醫(yī)學(xué)教材 腸球菌屬感染,細菌性疾病,內(nèi)科學(xué)

腸球菌屬感染腸球菌（enterococcus）屬鏈球菌科，是人類和動物的腸道和泌尿生殖道正常菌群的一部分，可在腹腔和盆腔感染患者分離的混合菌群中發(fā)現(xiàn)。通常認(rèn)為腸球菌屬是對人類無害的共棲菌，但也具有一定的致病力，可導(dǎo)致社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染，且目前后者呈增多趨勢，已成為醫(yī)院感染重要病原菌之一，在尿路感染和手術(shù)部位感染病原菌中可占第二位，在血流感染病原菌中占第三位。腸球菌屬不僅可引起尿路感染、皮膚軟組織等感染，還可引起危及生命的腹腔感染、血流感染、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等。二十余年前，臨床上出現(xiàn)了萬古霉素耐藥腸球菌（VRE），其所致感染多發(fā)生于重癥監(jiān)護室、腫瘤、血液病等患者中。近期，利奈唑胺耐藥腸球菌也有報道?！静≡瓕W(xué)】腸球菌屬為圓形或橢圓形、呈鏈狀排列的革蘭陽性球菌，無芽胞、無鞭毛，為需氧或兼性厭氧菌。腸球菌屬對營養(yǎng)要求較高，在含有血清的培養(yǎng)基上生長良好。在血平板上經(jīng)37℃培養(yǎng)可形成灰白色、不透明、表面光滑、直徑0.5～1mm的圓形菌落，不同的菌株可表現(xiàn)為β溶血或α溶血。與其他同科鏈球菌的顯著不同點在于腸球菌能耐受高鹽和膽汁培養(yǎng)基，并對許多抗菌藥物表現(xiàn)為固有耐藥。1.生物學(xué)特征腸球菌有30多個種，其中對人類致病者主要為糞腸球菌和屎腸球菌，其他尚可見鳥腸球菌、鉛黃腸球菌、鶉雞腸球菌等。既往臨床分離菌株中糞腸球菌占85%～95%，屎腸球菌占5%～10%，近年來，屎腸球菌所占比例逐漸升高，可達40%～50%。2.分類腸球菌屬的耐藥性包括固有耐藥、獲得性耐藥2種。由于腸球菌細胞壁堅厚，對頭孢菌素類、林可酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類等許多抗菌藥物表現(xiàn)為固有耐藥。對青霉素類、氨基糖苷類和萬古霉素等常為獲得性耐藥。糞腸球菌對各種抗菌藥物的敏感性高于屎腸球菌。3.耐藥性與鏈球菌科其他細菌不同，腸球菌屬對青霉素、氨芐西林、阿莫西林敏感性較低。其耐藥機制主要為細菌產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白，對青霉素親和力減低，從而導(dǎo)致耐藥。此種耐藥以屎腸球菌多見。青霉素類不能導(dǎo)致腸球菌屬自溶，因此對腸球菌屬而言，青霉素為抑菌劑，而非殺菌劑。少數(shù)情況下，細菌可產(chǎn)生青霉素酶導(dǎo)致耐藥，多見于糞腸球菌。腸球菌屬對氨基糖苷類呈現(xiàn)低至中度敏感，但在與作用于細胞壁的藥物聯(lián)合應(yīng)用時有協(xié)同作用，其耐藥性有2種：①中度耐藥性，系細胞壁滲透障礙所致，此種耐藥菌對青霉素或糖肽類聯(lián)合氨基糖苷類的方案敏感；②高度耐藥性（慶大霉素MIC≥500mg/L，鏈霉素≥2000mg/L），系細菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的氨基糖苷類鈍化酶以及16SrRNA核糖體甲基轉(zhuǎn)移酶所致，此種耐藥菌使青霉素或糖肽類與氨基糖苷類的協(xié)同作用消失。