2024年醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度（二篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度棗莊市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特定慢性病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)一、高血壓?、蚱诩耙陨?、患者有高血壓病史，未經(jīng)藥物治療時(shí)血壓≥160/____毫米汞柱；2、伴有靶器官損害的證據(jù)，如腎功能、眼底或心臟異常等。二、心臟病合并心功能不全(心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí))1、有心臟病病史，臨床表現(xiàn)相符，并有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷記錄；2、有心電圖、心臟彩超等客觀檢查結(jié)果支持。三、糖尿?。ㄋ幬锟刂茻o效）1、患者有糖尿病史，并由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明；2、兩次以上空腹血糖檢測結(jié)果≥____毫摩爾/升。四、肝硬化失代償期1、經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為肝硬化，表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓癥狀；2、b超、CT、胃鏡等檢查結(jié)果提示肝硬化、脾腫大、腹水、胃底靜脈曲張等。五、腦血管疾病恢復(fù)期1、有腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等病史；2、存在明顯的功能障礙體征；3、CT、核磁共振等影像學(xué)證據(jù)支持。六、活動(dòng)性肺結(jié)核1、棗莊市結(jié)核病防治中心確診為活動(dòng)性肺結(jié)核；2、痰結(jié)核菌陰性，胸部____線表現(xiàn)為活動(dòng)性結(jié)核。七、皮膚病(銀屑病和濕疹)(一)銀屑病1、皮膚出現(xiàn)紅斑、斑丘疹，覆蓋銀白色鱗屑，刮后可見紅色薄膜或點(diǎn)狀出血；2、有銀屑病史，近期出現(xiàn)全身紅斑、鱗屑或膿皰或關(guān)節(jié)痛；3、皮膚病理學(xué)檢查結(jié)果支持。(二)濕疹1、皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰或滲出糜爛，伴有結(jié)痂、肥厚、鱗屑、多形性、對(duì)稱、邊界不清、瘙癢；2、有病理學(xué)診斷依據(jù)。八、慢性肺源性心臟病1、有慢性支氣管炎、肺氣腫或其他肺胸疾病和肺血管疾病史；2、體征符合慢性支氣管炎、肺氣腫和右心功能不全，嚴(yán)重者可見肺動(dòng)脈高壓體征；3、____線胸片或CT報(bào)告、心電圖、肺功能等客觀檢查結(jié)果。九、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1、臨床表現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)畸形，且有血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子檢查及關(guān)節(jié)____線檢查結(jié)果支持類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變；2、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷證明。十、甲狀腺功能亢進(jìn)1、出現(xiàn)疲乏無力、怕熱多汗、體重減輕、神經(jīng)過敏等臨床表現(xiàn)。2024年醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度（二）鄢陵縣公療醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合政策考試題姓名分?jǐn)?shù)1、醫(yī)院在診療過程中，堅(jiān)守原則，確保參保人員權(quán)益，嚴(yán)格遵循醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，實(shí)行合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。嚴(yán)禁出現(xiàn)過度醫(yī)療，嚴(yán)禁濫用藥物。2、醫(yī)院工作人員需及時(shí)解答參保人員在就醫(yī)過程中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的疑問，如無法解答，不得以任何借口推諉患者。3、參保人員在進(jìn)行門診掛號(hào)、住院登記及就診時(shí)，乙方需仔細(xì)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證件，確認(rèn)證件與就診者身份相符。4、參?；颊咦≡浩陂g，所在科室及護(hù)士長需對(duì)照《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》或《家屬醫(yī)療證》核實(shí)住院人員身份。5、符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)。無故拖延導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保方承擔(dān)，并計(jì)入年終考核。若參保人員拒絕出院，自通知出院之日起，停止記賬，按相關(guān)規(guī)定處理。6、如醫(yī)保方查實(shí)醫(yī)院存在掛床住院、虛報(bào)費(fèi)用、串換藥品及診療項(xiàng)目等情形，將按費(fèi)用額扣除結(jié)算款項(xiàng)，扣除質(zhì)量保證金，暫停相關(guān)人員資格，并上報(bào)相關(guān)部門處理。情節(jié)嚴(yán)重者，甲方有權(quán)單獨(dú)終止服務(wù)協(xié)議。7、乙方需嚴(yán)格遵守門診慢性病管理規(guī)定，為參保人員提供規(guī)范的診療服務(wù)，不得濫用藥品或診療項(xiàng)目。8、乙方提供的MRI、CT、彩色多譜勒等大型儀器檢查陽性率應(yīng)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)申請(qǐng)單、報(bào)告單副本需保存以備核查。9、參保人員在門診就醫(yī)，每張?zhí)幏剿幤贩N類不超過規(guī)定數(shù)量，藥品劑量應(yīng)遵循急診、普通門診、門診慢性病的用藥原則，特殊情況需經(jīng)醫(yī)保辦批準(zhǔn)，但總量不得超過規(guī)定上限。10、參保人員住院藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用比例應(yīng)符合規(guī)定，二級(jí)(或相當(dāng)二級(jí))醫(yī)院不得超過設(shè)定比例。11、參保人員出院時(shí)，僅允許攜帶與主要疾病治療相關(guān)的口服藥品（糖尿病患者攜帶胰島素針劑除外）。出院帶藥量通常為一定劑量，藥品種類不超過規(guī)定，特殊情況可適當(dāng)增加，但總量不得超過規(guī)定上限。12、離休、重癥慢性病、傷殘病人、城鎮(zhèn)居民需嚴(yán)格核對(duì)身份，核對(duì)無誤后方可診治。長期臥床無法親自就診的病人需有印章證明。處方金額超過一定額度需經(jīng)院醫(yī)保辦審批，特殊情況需經(jīng)市(區(qū)或縣)醫(yī)保辦審批后取藥，但總量不得超過規(guī)定上限。13、嚴(yán)格執(zhí)行《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，目錄外用藥比例醫(yī)保不得超過規(guī)定，新農(nóng)合不得超過規(guī)定比例。14、實(shí)行一日清單制度，確保清單及時(shí)發(fā)放并由患者或家屬確認(rèn)簽字，以減少患者疑慮。15、出院病人需帶藥，需按照口服用藥標(biāo)準(zhǔn)開具，醫(yī)保病人口服藥品一次處方量不超過規(guī)定日量；新農(nóng)合一般不超過規(guī)定日量；重癥慢性病不超過規(guī)定日量，藥品種類不超過規(guī)定上限。16、新農(nóng)合住院病人需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將急診證明交至住院處，出院時(shí)攜帶規(guī)定材料辦理出院手續(xù)。17、對(duì)于基本醫(yī)療不予支付或部分支付的診療項(xiàng)目和藥物，經(jīng)治醫(yī)生需告知病人或家屬并取得其簽字同意。18、白蛋白偏低的患者可視為輸血治療的適應(yīng)癥