歸檔病歷修改制度

歸檔病歷修改制度一、前言

歸檔病歷修改制度是醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，旨在確保病歷信息的完整性、真實性和可追溯性。隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，病歷管理的標準化、規(guī)范化要求日益提高。為規(guī)范我院病歷修改行為，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：歸檔病歷應遵循“誰產(chǎn)生、誰負責”的原則，確保病歷的原始性、真實性和完整性。

2.病歷保存期限：根據(jù)國家相關規(guī)定，門急診病歷保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年。

3.保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式。電子病歷應存儲在安全可靠的服務器上，并定期進行備份；紙質(zhì)病歷應存放于專門的病歷檔案室內(nèi)，確保防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

4.病歷修改權(quán)限：病歷修改實行權(quán)限管理，由具有相應資質(zhì)的醫(yī)務人員進行。修改病歷需遵循以下流程：

（1）提出修改申請：醫(yī)務人員在發(fā)現(xiàn)病歷中有錯誤或遺漏時，應向所在科室負責人提出修改申請。

（2）審核：科室負責人對修改申請進行審核，確認修改內(nèi)容無誤后，簽字同意。

（3）修改：醫(yī)務人員在獲得審核同意后，對病歷進行修改。修改內(nèi)容需使用紅色字體，并在修改處簽名及注明修改日期。

（4）備案：病歷修改完成后，由所在科室將修改記錄報至醫(yī)務科備案。

5.病歷修改記錄：病歷修改記錄應詳細記載修改內(nèi)容、修改人員、修改時間等信息，確保病歷修改的可追溯性。

6.病歷保存環(huán)境：病歷檔案室應保持干燥、通風、避光，確保病歷的安全保存。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用方言、土語和口語。

（2）病歷書寫應清晰、工整、無涂改，字跡清楚，易于辨認。

（3）病歷書寫應全面、真實、客觀地反映患者的病情、診斷、治療和護理過程。

2.病歷書寫要求

（1）門急診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術記錄、護理記錄、輔助檢查報告、診斷、治療、護理及出院記錄等內(nèi)容。

3.病歷書寫時間要求

（1）門急診病歷應在就診結(jié)束后24小時內(nèi)完成。

（2）住院病歷的入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成，病程記錄、手術記錄、護理記錄等應及時更新。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷完成后，由醫(yī)務人員進行初步審核，確保病歷的完整性、真實性和準確性。

（2）將審核通過的病歷交由所在科室負責人進行再次審核，確認無誤后，進行歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應按照患者就診時間、病案號等順序進行整理，確保病歷的有序存放。

（2）電子病歷與紙質(zhì)病歷應同步歸檔，確保兩者內(nèi)容一致。

3.歸檔管理

（1）病歷檔案室應配備專門的管理人員，負責病歷的歸檔、保管和查閱工作。

（2）病歷檔案室應建立健全病歷歸檔管理制度，包括歸檔、查閱、借閱、復制等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定。

（3）病歷檔案室應定期對歸檔病歷進行整理、清點，確保病歷的安全、完整。

4.病歷銷毀

（1）達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準后，可進行銷毀。

（2）銷毀過程應嚴格按照相關規(guī)定進行，確保病歷信息不被泄露。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務人員：具有醫(yī)療、教學、科研等工作需要，且與患者診療相關的醫(yī)務人員，經(jīng)所在科室負責人批準后，有權(quán)查閱病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷資料。

（3）其他人員：因公務需要查閱病歷的，需出示有效證件，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務人員查閱病歷：向所在科室負責人提出申請，填寫病歷查閱申請表，經(jīng)批準后，到病歷檔案室查閱。

（2）患者及家屬查閱病歷：向醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務科或病歷檔案室提出申請，出示有效證件，填寫病歷查閱申請表，經(jīng)審核同意后，可查閱病歷。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應在病歷檔案室內(nèi)進行，不得攜帶病歷外出。

（2）查閱病歷應保持病歷的整潔，不得涂改、撕毀病歷。

（3）查閱病歷過程中，不得泄露患者隱私信息。

4.查閱記錄

（1）病歷檔案室應建立查閱記錄，詳細記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應長期保存，以備核查。

