜炎2、

局限性腹膜炎(三)按臨床經(jīng)過(guò)分1、

急性腹膜炎2、

亞急性腹膜炎3、

慢性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎10大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢(xún)問(wèn)和交流病因繼發(fā)性腹膜炎(secondaryperitonitis)腹腔內(nèi)器官穿孔,損傷引起得腹壁或內(nèi)臟破裂,就是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見(jiàn)得原因。常見(jiàn)得如:胃十二指腸潰瘍急性穿孔,急性膽囊炎,外傷。其次就是腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散,如:急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染。其她如腹部手術(shù)中污染腹腔,胃腸道、膽管、胰管吻合口漏,腹前、后壁得嚴(yán)重感染。細(xì)菌主要就是胃腸道內(nèi)得常駐菌群:大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。一般都就是混合性感染,毒性劇烈。原發(fā)性腹膜炎(primaryperitonitis)又稱(chēng)自發(fā)性腹膜炎,腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶。病因多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔得途徑:1、血行播散:肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿系得感染灶通過(guò)血行播散至腹膜,嬰兒和兒童得原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類(lèi)。2、上行性感染:來(lái)自女性生殖道得細(xì)菌,通過(guò)輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔,如淋病性腹膜炎。3、直接擴(kuò)散:如泌尿系感染時(shí),細(xì)菌可通過(guò)腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔。4、透壁性感染:肝硬化并發(fā)腹水、腎病、猩紅熱或營(yíng)養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力降低時(shí),腸腔內(nèi)細(xì)菌即可通過(guò)腸壁進(jìn)入腹膜腔,引起腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎感染范圍很大,膿液得性質(zhì)與細(xì)菌得種類(lèi)有關(guān)。溶血性鏈球菌得膿液稀薄,無(wú)臭氣。三、病理

(一)、分泌作用:消化液,糞便細(xì)菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液體(同時(shí)伴反射性嘔吐)→導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克、腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖、(二)、腹膜吸收—吸收腹腔液時(shí),細(xì)菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克、如不及時(shí)處理可導(dǎo)致病人死亡、(三)、腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克、臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同,腹膜炎得癥狀可以就是突然發(fā)生,也可能就是逐漸出現(xiàn)。1、腹痛:就是最主要得臨床表現(xiàn),一般都很劇烈,難以忍受,呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇。病人不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開(kāi)始,隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。2、惡心、嘔吐:腹膜受到刺激時(shí),可引起反射性惡心、嘔吐,突出物多就是為內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出黃綠色膽汁,甚至中褐色糞樣內(nèi)容物。3、體溫、脈搏:其變化與炎癥得輕重有關(guān)。開(kāi)始正常,以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱得病人體溫可不升高。脈搏多加快;如脈搏快,體溫反而下降,這就是病情惡化得征象之一。4、感染中毒癥狀:高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情發(fā)展可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)干、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清,表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。腹部體征1、明顯腹脹,腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重就是病情惡化得一項(xiàng)重要標(biāo)志。2、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛就是腹膜炎得標(biāo)志性體征,尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張得程度隨病因與病人全身情況不同而不等。胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈得腹肌緊張,甚至木板樣強(qiáng)直。幼兒老人或極度虛弱得病人腹肌緊張不明顯,易被忽視。

3、腹部叩診時(shí)胃腸脹氣呈鼓音,肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。4、聽(tīng)診時(shí)腸鳴音減弱,腸麻痹時(shí)腸鳴音可完全消失。5、直腸指檢:直腸前窩飽滿(mǎn)及觸痛,表示盆腔已有感染,或形成盆腔膿腫。輔助檢查1、血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下得病人,白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高,僅中性粒細(xì)胞比例增高,甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2、腹部立位平片:小腸普遍脹氣,并有多個(gè)小液平面得腸麻痹征象。胃腸穿孔時(shí)可見(jiàn)膈下游離氣體。3、B超:腹內(nèi)有不等量得液體。

4、腹腔穿刺:兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方進(jìn)行診斷性腹腔穿刺抽液。結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水。胃十二指腸急性穿孔時(shí)抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無(wú)臭氣。飽食后穿孔可含食物殘?jiān)＜毙灾匕Y胰腺炎時(shí)抽出液為血性,胰淀粉酶含量高。急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略帶臭氣。絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重。如抽出得就是全血,要排除就是否刺入臟器或血管。5、CT:腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器病變。6、直腸指檢:直腸前壁飽滿(mǎn)觸痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔膿腫。7、陰道檢查或后穹隆穿刺。五、診斷

1、

有無(wú)腹膜炎有在(1)、癥狀:腹痛,嘔吐,發(fā)熱(2)、體征:腹膜刺激征,腹部壓痛,反跳痛,肌張力增高,有移濁,腸鳴減弱或消失,腹穿:抽出膿性液體(性質(zhì)如上述)(3)、血象:白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高、2、性質(zhì)(1)、繼發(fā)性:病變局限于腹部—腹痛先局限后彌漫,逐漸加重、先腹痛后發(fā)熱、腹穿液細(xì)菌涂片可查出G-大腸桿菌為主得細(xì)菌、

(2)、原發(fā)性:先有上感或其她感染病史,先發(fā)熱后腹痛,腹穿細(xì)菌涂片可查見(jiàn)以溶血性鏈球菌為主得細(xì)菌、3、原發(fā)病變部位:根據(jù)病史,查體,輔助檢查可確診、治療非手術(shù)治療:病情輕,病程長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí),腹部體征已有減輕或有減輕趨勢(shì)者。1、體位2、禁食、胃腸減壓3、糾正水電解之紊亂:病情嚴(yán)重得應(yīng)多輸血漿、蛋白或全血。4、抗生素:根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出得菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素,但不能代替手術(shù)治療。5、補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持:急性腹膜炎得代謝率約為正常人得140%,每日需要熱量達(dá)3000~4000千卡6、鎮(zhèn)定、止痛、吸氧。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥:1、非手術(shù)治療6~8小時(shí)后不緩解反而加重者。2、腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。3、腹腔內(nèi)炎癥較重,有大量積液,出現(xiàn)嚴(yán)重得腸麻痹或中毒癥狀,尤其就是有休克表現(xiàn)者。4、腹膜炎病因不明,無(wú)局限趨勢(shì)。步驟1、麻醉、切口、處理原發(fā)病。2、徹底清理腹腔。3、充分引流:放置引流管得指征:壞死病灶未能清除,或有大量壞死組織無(wú)法清除;壞死病灶已清除或穿孔已修補(bǔ),預(yù)防發(fā)生漏液;手術(shù)部位有較多得滲液或滲血;已形成局限性膿腫。術(shù)后處理:禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持治療,保持引流管通暢。腹腔膿腫膈下膿腫膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)得膈肌下,橫結(jié)腸及其系膜得間隙內(nèi)者,通稱(chēng)膈下膿腫(subphrenicabscess)。病理:平臥時(shí)膈下部位最低,膿液易積聚于此。細(xì)菌亦可由門(mén)靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。臨床表現(xiàn)1、全身癥狀:發(fā)熱,初為馳張熱,膿腫形成以后持續(xù)高熱,也可為中等程度得持續(xù)發(fā)熱。脈率增快,舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。2、局