宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧課件

宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧臨床診斷準(zhǔn)確的重要性病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。臨床分期的特殊性和重要性。三合診是臨床分期的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)宮頸癌發(fā)展和轉(zhuǎn)移特點(diǎn)的了解。人性化選擇、制定治療方案。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)是否是宮頸癌，依靠病理診斷。排除一些非癌癥疾病。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧臨床分期的特殊性和重要性三合診是臨床分期的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)三合診檢查，癌是否侵犯骶韌帶和主韌帶。宮旁的侵犯程度就是臨床分期。本項(xiàng)檢查雖然不是很準(zhǔn)確，然而請(qǐng)記住，這是國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)。淋巴的轉(zhuǎn)移目前不介入宮頸癌的分期。子宮腔有無(wú)侵犯也不列入分期標(biāo)準(zhǔn)。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧準(zhǔn)確的臨床分期（１）

了解子宮頸癌浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的規(guī)律：沿韌帶間隙、宮旁、陰道直接浸潤(rùn)盆腔淋巴引流走向盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧準(zhǔn)確的臨床分期（２）臨床分期的依據(jù)：宮頸癌灶浸宮頸旁組織和陰道的程序而定；淋巴受累、轉(zhuǎn)移均不納入分期；盆腔檢查為絕對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧盆腔檢查的注意事項(xiàng)三合診檢查的重要性?xún)扇送瑫r(shí)檢查，一人婦科腫瘤醫(yī)師必要時(shí)在麻醉情況下檢查宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧三合診的重要性了解宮旁韌帶的受累情況。確定準(zhǔn)確的臨床分期。再根據(jù)分期制定治療方案。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧FIGO婦癌委員會(huì)

對(duì)宮頸癌臨床分期的規(guī)定

FIGO臨床分期委員會(huì)強(qiáng)調(diào)：子宮頸癌的臨床分期一經(jīng)確定就不能改變，以治療前盆腔檢查為準(zhǔn)，即使手術(shù)后發(fā)現(xiàn)與術(shù)前不一致，也以術(shù)前檢查為準(zhǔn)，不能改變?cè)ǚ制凇＿@是全世界統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌發(fā)展的特點(diǎn)直接浸潤(rùn)為主，向?qū)m旁韌帶和陰道擴(kuò)散。淋巴侵犯由低向高，有規(guī)律性。早期緩慢，中晚期加快。絕大多數(shù)病例局限在盆腔，很少至腹或遠(yuǎn)處。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧了解各種治療方法的特點(diǎn)放射治療手術(shù)治療化學(xué)治療其他治療宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧放射治療的特點(diǎn)對(duì)鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌中度敏感。宮頸解剖特點(diǎn)和在盆腔的位置有利于放射治療。盆腔器官對(duì)放射的耐受：小腸45Gy乙狀結(jié)腸65Gy膀胱70Gy宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧放射治療新技術(shù)的發(fā)展三維定位技術(shù)。適形放療技術(shù)。放療增敏技術(shù)（放化療技術(shù)）。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧放射治療的優(yōu)缺點(diǎn)臨床各期病例及不適應(yīng)手術(shù)者均可應(yīng)用。沒(méi)有多少危險(xiǎn)，效果是好的。破壞卵巢、陰道若能。只要達(dá)到16Gy就破壞卵巢功能；陰道瘢痕化喪失性功能。設(shè)備昂貴，需特殊技術(shù)人員。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)切除子宮、宮頸、骶主韌帶和陰道部分，徹底清除病灶。系統(tǒng)清掃盆腔淋巴，必要時(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴。不同期別，A、B、C三種不同類(lèi)型的廣泛手術(shù)。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)原則上對(duì)早期病例，配合新化療后可對(duì)Ⅱb、Ⅲa-b施行手術(shù)手術(shù)有一定危險(xiǎn)性?？杀Ａ袈殉埠完幍拦δ?。需臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，不需特殊設(shè)備，一般醫(yī)院都可以開(kāi)展。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧手術(shù)的變遷時(shí)間縮短、損傷下降、出血少、手術(shù)恢復(fù)快、效果也更好了，但年輕人上升。注意生活質(zhì)量術(shù)后家庭、社會(huì)生活恢復(fù)。年輕患者保留卵巢、延長(zhǎng)陰道的問(wèn)題。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧手術(shù)指針90年代前，主要是Ⅰb。90年代后，新輔助化療，擴(kuò)大手術(shù)指針Ⅱa~Ⅲb。年輕、絕經(jīng)前首選手術(shù)治療。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧化學(xué)治療的優(yōu)缺點(diǎn)臨床各期均可應(yīng)用?？蓵簳r(shí)縮小癌灶，降低臨床期別（２~３周內(nèi)）。需２～３個(gè)療程，較長(zhǎng)時(shí)間。有一定的毒副作用。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧子宮頸癌治療方案的選擇臨床期別早期：Ⅰa1：局部治療，子宮全切或次廣泛子宮切除術(shù)Ⅰa2：次廣泛子宮切除術(shù)。Ⅰb1：子宮廣泛切除，盆腔淋巴清掃。