5.查閱保密

（1）醫(yī)務人員在查閱病歷過程中，應遵守職業(yè)道德，保護患者隱私。

（2）病歷檔案室管理人員應嚴格執(zhí)行病歷查閱管理制度，確保病歷信息的安全。

6.查閱支持

（1）醫(yī)療機構(gòu)應為病歷查閱提供便利條件，如提供查詢終端、打印設備等。

（2）病歷檔案室應定期對病歷查閱設施進行檢查和維護，確保查閱工作的順利進行。

六、病歷復制管理

1.復制權(quán)限

（1）患者及法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復制病歷資料。

（2）其他人員因法律訴訟、保險理賠等正當理由需要復制病歷的，需提供有效證明材料，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準。

2.復制申請

（1）患者或其代理人向醫(yī)務科或病歷檔案室提交書面復制申請。

（2）申請時應出示有效身份證件，并說明復制病歷的目的和范圍。

3.復制流程

（1）病歷檔案室接到復制申請后，對申請材料進行審核。

（2）審核通過后，按照申請范圍提供病歷資料的復制服務。

（3）復制病歷應在病歷檔案室工作人員的監(jiān)督下進行。

4.復制規(guī)定

（1）病歷復制應確保復制內(nèi)容的真實性和完整性，不得進行任何形式的篡改。

（2）病歷復制應使用專門的復制設備，確保復制質(zhì)量。

（3）復制的病歷資料應加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷專用章，以示確認。

5.復制費用

（1）病歷復制可以按照相關規(guī)定收取工本費。

（2）收費標準應公開透明，并在病歷檔案室進行公示。

6.復制記錄

（1）病歷檔案室應建立病歷復制記錄，記錄復制時間、復制人、復制內(nèi)容等信息。

（2）復制記錄應長期保存，以備查驗。

7.保密與責任

（1）病歷檔案室工作人員應嚴格遵守病歷復制管理制度，保護患者隱私。

（2）違反病歷復制規(guī)定，泄露患者信息或造成其他不良后果的，將依法追究相關人員責任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故時，相關病歷應予以封存。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存病歷的書面申請，并說明封存理由。

（3）醫(yī)療機構(gòu)收到衛(wèi)生行政部門、司法機關等部門的封存通知時，應立即封存相關病歷。

2.封存流程

（1）封存病歷應由醫(yī)療機構(gòu)負責人指定專人負責。

（2）封存時，應在病歷袋或病歷盒外標注封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病歷應在患者或其代理人、授權(quán)委托人在場的情況下進行，雙方確認無誤后，共同簽字。

3.啟封條件

（1）封存病歷在封存期限內(nèi)，無特殊情況不得啟封。

（2）患者或其代理人、授權(quán)委托人提出啟封申請，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人批準。

（3）衛(wèi)生行政部門、司法機關等部門因調(diào)查需要，要求啟封病歷的，醫(yī)療機構(gòu)應予以配合。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應由醫(yī)療機構(gòu)負責人指定專人負責。

（2）啟封時，應在患者或其代理人、授權(quán)委托人在場的情況下進行，雙方確認無誤后，共同簽字。

（3）啟封病歷后，應立即恢復封存狀態(tài)，確保病歷的完整性和真實性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標準

（1）醫(yī)療機構(gòu)應建立健全病歷質(zhì)量管理體系，制定病歷質(zhì)量標準和評價辦法。

（2）病歷質(zhì)量應包括病歷書寫的規(guī)范、及時性、完整性、準確性等方面。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)療機構(gòu)應設立病歷質(zhì)量控制小組，負責病歷質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和評價工作。

（2）病歷質(zhì)量控制小組應定期對病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。

3.教育培訓

（1）醫(yī)療機構(gòu)應定期組織醫(yī)務人員進行病歷書寫規(guī)范和病歷質(zhì)量管理相關知識的培訓。

（2）通過教育培訓，提高醫(yī)務人員對病歷質(zhì)量的認識和病歷書寫能