2024年醫(yī)?？荚u(píng)及獎(jiǎng)懲制度樣本（五篇）

第3頁(yè)共3頁(yè)2024年醫(yī)?？荚u(píng)及獎(jiǎng)懲制度樣本第九十二條未簽署《自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)》的情況下使用乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品或進(jìn)行自費(fèi)檢查，每例將處以____元罰款，并需承擔(dān)未被醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)或支付的費(fèi)用。第九十三條未經(jīng)簽字的特殊檢查或未詳細(xì)說(shuō)明理由的特殊治療（如CT、彩超等），每例罰款____元，同時(shí)需承擔(dān)相關(guān)檢查費(fèi)用。第九十四條藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不得超過(guò)設(shè)定的藥物比例，藥品自付部分不得超過(guò)藥品總費(fèi)用的____%。超出標(biāo)準(zhǔn)的，每例罰款____元。第九十五條嚴(yán)禁違規(guī)掛床、冒名頂替住院。如發(fā)現(xiàn)此類(lèi)行為，將對(duì)當(dāng)事醫(yī)生罰款____元，違規(guī)科室罰款____元，并承擔(dān)醫(yī)保中心罰款的____%。第九十六條如門(mén)診靜點(diǎn)記錄不完整或缺失，每例罰款____元。第九十七條門(mén)診處方藥品量需符合規(guī)定，即急診____天量，慢診____天量。違規(guī)者，每張?zhí)幏搅P款____元。第九十八條出現(xiàn)“花處方”或“同效處方”的門(mén)診，每張?zhí)幏搅P款____元。第九十九條未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷或病歷簽字不及時(shí)，罰款____元。第一百條未經(jīng)醫(yī)保辦審批的意外傷害患者納入醫(yī)保，每例罰款____元。第一百零一條病程記錄中未反映相應(yīng)檢查結(jié)果，罰款____元。第一百零二條住院患者出現(xiàn)重復(fù)用藥或過(guò)度醫(yī)療，每例罰款____元。第一百零三條住院患者離院未遵守請(qǐng)假制度，每例罰款____元。第一百零四條出院帶藥未列入醫(yī)囑或超出標(biāo)準(zhǔn)，每例罰款____元。（每位患者出院帶藥不超過(guò)____元）第一百零五條住院患者入院通知單未標(biāo)明保險(xiǎn)類(lèi)別，罰款____元。若已標(biāo)明但收款室疏忽未處理，罰款____元，同時(shí)需承擔(dān)患者統(tǒng)籌支付費(fèi)用。第一百零六條住院病歷未蓋保險(xiǎn)類(lèi)別章或蓋錯(cuò)章，每例罰款____元。第一百零七條平均住院費(fèi)用每季度核算，超出標(biāo)準(zhǔn)的科室將受到警告。若下季度繼續(xù)超出，將扣除超出指標(biāo)部分的績(jī)效工資。第一百零八條如病歷中出現(xiàn)檢查項(xiàng)目與診斷不符（不合理檢查），每例罰款____元。第一百零九條病歷中出現(xiàn)收費(fèi)與醫(yī)囑不符（不合理收費(fèi)），每例罰款____元。第一百一十條如病歷中出現(xiàn)不合理治療，每例罰款____元。第一百一十一條上級(jí)醫(yī)保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，相關(guān)科室需承擔(dān)全部罰款（從績(jī)效工資中扣除）。第一百一十二條患者入院后，如出現(xiàn)診斷升級(jí)問(wèn)題，每例罰款____元。第一百一十三條管局保險(xiǎn)患者入院后，醫(yī)生、護(hù)士需及時(shí)錄入醫(yī)囑，遲滯錄入者，每例罰款____元。第一百一十四條醫(yī)?？贫ㄆ谙逻_(dá)醫(yī)保平均住院控制指標(biāo)，各科室需配合提供數(shù)據(jù)。不配合者，每例罰款____元。第一百一十五條自即日起實(shí)施一日清單制度。責(zé)任護(hù)士需每日下午兩點(diǎn)獲取患者清單，如因科室原因未及時(shí)收取，每例罰款____元。如因收款室原因未及時(shí)打印，每例罰款____元（周末除外）。2024年醫(yī)保考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度樣本（二）第九十二條未簽署《自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)》的情況下使用乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品或進(jìn)行自費(fèi)檢查，每例將處以____元罰款，并需承擔(dān)未被醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)或支付的費(fèi)用。第九十三條未經(jīng)簽字的特殊檢查或未詳細(xì)說(shuō)明理由的特殊治療（如CT、彩超等），每例罰款____元，同時(shí)需承擔(dān)相關(guān)檢查費(fèi)用。