醫(yī)院醫(yī)保管理制度分類模板

醫(yī)院醫(yī)保管理制度分類模板第一章總則第一條簡(jiǎn)介為加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷和結(jié)算流程，提高醫(yī)保資金使用的效率和透亮度，特訂立本制度。第二條目的和依據(jù)本制度的目的是明確醫(yī)院醫(yī)保管理的責(zé)任和權(quán)限，規(guī)范醫(yī)保的收費(fèi)和報(bào)銷操作，保障患者的合法權(quán)益。本制度依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理相關(guān)規(guī)定。第三條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部涉及醫(yī)保收費(fèi)、報(bào)銷和結(jié)算的相關(guān)工作，包含醫(yī)生、護(hù)士、出納、會(huì)計(jì)等相關(guān)人員。第四條術(shù)語解釋醫(yī)保：指醫(yī)療保險(xiǎn)，是由國家和社會(huì)各界共同籌集的資金，用于保障參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。門診費(fèi)用：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診部接受診療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用。住院費(fèi)用：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。第二章醫(yī)保收費(fèi)管理第五條收費(fèi)項(xiàng)目劃分門診費(fèi)用實(shí)行自付、醫(yī)保報(bào)銷、統(tǒng)籌支出的劃分原則。住院費(fèi)用依照甲、乙、丙類項(xiàng)目劃分，明確不同類別項(xiàng)目的報(bào)銷比例和自付比例。第六條收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)門診費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依照國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。住院費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第七條收費(fèi)操作流程醫(yī)生在完成診療后，由出納員為患者開具收費(fèi)憑證，明確費(fèi)用項(xiàng)目和金額。出納員依據(jù)患者的醫(yī)保參保情況，依照相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)?；颊咴谥С鲎再M(fèi)部分后，出納員及時(shí)將醫(yī)保部分的費(fèi)用結(jié)算至醫(yī)保中心。第三章醫(yī)保報(bào)銷管理第八條報(bào)銷資料準(zhǔn)備患者就診后，應(yīng)及時(shí)將相關(guān)診療資料和費(fèi)用憑證整理齊備?；颊邞?yīng)準(zhǔn)確填寫報(bào)銷申請(qǐng)表，附上相關(guān)必需資料，如住院病案首頁、門診病歷等。第九條報(bào)銷申請(qǐng)流程患者將報(bào)銷申請(qǐng)表和相關(guān)資料交由醫(yī)院的醫(yī)保辦公室審核。醫(yī)保辦公室依照國家和地方醫(yī)保政策的規(guī)定，審核患者的報(bào)銷資格和費(fèi)用準(zhǔn)確性。審核通過的報(bào)銷申請(qǐng)將及時(shí)發(fā)送至醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保中心完成結(jié)算后，將報(bào)銷款項(xiàng)返還醫(yī)院醫(yī)保辦公室。第十條報(bào)銷周期和進(jìn)度查詢醫(yī)院醫(yī)保辦公室應(yīng)及時(shí)向患者告知報(bào)銷周期和進(jìn)度?；颊呖赏ㄟ^醫(yī)院官方網(wǎng)站或電話查詢報(bào)銷進(jìn)度?；颊呷鐚?duì)報(bào)銷結(jié)果有異議，可向醫(yī)保辦公室提出申訴，并供應(yīng)相關(guān)證據(jù)。第四章醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理第十一條結(jié)算準(zhǔn)備工作醫(yī)院應(yīng)定時(shí)編制醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)告，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。醫(yī)院應(yīng)保存相關(guān)醫(yī)保結(jié)算資料備查。第十二條結(jié)算操作流程醫(yī)院將醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)告提交至醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院的結(jié)算報(bào)告進(jìn)行審核，核對(duì)費(fèi)用準(zhǔn)確性。醫(yī)保中心完成審核后，將結(jié)算款項(xiàng)返還醫(yī)院。第十三條結(jié)算周期和款項(xiàng)撥付醫(yī)保中心應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院的結(jié)算報(bào)告進(jìn)行及時(shí)審核和撥付。醫(yī)院應(yīng)確保結(jié)算款項(xiàng)使用合規(guī)，及時(shí)報(bào)備相關(guān)資金流向。第五章違規(guī)處理措施第十四條違規(guī)行為以下行為屬于醫(yī)院醫(yī)保管理違規(guī)行為：偽造、竄改報(bào)銷資料。多次違規(guī)收費(fèi)或虛報(bào)費(fèi)用。私自與患者進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。有意拖延患者的報(bào)銷進(jìn)度。其他違反國家和地方醫(yī)保政策的行為。第十五條處理措施對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保管理違規(guī)行為，醫(yī)院將采取如下處理措施：違規(guī)收費(fèi)或虛報(bào)費(fèi)用的，責(zé)令退還違規(guī)收取的金額，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)懲罰。偽造、竄改報(bào)銷資料的，取消其醫(yī)保業(yè)務(wù)資格，并追究法律責(zé)任。私自與患者進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，予以相應(yīng)紀(jì)律處分并追究法律責(zé)任。其他違反醫(yī)保政策的行為，依據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)紀(jì)律處分。第六章附則第十六條特殊情況處理對(duì)于特殊情況下的醫(yī)保管理操作，應(yīng)依照國家和地方醫(yī)保政策的要求進(jìn)行處理，確保資金使用的合規(guī)性。第十七條監(jiān)督與評(píng)估醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保管理的監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制，定期開展對(duì)醫(yī)保管理工作的評(píng)估和督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)。第十八條組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)本制度的組織實(shí)施，并依據(jù)需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)修訂。第十九條生效日期本