因此測定腸球菌屬對氨基糖苷類的耐藥程度，對于臨床用藥有重要參考意義。耐萬古霉素腸球菌的重要耐藥基因型有vanA、vanB、vanM等，均為獲得性耐藥。vanA者對萬古霉素及替考拉寧均高度耐藥;vanB者對萬古霉素可呈現(xiàn)不同程度耐藥，而對替考拉寧可呈現(xiàn)敏感；屬vanM者對萬古霉素耐藥，對替考拉寧不同程度耐藥。醫(yī)院內(nèi)流行的主要是vanA和vanB型。中國CHINET細菌耐藥檢測資料顯示，VRE的基因型既往以vanA為主，而近5年來以vanM為主。耐利奈唑胺腸球菌的主要耐藥機制為23SrRNA基因的點突變，使利奈唑胺與核糖體結(jié)合能力下降。動物源性腸球菌也有攜帶質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥基因cfr，可導(dǎo)致23SrRNA基因2503位腺嘌呤甲基化從而對利奈唑胺耐藥?！景l(fā)病機制】腸球菌屬為條件致病菌，免疫功能損害是腸球菌嚴(yán)重感染的危險因素，如晚期腫瘤、肝硬化、糖尿病、粒細胞減少等嚴(yán)重原發(fā)疾病，長期住院、胃腸道外科手術(shù)、留置導(dǎo)尿管或血管內(nèi)留置導(dǎo)管、腹膜透析、人工心臟瓣膜植入、廣譜抗菌藥尤其對腸球菌不具抗菌活性的頭孢菌素類的應(yīng)用等。多數(shù)腸球菌感染為內(nèi)源性感染，即病原菌來自患者本身。動物實驗顯示在不同情況下，腸球菌具有自胃腸道移位至腸系膜淋巴結(jié)的能力。但也有一部分患者為獲得性感染，社區(qū)感染中，耐藥菌可自畜牧業(yè)牲畜的排泄物傳播至人，在醫(yī)院感染中，腸球菌亦可通過醫(yī)務(wù)人員的手和病房設(shè)備和醫(yī)用裝置間接傳播引起感染?！九R床表現(xiàn)】糞腸球菌所致感染中最為常見，絕大部分為醫(yī)院感染，多發(fā)生于留置導(dǎo)尿管、泌尿系統(tǒng)器械操作和尿路結(jié)構(gòu)異常的患者。常表現(xiàn)為膀胱炎、腎盂腎炎，少數(shù)為前列腺炎和腎周膿腫，伴血流感染者少見。老年男性容易發(fā)生腸球菌尿路感染，同時還可能合并前列腺炎或附睪炎。（一）尿路感染醫(yī)院獲得性血流感染中由腸球菌屬所致者，僅次于凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌居第三位。入侵途徑多為尿路感染、腹腔感染、盆腔感染，創(chuàng)傷尤其是燒傷、壓瘡、糖尿病足合并感染，血管內(nèi)導(dǎo)管，膽道感染等。腸球菌感染合并感染性休克者少見，一旦發(fā)生，需要警惕是否為復(fù)數(shù)菌，包括合并革蘭陰性菌感染。（二）血流感染約5%～15%的社區(qū)獲得性和30%的醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎由腸球菌屬所致。病原菌主要為糞腸球菌，少數(shù)為屎腸球菌、鳥腸球菌、鉛黃腸球菌、耐久腸球菌、鶉雞腸球菌和棉子糖腸球菌等。腸球菌心內(nèi)膜炎患者多有基礎(chǔ)心瓣膜疾病或人工瓣膜，主要累及二尖瓣和主動脈瓣，病原菌多來自泌尿生殖道，其他依次為胃腸道和牙科手術(shù)后，部分患者中該菌來源不明。（三）心內(nèi)膜炎常見誘因為膀胱鏡檢查、子宮全切術(shù)、前列腺切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢、體外沖擊波碎石術(shù)、結(jié)腸鏡檢查和肝活檢等。