肺栓塞的診斷與治療課件

肺栓塞的診斷與治療

肺栓塞的診斷與治療肺栓塞的診斷與治療

據(jù)國內(nèi)外尸檢報(bào)告，肺栓塞的檢出率高達(dá)67

％～79％。

漏診主要原因：醫(yī)生認(rèn)識不足患者分布在不同的臨床科室缺乏必要的診斷手段肺栓塞的診斷與治療1、基本概念2、流行病學(xué)3、病理生理學(xué)改變4、

PE的臨床危險(xiǎn)因素5、臨床表現(xiàn)6、相關(guān)檢查7、診斷流程8、治療肺栓塞的診斷與治療1基本概念：肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪、羊水、空氣、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后導(dǎo)致其支配區(qū)域的肺組織壞死。經(jīng)濟(jì)艙綜合征：(economyclasssyndrome，ECS).

肺栓塞的診斷與治療大塊肺栓塞(massivepulmonaryembolism)：肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg15分鐘)。次大塊肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)：指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退，血壓多正常，肺血管阻塞面積在30－50％。肺栓塞的診斷與治療2流行病學(xué)：

普通人群靜脈血栓發(fā)病率1～3/1000，為DVT和PE。全球每年確診的DVT和PE為數(shù)百萬人。美國每年致死性和非致死性上述患者超過90萬，其中約60％的患者被漏診，僅7％的患者得到及時的診治。我國目前缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。肺栓塞的診斷與治療3病理生理學(xué)1肺動脈壓升高2右心功能不全4呼吸功能改變3心室間相互影響氣道阻力增加肺泡低通氣低氧血癥肺動脈高壓右心室擴(kuò)張室間隔移位

LVEDV、CO，BP肺栓塞的診斷與治療4、PE的臨床危險(xiǎn)因素

原發(fā)性因素：

繼發(fā)性因素：抗凝血酶缺乏抗心磷脂抗體綜合征蛋白s缺乏蛋白c缺乏等吸煙、高齡、肥胖、高脂血癥心衰、AMI、紅細(xì)胞增多、卒中血小板異常、長期臥床、創(chuàng)傷長期站立或坐位、骨折、大手術(shù)惡性腫瘤、SLE、口服避孕藥等肺栓塞的診斷與治療5、臨床表現(xiàn)

癥狀——缺乏臨床特異性4種基本類型：(1)急性肺原性心臟?。和话l(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個肺葉以上的患者。(2)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致。肺栓塞的診斷與治療（3）“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對較小,是提示死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見。

(4)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全。肺栓塞的診斷與治療呼吸困難90％胸痛88％咯血30％驚恐55％咳嗽50％暈厥13％主要癥狀典型“肺梗死三聯(lián)癥”

(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1／3。肺栓塞的診斷與治療

體征呼吸系統(tǒng)體征：R增加、氣管向患側(cè)移位，發(fā)紺、頸靜脈充盈；肺部濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。循環(huán)系統(tǒng)體征：HR加快、BP下降、肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；下肢靜脈檢查：一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張。肺栓塞的診斷與治療血?dú)夥治鯠二聚體心電圖超聲心動圖X線胸片CTA血流－通氣磁共振肺動脈造影下肢靜脈超聲檢查6相關(guān)的檢查肺栓塞的診斷與治療6.1動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治鍪呛Y選性指標(biāo)。特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。血氧分壓的正常預(yù)計(jì)值按照公式PaO2(mmHg)=106-0.14×年齡(歲)進(jìn)行計(jì)算。不具有特異性，約20％APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。肺栓塞的診斷與治療6.2血漿D-二聚體血漿D-二聚體對APTE診斷的敏感性達(dá)92％～100％，但其特異度較低，僅為40％～43。血漿D-二聚體測定的主要價值可排除APTE。低度可疑APTE的患者血漿D-二聚體若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，因?yàn)閷τ谠擃惢颊?，無論血漿D-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行肺動脈造影。肺栓塞的診斷與治療6.3心電圖－對PE的診斷無特異性。多表現(xiàn)為右心負(fù)荷過重。

1、RBBB(不完全性或完全性)2、S1QⅢTⅢ,II導(dǎo)無Q波

3、QRS電軸＞90度或不確定

4、肢導(dǎo)低電壓

5、II、III、AVF導(dǎo)T波倒置或Vl-V4T波倒置

肺栓塞的診斷與治療6.4超聲心動圖直接征象：肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)（右心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室、右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流、室間隔左移，肺動脈干增寬等）。肺栓塞的診斷與治療

6.5胸部X線肺缺血征象：肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或擴(kuò)張，右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、胸腔積液；肺栓塞的診斷與治療6.6CT肺動脈造影優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，敏感性為90％，特異性為78％～100％，基本可代替肺動脈造影。

