醫(yī)學(xué)教材 腸球菌屬感染,細(xì)菌性疾病,內(nèi)科學(xué)

腸球菌屬感染腸球菌（enterococcus）屬鏈球菌科，是人類和動(dòng)物的腸道和泌尿生殖道正常菌群的一部分，可在腹腔和盆腔感染患者分離的混合菌群中發(fā)現(xiàn)。通常認(rèn)為腸球菌屬是對(duì)人類無害的共棲菌，但也具有一定的致病力，可導(dǎo)致社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染，且目前后者呈增多趨勢(shì)，已成為醫(yī)院感染重要病原菌之一，在尿路感染和手術(shù)部位感染病原菌中可占第二位，在血流感染病原菌中占第三位。腸球菌屬不僅可引起尿路感染、皮膚軟組織等感染，還可引起危及生命的腹腔感染、血流感染、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等。二十余年前，臨床上出現(xiàn)了萬古霉素耐藥腸球菌（VRE），其所致感染多發(fā)生于重癥監(jiān)護(hù)室、腫瘤、血液病等患者中。近期，利奈唑胺耐藥腸球菌也有報(bào)道。【病原學(xué)】腸球菌屬為圓形或橢圓形、呈鏈狀排列的革蘭陽性球菌，無芽胞、無鞭毛，為需氧或兼性厭氧菌。腸球菌屬對(duì)營養(yǎng)要求較高，在含有血清的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。在血平板上經(jīng)37℃培養(yǎng)可形成灰白色、不透明、表面光滑、直徑0.5～1mm的圓形菌落，不同的菌株可表現(xiàn)為β溶血或α溶血。與其他同科鏈球菌的顯著不同點(diǎn)在于腸球菌能耐受高鹽和膽汁培養(yǎng)基，并對(duì)許多抗菌藥物表現(xiàn)為固有耐藥。1.生物學(xué)特征腸球菌有30多個(gè)種，其中對(duì)人類致病者主要為糞腸球菌和屎腸球菌，其他尚可見鳥腸球菌、鉛黃腸球菌、鶉雞腸球菌等。既往臨床分離菌株中糞腸球菌占85%～95%，屎腸球菌占5%～10%，近年來，屎腸球菌所占比例逐漸升高，可達(dá)40%～50%。2.分類腸球菌屬的耐藥性包括固有耐藥、獲得性耐藥2種。由于腸球菌細(xì)胞壁堅(jiān)厚，對(duì)頭孢菌素類、林可酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類等許多抗菌藥物表現(xiàn)為固有耐藥。對(duì)青霉素類、氨基糖苷類和萬古霉素等常為獲得性耐藥。糞腸球菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感性高于屎腸球菌。3.耐藥性與鏈球菌科其他細(xì)菌不同，腸球菌屬對(duì)青霉素、氨芐西林、阿莫西林敏感性較低。其耐藥機(jī)制主要為細(xì)菌產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白，對(duì)青霉素親和力減低，從而導(dǎo)致耐藥。此種耐藥以屎腸球菌多見。青霉素類不能導(dǎo)致腸球菌屬自溶，因此對(duì)腸球菌屬而言，青霉素為抑菌劑，而非殺菌劑。少數(shù)情況下，細(xì)菌可產(chǎn)生青霉素酶導(dǎo)致耐藥，多見于糞腸球菌。腸球菌屬對(duì)氨基糖苷類呈現(xiàn)低至中度敏感，但在與作用于細(xì)胞壁的藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)有協(xié)同作用，其耐藥性有2種：①中度耐藥性，系細(xì)胞壁滲透障礙所致，此種耐藥菌對(duì)青霉素或糖肽類聯(lián)合氨基糖苷類的方案敏感；②高度耐藥性（慶大霉素MIC≥500mg/L，鏈霉素≥2000mg/L），系細(xì)菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的氨基糖苷類鈍化酶以及16SrRNA核糖體甲基轉(zhuǎn)移酶所致，此種耐藥菌使青霉素或糖肽類與氨基糖苷類的協(xié)同作用消失。