病歷管理制度（20篇）

病歷管理制度（20篇）病歷管理制度1i.日常管理（i）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理。（II）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。（3）負(fù)責(zé)出院病人病歷的整理、核對(duì)、登記、標(biāo)引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時(shí)，將住院號(hào)、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。（4）計(jì)算機(jī)團(tuán)隊(duì)和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序，認(rèn)真錄入和核對(duì)病歷，制作表格并打印賬目。II.病歷的儲(chǔ)存和供應(yīng)1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)、科研和個(gè)人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù)。2.負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的.外轉(zhuǎn)接收。3.配合統(tǒng)計(jì)人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。4.檢查病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。5.做好病案庫(kù)房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作。病歷管理制度2一、病歷質(zhì)量書寫要求:1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行油泵復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的'治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(20__版)，病歷量化考核>90分為合格病歷，2、對(duì)于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。病歷管理制度3參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書寫，制定以下制度。1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管?？剖覒?yīng)將收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的.住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。2、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢問(wèn)病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問(wèn)題影響患者報(bào)銷的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級(jí)查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說(shuō)明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。病歷管理制度4一、日常管理（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。（四）計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，按月造表及打印臺(tái)帳。二、病案保管與供應(yīng)1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作。6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要堅(jiān)持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的`供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改善辦法。10、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。病歷管理制度5（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的`化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。（七）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。病歷管理制度6一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷?？浦魅螒?yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。二、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的`病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。病歷管理制度7一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：1、患者本人或其代理人；2、死者近親屬或其代理人；3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；4、公安、司法機(jī)關(guān)；二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明材料：1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親的法定證明材料；4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的.除外。6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。7、以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。四、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi)，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制，復(fù)印、復(fù)制時(shí)病案室工作人員應(yīng)在場(chǎng)監(jiān)督。復(fù)印、復(fù)制完畢由病案人員將介紹信及復(fù)印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對(duì)復(fù)印材料進(jìn)行審核并蓋章。五、復(fù)印或復(fù)制病歷，醫(yī)務(wù)科、病案室均需登記備案。病歷管理制度81、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。2、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準(zhǔn)泄露患者隱私。4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的`病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。6、對(duì)出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室。7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。8、外單位或個(gè)人申請(qǐng)查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，在醫(yī)務(wù)科審核公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。11、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。12、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病歷管理制度9一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理，組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士，負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的'管理工作。其工作職責(zé):(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求，應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問(wèn)題較多需部分或大部分重寫的病歷，應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時(shí)性。(三)對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來(lái)的不符合質(zhì)量要求的病案，在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、裝訂符合要求，檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。(四)做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后，在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案，檢查評(píng)分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。病歷管理制度10一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。二、門診和住院病人應(yīng)有完整的`病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔，并在病房保管。三、病歷的日常管理制度1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。3、住院病歷不外借。4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。7、住院病歷原則上要永久保存。四、病歷借閱制度1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁(yè)、丟失。病歷管理制度11（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的`有關(guān)資料。（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票。病歷管理制度12（I）出院（死亡）72小時(shí)后的所有病歷應(yīng)恢復(fù)到病歷室。復(fù)印病案的'相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)部門及時(shí)處理。（2）患者的住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收到檢測(cè)結(jié)果（檢測(cè)報(bào)告）后24小時(shí)內(nèi)納入住院病歷，住院患者醫(yī)學(xué)影像檢查資料及其他檢查結(jié)果。退回病案室的病案結(jié)果檢查表，由病案室給予補(bǔ)助。（3）因醫(yī)療活動(dòng)需要將住院病歷帶出病房時(shí)，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)移時(shí)，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時(shí)，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)保管醫(yī)療記錄不得出借。（4）病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的名醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無(wú)效。（5）醫(yī)療、科研、教學(xué)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還。逾期未歸還的，按違規(guī)行為處罰。（6）我院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁幫助患者違反規(guī)章制度復(fù)制或復(fù)制病歷相關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，不良后果自負(fù)。（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場(chǎng)-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。病歷管理制度13一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的`有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。病歷管理制度14為進(jìn)一步加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保障病案資料及時(shí)歸檔，更好地發(fā)揮病案的服務(wù)和利用功能，根據(jù)《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。一、實(shí)行出院病歷三日歸檔制度，即病歷在患者出院三日內(nèi)歸入病案室。二、病案室監(jiān)控病歷歸檔時(shí)限，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。三、歸檔日計(jì)算方式（一）工作日出院病歷的歸檔日：病案首頁(yè)的出院日期后三日內(nèi)歸檔。（二）節(jié)假日出院病歷歸檔日：按節(jié)假日順延至三個(gè)工作日。四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的`方式。（一）患者出院后三日內(nèi)，主管醫(yī)師應(yīng)將病歷交科室主任審核，科主任審核后，安派人員將病歷送至病案室。