第九十四條藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不得超過(guò)設(shè)定的藥物比例，藥品自付部分不得超過(guò)藥品總費(fèi)用的____%。超出標(biāo)準(zhǔn)的，每例罰款____元。第九十五條嚴(yán)禁違規(guī)掛床、冒名頂替住院。如發(fā)現(xiàn)此類(lèi)行為，將對(duì)當(dāng)事醫(yī)生罰款____元，違規(guī)科室罰款____元，并承擔(dān)醫(yī)保中心罰款的____%。第九十六條如門(mén)診靜點(diǎn)記錄不完整或缺失，每例罰款____元。第九十七條門(mén)診處方藥品量需符合規(guī)定，即急診____天量，慢診____天量。違規(guī)者，每張?zhí)幏搅P款____元。第九十八條出現(xiàn)“花處方”或“同效處方”的門(mén)診，每張?zhí)幏搅P款____元。第九十九條未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷或病歷簽字不及時(shí)，罰款____元。第一百條未經(jīng)醫(yī)保辦審批的意外傷害患者納入醫(yī)保，每例罰款____元。第一百零一條病程記錄中未反映相應(yīng)檢查結(jié)果，罰款____元。第一百零二條住院患者出現(xiàn)重復(fù)用藥或過(guò)度醫(yī)療，每例罰款____元。第一百零三條住院患者離院未遵守請(qǐng)假制度，每例罰款____元。第一百零四條出院帶藥未列入醫(yī)囑或超出標(biāo)準(zhǔn)，每例罰款____元。（每位患者出院帶藥不超過(guò)____元）第一百零五條住院患者入院通知單未標(biāo)明保險(xiǎn)類(lèi)別，罰款____元。若已標(biāo)明但收款室疏忽未處理，罰款____元，同時(shí)需承擔(dān)患者統(tǒng)籌支付費(fèi)用。第一百零六條住院病歷未蓋保險(xiǎn)類(lèi)別章或蓋錯(cuò)章，每例罰款____元。第一百零七條平均住院費(fèi)用每季度核算，超出標(biāo)準(zhǔn)的科室將受到警告。若下季度繼續(xù)超出，將扣除超出指標(biāo)部分的績(jī)效工資。第一百零八條如病歷中出現(xiàn)檢查項(xiàng)目與診斷不符（不合理檢查），每例罰款____元。第一百零九條病歷中出現(xiàn)收費(fèi)與醫(yī)囑不符（不合理收費(fèi)），每例罰款____元。第一百一十條如病歷中出現(xiàn)不合理治療，每例罰款____元。第一百一十一條上級(jí)醫(yī)保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，相關(guān)科室需承擔(dān)全部罰款（從績(jī)效工資中扣除）。第一百一十二條患者入院后，如出現(xiàn)診斷升級(jí)問(wèn)題，每例罰款____元。第一百一十三條管局保險(xiǎn)患者入院后，醫(yī)生、護(hù)士需及時(shí)錄入醫(yī)囑，遲滯錄入者，每例罰款____元。第一百一十四條醫(yī)?？贫ㄆ谙逻_(dá)醫(yī)保平均住院控制指標(biāo)，各科室需配合提供數(shù)據(jù)。不配合者，每例罰款____元。第一百一十五條自即日起實(shí)施一日清單制度。責(zé)任護(hù)士需每日下午兩點(diǎn)獲取患者清單，如因科室原因未及時(shí)收取，每例罰款____元。如因收款室原因未及時(shí)打印，每例罰款____元（周末除外）。2024年醫(yī)保考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度樣本（三）醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作獎(jiǎng)懲制度（試行）為深入貫徹醫(yī)療保險(xiǎn)政策，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保工作管理，依據(jù)本院當(dāng)前醫(yī)保工作實(shí)際情況，特制定以下獎(jiǎng)懲制度：一、門(mén)診醫(yī)生醫(yī)保工作違規(guī)處理措施1.若用藥與患者病情不符，或違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無(wú)效，則相關(guān)藥費(fèi)全額由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)。2.醫(yī)生未按規(guī)定核對(duì)醫(yī)保病人信息，導(dǎo)致人、卡不符，被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)并扣款，相應(yīng)費(fèi)用全額由當(dāng)事醫(yī)生負(fù)責(zé)。3.違反醫(yī)保規(guī)定，門(mén)診配藥未按急性病、慢性病及特殊病種規(guī)定的量進(jìn)行，如超量開(kāi)藥、分解處方、分解就診人次等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無(wú)效，相關(guān)藥費(fèi)全額由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)。