因此測(cè)定腸球菌屬對(duì)氨基糖苷類的耐藥程度，對(duì)于臨床用藥有重要參考意義。耐萬古霉素腸球菌的重要耐藥基因型有vanA、vanB、vanM等，均為獲得性耐藥。vanA者對(duì)萬古霉素及替考拉寧均高度耐藥;vanB者對(duì)萬古霉素可呈現(xiàn)不同程度耐藥，而對(duì)替考拉寧可呈現(xiàn)敏感；屬vanM者對(duì)萬古霉素耐藥，對(duì)替考拉寧不同程度耐藥。醫(yī)院內(nèi)流行的主要是vanA和vanB型。中國CHINET細(xì)菌耐藥檢測(cè)資料顯示，VRE的基因型既往以vanA為主，而近5年來以vanM為主。耐利奈唑胺腸球菌的主要耐藥機(jī)制為23SrRNA基因的點(diǎn)突變，使利奈唑胺與核糖體結(jié)合能力下降。動(dòng)物源性腸球菌也有攜帶質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因cfr，可導(dǎo)致23SrRNA基因2503位腺嘌呤甲基化從而對(duì)利奈唑胺耐藥?！景l(fā)病機(jī)制】腸球菌屬為條件致病菌，免疫功能損害是腸球菌嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)因素，如晚期腫瘤、肝硬化、糖尿病、粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重原發(fā)疾病，長(zhǎng)期住院、胃腸道外科手術(shù)、留置導(dǎo)尿管或血管內(nèi)留置導(dǎo)管、腹膜透析、人工心臟瓣膜植入、廣譜抗菌藥尤其對(duì)腸球菌不具抗菌活性的頭孢菌素類的應(yīng)用等。多數(shù)腸球菌感染為內(nèi)源性感染，即病原菌來自患者本身。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示在不同情況下，腸球菌具有自胃腸道移位至腸系膜淋巴結(jié)的能力。但也有一部分患者為獲得性感染，社區(qū)感染中，耐藥菌可自畜牧業(yè)牲畜的排泄物傳播至人，在醫(yī)院感染中，腸球菌亦可通過醫(yī)務(wù)人員的手和病房設(shè)備和醫(yī)用裝置間接傳播引起感染。【臨床表現(xiàn)】糞腸球菌所致感染中最為常見，絕大部分為醫(yī)院感染，多發(fā)生于留置導(dǎo)尿管、泌尿系統(tǒng)器械操作和尿路結(jié)構(gòu)異常的患者。常表現(xiàn)為膀胱炎、腎盂腎炎，少數(shù)為前列腺炎和腎周膿腫，伴血流感染者少見。老年男性容易發(fā)生腸球菌尿路感染，同時(shí)還可能合并前列腺炎或附睪炎。（一）尿路感染醫(yī)院獲得性血流感染中由腸球菌屬所致者，僅次于凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌居第三位。入侵途徑多為尿路感染、腹腔感染、盆腔感染，創(chuàng)傷尤其是燒傷、壓瘡、糖尿病足合并感染，血管內(nèi)導(dǎo)管，膽道感染等。腸球菌感染合并感染性休克者少見，一旦發(fā)生，需要警惕是否為復(fù)數(shù)菌，包括合并革蘭陰性菌感染。（二）血流感染約5%～15%的社區(qū)獲得性和30%的醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎由腸球菌屬所致。病原菌主要為糞腸球菌，少數(shù)為屎腸球菌、鳥腸球菌、鉛黃腸球菌、耐久腸球菌、鶉雞腸球菌和棉子糖腸球菌等。腸球菌心內(nèi)膜炎患者多有基礎(chǔ)心瓣膜疾病或人工瓣膜，主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，病原菌多來自泌尿生殖道，其他依次為胃腸道和牙科手術(shù)后，部分患者中該菌來源不明。（三）心內(nèi)膜炎常見誘因?yàn)榘螂诅R檢查、子宮全切術(shù)、前列腺切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢、體外沖擊波碎石術(shù)、結(jié)腸鏡檢查和肝活檢等。