（二）病案室負(fù)責(zé)定期催交病歷，各臨床科室接到催收病歷電話后，應(yīng)在三日內(nèi)將未及時(shí)歸檔的病歷送至病案室。（三）病案室工作人員在接收歸檔病案時(shí)，若發(fā)現(xiàn)病案有缺頁(yè)、缺項(xiàng)、填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問(wèn)題時(shí)，有權(quán)拒收、并由相關(guān)科室完善后當(dāng)日送交病案室，歸檔時(shí)間不得延遲。（四）病歷歸檔過(guò)程中，送達(dá)人和接收人均需在簽收記錄上簽字確認(rèn)。五、病案室每周五下午對(duì)應(yīng)歸檔病案進(jìn)行梳理，未及時(shí)歸檔的病案要及時(shí)通知主管醫(yī)師并報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科按照以下措施進(jìn)行處罰：(一）對(duì)未按時(shí)歸檔的病歷，科主任、醫(yī)師分別每份每天扣罰質(zhì)量分0.1分、0.2分，直至病歷歸檔為止。（二）醫(yī)務(wù)科不定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行抽查，若發(fā)現(xiàn)病案室有未報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象，每份病歷扣罰質(zhì)量分0.1分。（三）由于特殊原因病案不能按時(shí)歸檔時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)和醫(yī)務(wù)科溝通，醫(yī)務(wù)科將根據(jù)實(shí)際情況通知病案室延長(zhǎng)相關(guān)病案歸檔時(shí)間。六、各臨床科室及病案室應(yīng)妥善保管病案，若有遺失，按照以下措施處罰：（一）遺失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者（或病案室）效益工資中扣除。（二）遺失一份運(yùn)行病歷罰款500元，從遺失者（或遺失科室）效益工資中扣除。（三）如在各科室病歷交接不清楚情況下遺失，出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象，所涉科室或個(gè)人各扣罰300元。（四）若病歷遺失當(dāng)中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，除經(jīng)濟(jì)處罰外，責(zé)任人必須承擔(dān)由病歷遺失造成的一切后果。七、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。八、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。病歷管理制度15一、門(急)診病歷務(wù)必有連續(xù)的頁(yè)碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。四、科室務(wù)必嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流透過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。七、病歷借閱1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員(內(nèi)含處方權(quán)的研究生)一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)印(在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以帶給)1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理:(1)病員本人或其代理人。(2)死亡病員近親屬或其代理人。(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)帶給有關(guān)證明材料:(1)申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)帶給其有效身份證明。(2)申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)帶給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。(3)申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)帶給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。(4)申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)帶給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的'法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)帶給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)帶給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的狀況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。病歷管理制度16為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過(guò)程中存在的問(wèn)題，制定本制度。一、在任何情況下，工作人員不得將病案交給患者、家屬等除工作人員以外的'其他人，以杜絕病歷遺失、非法使用等現(xiàn)象的發(fā)生。二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對(duì)整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。三、病歷轉(zhuǎn)科前，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，及時(shí)完成病歷書寫、上級(jí)醫(yī)師審核等，并及時(shí)將病歷資料交于歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）。四、當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）有責(zé)任提醒轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合，并做好交接。若轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科，特別是對(duì)涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的病歷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，特殊情況可先口頭報(bào)告，事后補(bǔ)寫報(bào)告。五、經(jīng)醫(yī)務(wù)科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。病歷管理制度17一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價(jià)值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守。三、本院門、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問(wèn)題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管。四、嚴(yán)格住院病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私。五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)?；颊叱鲈汉?，由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請(qǐng)：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的.主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請(qǐng)，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成書寫之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請(qǐng)人工本費(fèi)后交給申請(qǐng)人。八、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場(chǎng)復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議過(guò)程中需要拆封，封存時(shí)的簽字人應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)。病歷管理制度18為了維護(hù)病案的完整與安全，最大限度在延長(zhǎng)病案的“壽命”，制定本制度。一、防火（一）病案庫(kù)房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。（二）病案庫(kù)房?jī)?nèi)外防火，病案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，嚴(yán)禁吸煙；電源、線路經(jīng)常檢查維修；離開庫(kù)房要切斷電源；庫(kù)房?jī)?nèi)外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。三、防塵：庫(kù)房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。四、防蟲（一）改善庫(kù)房建筑條件，確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。（二）控制庫(kù)房溫度在14—24℃，相對(duì)濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長(zhǎng)。（三）保持入庫(kù)前檢查，對(duì)可能感染害蟲的病案進(jìn)行徹底消毒。（四）保持庫(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防止害蟲生長(zhǎng)繁殖。（五）庫(kù)房?jī)?nèi)放置防蟲劑。（六）害蟲的.殺滅熏蒸及符合要求。五、防光：庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病歷管理制度19一、基本要求（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（二）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（五）手寫的病歷文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，所在頁(yè)必須重新打印。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料。（六）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（七）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（八）對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的`，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、門（急）診病歷書寫的基本要求（一）要簡(jiǎn)明扼要?；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（二）間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣。（三）每次診察，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（六）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（七）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（九）門（急）診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、住院病歷書寫的基本要求（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（二）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。（四）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。（五）再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。（六）患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（八）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。（九）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（十一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（十二）各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。病歷管理制度20為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定我院的病歷管理制度：一、病歷保存管理1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。5、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。二、病歷書寫醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。三、病歷歸檔管理1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性，病歷首頁(yè)填寫正確率在98%以上，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。四、病歷查閱管理1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