4.未按特殊病種相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，將非特殊病種項(xiàng)目納入特殊病種報(bào)銷(xiāo)范圍，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無(wú)效，藥費(fèi)全額由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)，治療、檢查費(fèi)由醫(yī)生承擔(dān)一定比例。5.醫(yī)生推諉、拒診參保患者，經(jīng)患者投訴并查實(shí)，扣除當(dāng)事醫(yī)生一定金額作為處罰。6.醫(yī)生采取不正當(dāng)手段開(kāi)藥（如以藥易藥等），經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)并扣款，扣除當(dāng)事醫(yī)生處方金額的全部費(fèi)用。7.將不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的病人（如計(jì)劃生育、孕期保健等）給予醫(yī)保支付，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無(wú)效，相關(guān)藥費(fèi)全額由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)，治療、檢查費(fèi)由醫(yī)生承擔(dān)一定比例。8.醫(yī)生存在其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款且申訴無(wú)效，視情節(jié)嚴(yán)重程度，扣除一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。二、病區(qū)醫(yī)生及科室醫(yī)保工作違規(guī)處理措施1.醫(yī)囑記錄缺失、有記錄無(wú)對(duì)應(yīng)收費(fèi)或報(bào)告單、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、護(hù)理無(wú)記錄等情況，每發(fā)現(xiàn)一例扣除科室一定金額。2.臨時(shí)醫(yī)囑未按醫(yī)保規(guī)定開(kāi)具超量處方，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無(wú)效，相關(guān)藥費(fèi)全額由科室承擔(dān)。3.診斷及病程記錄與醫(yī)保病人用藥指征不符，或違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無(wú)效，相關(guān)藥費(fèi)全額由科室承擔(dān)。4.使用非醫(yī)保范圍內(nèi)的自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目，未事先征得參?；颊咄獠⒑炗喯嚓P(guān)自愿書(shū)，每例扣除科室一定金額。5.醫(yī)保病人使用特殊縫線(xiàn)、植入性材料或高值衛(wèi)生材料，科室未按規(guī)定在病歷上貼條碼，每例扣除科室一定金額。6.出院帶藥未按規(guī)定執(zhí)行，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無(wú)效，相關(guān)藥費(fèi)全額由科室承擔(dān)。7.存在弄虛作假行為，如違規(guī)收治醫(yī)保病人、將非醫(yī)保項(xiàng)目列入醫(yī)保支付范圍等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)并扣款，扣除相關(guān)責(zé)任人一定比例的費(fèi)用。8.不符合入院和重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)、分解住院等情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無(wú)效，相關(guān)費(fèi)用全額由科室承擔(dān)。9.違反醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)規(guī)定、重復(fù)或分解收費(fèi)、超范圍檢查治療等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并扣款且申訴無(wú)效，相關(guān)費(fèi)用由科室承擔(dān)一定比例。10.科室存在其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣款，視情節(jié)嚴(yán)重程度，扣除一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。三、獎(jiǎng)勵(lì)措施1.