大多數(shù)病例起病緩，呈亞急性表現(xiàn)，臨床癥狀包括發(fā)熱、消瘦、非特異性胸痛、疲乏等。主要體征有瘀點(diǎn)、心臟雜音、奧斯勒結(jié)節(jié)（15%等）。非典型癥狀包括多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、椎間盤炎、癡呆癥，遷徙性病灶，脾膿腫、膿胸等。常見并發(fā)癥有心力衰竭（50%），多數(shù)需要做瓣膜置換；約27%～43%患者出現(xiàn)栓塞，常發(fā)生在腦部。心力衰竭和栓塞的病死率為11%～35%。腹腔、盆腔感染中腸球菌屬檢出率僅次于大腸埃希菌和脆弱擬桿菌居第3位，可與后兩者之一形成混合感染。腸球菌屬是腸道和泌尿生殖道正常定植菌，腹腔或盆腔感染時(shí)容易培養(yǎng)出腸球菌，通常與其革蘭陰性菌和厭氧菌一起分離到，其比例可達(dá)20%～30%。但是否參與感染仍有爭(zhēng)議。（四）腹腔、盆腔感染目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔感染的初始治療無須覆蓋腸球菌。但是，在遷延不愈的患者中，尤其前期經(jīng)過大量抗感染治療療效不明顯者，制定抗菌治療方案時(shí)需考慮覆蓋腸球菌。有資料顯示腸球菌可能增加腹腔手術(shù)后感染率，并導(dǎo)致病死率上升。少見情況下腸球菌屬可引起外科傷口或燒傷創(chuàng)面感染、皮膚軟組織、骨、關(guān)節(jié)感染和腦膜炎，但極少引起呼吸道感染。（五）其他【診斷】腸球菌屬感染的診斷主要依靠各種不同部位感染的臨床表現(xiàn)和有關(guān)標(biāo)本（血、尿、腹水、關(guān)節(jié)液、腦脊液等）的涂片和（或）培養(yǎng)找到病原菌。雖然痰液或支氣管分泌物中經(jīng)常分離到腸球菌，但該菌極少引起呼吸道感染；亦很少引起原發(fā)性蜂窩織炎?！局委煛恐委熌c球菌屬所致尿路感染可單用青霉素、氨芐西林或阿莫西林。由于多數(shù)腸球菌仍對(duì)呋喃妥因敏感，因此后者亦可用于腸球菌屬所致下尿路感染的治療。磷霉素在體外對(duì)糞腸球菌和屎腸球菌均有抗菌活性，可用于該類菌所致尿路感染的治療。氟喹諾酮類抗菌藥如左氧氟沙星對(duì)腸球菌屬具有抗菌活性，可用于尿路感染，但由于耐藥率愈來愈高，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用。對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，應(yīng)移除或更換導(dǎo)尿管。腸球菌屬所致腹膜炎、血流感染、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等的治療宜選用氨芐西林或青霉素聯(lián)合氨基糖苷類，后者一般選用慶大霉素，但僅用于藥物敏感試驗(yàn)對(duì)高濃度氨基糖苷類敏感者。治療腸球菌心內(nèi)膜炎時(shí)藥物劑量需大，療程宜長(zhǎng)，以減少復(fù)發(fā)。如患者對(duì)青霉素過敏或氨芐西林耐藥，可改用萬古霉素或替考拉寧，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類，但必須監(jiān)測(cè)兩者的血藥濃度。腹腔感染患者如腹腔引流液中分離出腸球菌，在下述情況下應(yīng)進(jìn)行抗腸球菌治療：免疫缺陷患者、合并醫(yī)院感染腹膜炎或腹腔膿腫的重癥患者，心臟瓣膜置換合并腹膜炎以及長(zhǎng)期使用對(duì)腸球菌無活性的廣譜抗菌藥物患者。萬古霉素耐藥腸球菌的出現(xiàn)，使其所致感染的治療頗為困難，應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床情況選擇用藥，并宜聯(lián)合用藥。利奈唑胺對(duì)絕大部分腸球菌具抑菌作用，可用于VRE感染的治療