CT可直觀判斷栓塞的部位、范圍、栓塞的程度及形態(tài)，還可指導(dǎo)抗凝溶栓治療。直接征象：肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損、軌道征、遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象：中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。局限性：對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈血栓敏感性較差。肺栓塞的診斷與治療6.7放射性核素肺通氣－灌注掃描敏感性為92％，不受肺動脈直徑的影響，在診斷亞段以下PE中有價值。典型征象：與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。局限性：不能顯示血管腔，對血栓栓塞部位難以明確；特異性不高：肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞病等均可造成局部通氣血流失調(diào)。

肺栓塞的診斷與治療6.8磁共振：對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。目前多不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。肺栓塞的診斷與治療6.9肺動脈造影診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98％，特異性為95％～98％；直接征象：造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象：造影劑流動緩慢，局部低灌注。局限性：心導(dǎo)管檢查存在一定的并發(fā)癥，死亡率約0.1％，對急性患者難以完成。

肺動脈造影圖肺栓塞的診斷與治療6.10下肢深靜脈超聲檢查90％PTE患者栓子來源于下肢DVT，70％PTE患者合并DVT。推薦行加壓靜脈超聲成像檢查，診斷近端血栓的敏感性為90％，特異性為95％。肺栓塞的診斷與治療7、急性肺栓塞診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層(見下表)，該評價表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。其中低度可疑組中僅有5％患者最終診斷為肺栓塞。肺栓塞的診斷與治療PE的診斷評分表

分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3HR＞1001.5近一月制動或外科手術(shù)1.5既往DVT或PE史1.5咯血16月內(nèi)接受腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑肺栓塞的診斷與治療疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)夥治?、胸片、心電圖臨床判斷評價≤4分臨床判斷評價＞4分D-Dimer＜500ug/L≥500ug/LCT肺動脈造影診斷PE陽性正常排除PE肺栓塞診斷流程圖肺栓塞的診斷與治療8、肺栓塞治療

危險(xiǎn)分層一般治療抗凝治療溶栓治療其它：（下腔靜脈濾器、肺動脈血栓摘除等）肺栓塞的診斷與治療進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，制定相應(yīng)的治療策略。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評價(見下表）

肺栓塞的診斷與治療PE危險(xiǎn)分層臨床指標(biāo)

分層指標(biāo)臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓<90mmHg或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15min)右心功能不全超聲心動圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷、CT提示右室擴(kuò)張；右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高BNP或NT-proBNP升高心肌損傷標(biāo)志物TnI或TnT陽性肺栓塞的診斷與治療PE死亡危險(xiǎn)休克或低血壓右心不全心肌損傷推薦治療低危（＜1％）

－

－

－早期出院或門診中危（3－15％）

－+

－住院治療

－

－+高危（＞15％）+++溶栓或肺動脈血栓摘除

－++

肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞的診斷與治療8.1一般治療監(jiān)測生命體征、心電圖、動脈血?dú)夥治?；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥；預(yù)防肺栓塞并發(fā)的感染；低氧血癥、呼吸衰者：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、鼻面罩無創(chuàng)性通氣、氣管插管。右心功能不全、心排血量下降：多巴胺或多巴酚丁胺；去甲腎上腺素。肺栓塞的診斷與治療8.2抗凝治療（普通肝素、低分子肝素、華法林）高度疑診或確診PE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療。

1.普通肝素首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測APTT，并根據(jù)測定值調(diào)整劑量。每次調(diào)整劑量后3小時測定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。注意HIT：使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50％，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。肺栓塞的診斷與治療調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT＜35秒（1.2倍）靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h35－45秒（1.2-1.5倍）靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46－70秒（1.5-2.3倍）無需調(diào)整劑量71－90秒（2.3-3.0倍）靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h＞90秒（＞3.0倍）停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h肺栓塞的診斷與治療2低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測APTT。對腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎，根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，在0.6～1.0IU/ml推薦皮下注射每日2次，在1.0～2.0IU/ml則每日1次。慎用情況：對有嚴(yán)重腎功能不全患者；對于有嚴(yán)重出血傾向的患者；肺栓塞的診斷與治療

3華法林病人需要長期抗凝應(yīng)首選華法林。初始通常與普通肝素或低分子肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定INR，在2.0～3.0時停用低分子量肝素，繼續(xù)華法林治療。

肺栓塞的診斷與治療8.3溶栓治療APCC建議，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者立即溶栓。溶栓治療適應(yīng)證：(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)原有心肺疾病的次大塊栓塞引起循環(huán)衰竭者；

(3)不論栓塞部位及面積，只要有血流動力學(xué)改變者；(4)呼吸窘迫癥狀：呼吸增快，動脈血氧飽和度下降；肺栓塞的診斷與治療

溶栓治療禁忌證

絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)重度高血壓(SBP>180mmHg，DBP>11mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；肺栓塞的診斷與治療(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。溶栓時間窗在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。肺栓塞的診斷與治療臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-