每發(fā)現(xiàn)一例冒名頂替住院行為，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)備案，給予一定金額的獎(jiǎng)勵(lì)。2.季度內(nèi)每月醫(yī)保月考核得分均在規(guī)定分以上者，獎(jiǎng)勵(lì)科室季度獎(jiǎng)金。四、主要醫(yī)保管理指標(biāo)及獎(jiǎng)懲藥占比、次均費(fèi)用、中成藥占比、平均住院日、自費(fèi)費(fèi)用占比等關(guān)鍵指標(biāo)，未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)者，依據(jù)與各科室簽訂的醫(yī)保管理責(zé)任書(shū)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。五、制度執(zhí)行與效力本制度自____年____月____日起正式執(zhí)行。原制訂的獎(jiǎng)罰措施與本制度相沖突的，以本制度為準(zhǔn)。2024年醫(yī)?？荚u(píng)及獎(jiǎng)懲制度樣本（四）為更有效地實(shí)施醫(yī)療政策，提升醫(yī)院醫(yī)保工作的質(zhì)量，鑒于當(dāng)前醫(yī)保工作的實(shí)際情況，特此制定以下考核獎(jiǎng)懲制度：1.對(duì)于無(wú)醫(yī)保的病人，如未獲得其同意進(jìn)行自費(fèi)項(xiàng)目，每例將處以____元罰款。2.對(duì)于乙類(lèi)藥品和自費(fèi)藥品，如未事先取得病人同意并簽字，每例罰款____元，同時(shí)需承擔(dān)病人及醫(yī)保中心無(wú)法報(bào)銷(xiāo)或支付的費(fèi)用。3.對(duì)于特殊檢查和治療，如未獲得簽字或在病程記錄中未詳細(xì)說(shuō)明理由，且無(wú)檢查報(bào)告單，每例罰款____元，同時(shí)需承擔(dān)相關(guān)檢查費(fèi)用。4.藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例不得超過(guò)____%，各科室設(shè)定的藥物比例下，藥品自付部分不得超過(guò)藥品總費(fèi)用的____%，超出標(biāo)準(zhǔn)者，每例罰款____元。5.嚴(yán)禁掛床住院和冒名頂替，違規(guī)者每例罰款____元。若科室能有效防止冒名頂替住院，每例將獎(jiǎng)勵(lì)____元。6.必須合理使用抗生素。濫用效果相似的藥物，或同時(shí)使用兩種及以上昂貴抗生素，每例罰款____元。7.出院帶藥需遵循醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款____元（出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：省醫(yī)保____個(gè)品種，急性病不超過(guò)____天量，慢性病不超過(guò)____天量；市醫(yī)保____個(gè)品種，急性病不超過(guò)____天量，慢性病不超過(guò)____天量）。8.未經(jīng)醫(yī)保辦和省、市醫(yī)保中心審批，擅自將意外傷害病人納入醫(yī)保的，每例罰款____元。9.所有內(nèi)置材料需填寫(xiě)審批表并經(jīng)醫(yī)保辦或醫(yī)保中心審批，否則每例罰款____元，若醫(yī)保中心拒付，科室需承擔(dān)內(nèi)置材料費(fèi)用。10.住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查需達(dá)到____%以上，將獎(jiǎng)勵(lì)____元。11.將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的疾病納入醫(yī)保，每例罰款____元，并扣除該病人住院總醫(yī)療費(fèi)用（如：美容手術(shù)、非功能障礙性疤痕整形術(shù)、工傷、交通事故、自殺、他殺、誤服、故意傷害、與職業(yè)有關(guān)的所有疾病、生育、宮內(nèi)孕、斜視、性病等）。2024年醫(yī)?？荚u(píng)及獎(jiǎng)懲制度樣本（五）醫(yī)保病人住院管理制度一、醫(yī)保病人住院登記制度1.首診醫(yī)生在開(kāi)具入院證時(shí)，應(yīng)詳盡詢(xún)問(wèn)病人信息，確保入院證上的年齡、單位等關(guān)鍵信息與《醫(yī)保手冊(cè)》保持一致。2.入院收費(fèi)處依據(jù)“入院證”及病人身份信息，辦理入院登記手續(xù)，并明確標(biāo)注收費(fèi)種類(lèi)。3.病人入住科室后，主管醫(yī)生與接診護(hù)士需再次進(jìn)行人證核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。4.參保人員住院期間，若未辦理醫(yī)保住院登記，其住院費(fèi)用將依據(jù)醫(yī)保政策不予報(bào)銷(xiāo)。二、醫(yī)保病人住院申報(bào)制度1.病員按醫(yī)保程序完成入院登記后，醫(yī)?？茖⒅概蓪?zhuān)人每日向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)（節(jié)假日順延處理）。