大多數(shù)病例起病緩，呈亞急性表現(xiàn)，臨床癥狀包括發(fā)熱、消瘦、非特異性胸痛、疲乏等。主要體征有瘀點、心臟雜音、奧斯勒結(jié)節(jié)（15%等）。非典型癥狀包括多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、椎間盤炎、癡呆癥，遷徙性病灶，脾膿腫、膿胸等。常見并發(fā)癥有心力衰竭（50%），多數(shù)需要做瓣膜置換；約27%～43%患者出現(xiàn)栓塞，常發(fā)生在腦部。心力衰竭和栓塞的病死率為11%～35%。腹腔、盆腔感染中腸球菌屬檢出率僅次于大腸埃希菌和脆弱擬桿菌居第3位，可與后兩者之一形成混合感染。腸球菌屬是腸道和泌尿生殖道正常定植菌，腹腔或盆腔感染時容易培養(yǎng)出腸球菌，通常與其革蘭陰性菌和厭氧菌一起分離到，其比例可達20%～30%。但是否參與感染仍有爭議。（四）腹腔、盆腔感染目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔感染的初始治療無須覆蓋腸球菌。但是，在遷延不愈的患者中，尤其前期經(jīng)過大量抗感染治療療效不明顯者，制定抗菌治療方案時需考慮覆蓋腸球菌。有資料顯示腸球菌可能增加腹腔手術(shù)后感染率，并導(dǎo)致病死率上升。少見情況下腸球菌屬可引起外科傷口或燒傷創(chuàng)面感染、皮膚軟組織、骨、關(guān)節(jié)感染和腦膜炎，但極少引起呼吸道感染。（五）其他【診斷】腸球菌屬感染的診斷主要依靠各種不同部位感染的臨床表現(xiàn)和有關(guān)標(biāo)本（血、尿、腹水、關(guān)節(jié)液、腦脊液等）的涂片和（或）培養(yǎng)找到病原菌。雖然痰液或支氣管分泌物中經(jīng)常分離到腸球菌，但該菌極少引起呼吸道感染；亦很少引起原發(fā)性蜂窩織炎?！局委煛恐委熌c球菌屬所致尿路感染可單用青霉素、氨芐西林或阿莫西林。由于多數(shù)腸球菌仍對呋喃妥因敏感，因此后者亦可用于腸球菌屬所致下尿路感染的治療。磷霉素在體外對糞腸球菌和屎腸球菌均有抗菌活性，可用于該類菌所致尿路感染的治療。氟喹諾酮類抗菌藥如左氧氟沙星對腸球菌屬具有抗菌活性，可用于尿路感染，但由于耐藥率愈來愈高，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用。對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，應(yīng)移除或更換導(dǎo)尿管。腸球菌屬所致腹膜炎、血流感染、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等的治療宜選用氨芐西林或青霉素聯(lián)合氨基糖苷類，后者一般選用慶大霉素，但僅用于藥物敏感試驗對高濃度氨基糖苷類敏感者。治療腸球菌心內(nèi)膜炎時藥物劑量需大，療程宜長，以減少復(fù)發(fā)。如患者對青霉素過敏或氨芐西林耐藥，可改用萬古霉素或替考拉寧，必要時聯(lián)合氨基糖苷類，但必須監(jiān)測兩者的血藥濃度。腹腔感染患者如腹腔引流液中分離出腸球菌，在下述情況下應(yīng)進行抗腸球菌治療：免疫缺陷患者、合并醫(yī)院感染腹膜炎或腹腔膿腫的重癥患者，心臟瓣膜置換合并腹膜炎以及長期使用對腸球菌無活性的廣譜抗菌藥物患者。萬古霉素耐藥腸球菌的出現(xiàn)，使其所致感染的治療頗為困難，應(yīng)依據(jù)藥敏試驗結(jié)果和臨床情況選擇用藥，并宜聯(lián)合用藥。利奈唑胺對絕大部分腸球菌具抑菌作用，可用于VRE感染的治療