2.對(duì)于因打架斗毆、酗酒、自傷自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病及交通事故、醫(yī)療事故等非醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的傷病，主管醫(yī)生需在接診時(shí)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)并檢查，如實(shí)記錄致病原因，并按規(guī)定程序上報(bào)。三、醫(yī)保告知簽字制度醫(yī)務(wù)人員需熟悉醫(yī)保政策，尊重病人知情權(quán)，履行告知義務(wù)。未履行告知義務(wù)導(dǎo)致的病人或醫(yī)保拒付醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)事人及所在科室承擔(dān)。告知內(nèi)容包括但不限于：1.主管醫(yī)生在制定治療方案時(shí)，若涉及部分支付的診療項(xiàng)目、乙類(lèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、超醫(yī)保最高限價(jià)材料等，必須明確告知病人或其家屬，并征得同意。自費(fèi)項(xiàng)目需簽字確認(rèn)。2.住院期間，病人需遵守醫(yī)院及醫(yī)保管理規(guī)定，不得擅自離開(kāi)病區(qū)。3.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、年度封頂線(xiàn)等相關(guān)政策信息。四、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度參保病員在我院就診，因技術(shù)或設(shè)備條件限制需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的，應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)生提出申請(qǐng)，并經(jīng)科內(nèi)三名醫(yī)生（其中一名為科主任）會(huì)診同意后，填寫(xiě)醫(yī)保病人專(zhuān)用轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，并附相關(guān)檢查報(bào)告（復(fù)印件）。申請(qǐng)表需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核、醫(yī)?？频怯浬w章后，方可到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。五、醫(yī)保特殊診療項(xiàng)目和特殊用藥規(guī)定因病情需要，病人需使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料的，主管醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫(xiě)申請(qǐng)表，經(jīng)科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，再由醫(yī)?？频怯洸?bào)醫(yī)保局備案（急診、搶救情況除外，但需在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)）。未及時(shí)履行手續(xù)的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)保不予支付。具體項(xiàng)目包括但不限于：1.特殊藥品（如血液、蛋白類(lèi)制品等）及單劑量超過(guò)一定金額的特殊用藥。2.特殊檢查項(xiàng)目（如MRI、數(shù)字減影血管造影等）。3.特殊治療項(xiàng)目（如支架植入術(shù)、起搏器植入術(shù)等）。4.特殊材料（如人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)等），單價(jià)單次使用超過(guò)一定金額的醫(yī)用材料。注：特殊材料單價(jià)超過(guò)一定金額的，報(bào)銷(xiāo)時(shí)需附該材料的購(gòu)進(jìn)發(fā)票復(fù)印件。六、醫(yī)保用藥管理規(guī)定1.臨床用藥應(yīng)與本次住院的主要診斷和病歷記載相符。嚴(yán)禁醫(yī)囑外開(kāi)藥、跨科室開(kāi)藥、搭車(chē)開(kāi)藥和超限量開(kāi)藥。應(yīng)控制用藥品種，優(yōu)先選用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)、療效肯定的甲類(lèi)藥品。對(duì)《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中限制使用范圍的藥品，應(yīng)嚴(yán)格遵守限制條件，超范圍使用視為自費(fèi)藥品，需告知病人或家屬并征得同意簽字。2.出院帶藥應(yīng)遵循規(guī)定：一般疾病不超過(guò)XX天量，慢性疾病不超過(guò)XX天量，且