Ⅰb2：化、放療聯(lián)合治療后，子宮廣泛切除A，盆腔淋巴清掃術(shù)。Ⅱa：化、放療聯(lián)合治療后，子宮廣泛切除B，其余同Ⅰb2。年輕患者術(shù)前選用化療，如需術(shù)后放療，術(shù)中行卵巢移位手術(shù)宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌治療時(shí)對(duì)年齡的考慮手術(shù)年齡不限。老年患者一般預(yù)后較差。45歲以前首先考慮手術(shù)治療，保留卵巢和陰道功能。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧全身情況對(duì)手術(shù)的影響營(yíng)養(yǎng)和健康狀況。有心、肝、肺、腎合并癥以放療為主。肥胖酌情手術(shù)或放療。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧確定正確治療方案的依據(jù)正確的臨床分期。對(duì)各種治療方法透徹的了解。關(guān)心病人家庭、社會(huì)生活背景?？紤]患者治療（治愈）的生活質(zhì)量。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧廣泛子宮切除術(shù)手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧保留卵巢

絕經(jīng)前患者應(yīng)保留卵巢。如雙側(cè)卵巢正常，可保留卵巢。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧淋巴清掃開(kāi)腹逆行式，用解剖剪刀分離解剖，從髂總→髂外、內(nèi)、深腹股溝，上下兩端結(jié)扎或電灼。閉孔窩淋巴結(jié)（淺組），盆腔閉孔（深組）

現(xiàn)在一個(gè)變化是：不需要每處結(jié)扎，只是把髂總最上端和腹股溝深淋巴結(jié)的最下端這兩個(gè)地方用電火灼一下。在閉孔頂端和深部的底端電灼一下。封閉淋巴，這樣可以較好的預(yù)防淋巴囊腫。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧清除閉孔淋巴結(jié)暴露閉孔窩，上端結(jié)扎或電灼。解剖、分離閉孔神經(jīng)，以此為界，不得深入。盆側(cè)壁閉孔淋巴結(jié)深組。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧解剖、切斷子宮動(dòng)脈直角鉗在髂內(nèi)動(dòng)脈分離子宮動(dòng)脈，橫跨輸尿管，沿根部切斷結(jié)扎。注意同時(shí)結(jié)扎子宮靜脈。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧游離輸尿管從后腹膜游離輸尿管，從子宮動(dòng)脈平面向下，不需要太長(zhǎng)。剪開(kāi)后腹膜至骶韌帶。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧切除足夠韌帶和陰道５個(gè)窩，２組韌帶。子宮直腸陷窩，直腸旁窩，膀胱側(cè)窩。直腸兩側(cè)與骶韌帶內(nèi)側(cè)的分離。骶韌帶淺、深兩組分別切斷。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧膀胱側(cè)窩的解剖髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、輸尿管外側(cè)、膀胱內(nèi)下方與與直腸側(cè)窩之間，顯露扇形主韌帶。主韌帶必需是一次鉗夾、切斷、縫扎。因?yàn)樗镞吅斜容^大的血管，千萬(wàn)不能漏掉。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧輸尿管隧道用解剖剪刀分離輸尿管隧道，直接剪開(kāi)，不再縫扎。輸尿管長(zhǎng)約２cm，向內(nèi)方向行走即已進(jìn)入膀胱。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧膀胱宮頸韌帶輸尿管外側(cè)、膀胱角與主韌帶交錯(cuò)處，在膀胱角外側(cè)鉗夾、切斷、縫扎。至此膀胱和輸尿管可任意推下。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧延長(zhǎng)陰道

將膀胱腹膜縫于陰道斷端前壁，直腸漿膜縫于陰道斷端后壁，然后在一定的高度縫合膀胱腹膜和直腸漿膜，封閉延長(zhǎng)部分的陰道斷端，完成陰道延長(zhǎng)手術(shù)。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧卵巢移位或移植

考慮到某個(gè)年輕患者，手術(shù)后可能需要放療，同時(shí)對(duì)其內(nèi)分泌功能的保留，在手術(shù)中可行卵巢移位或移植術(shù)。移位是游離卵巢血管后，將卵巢向上外側(cè)固定在雙側(cè)結(jié)腸旁溝外側(cè)，并用銀夾作標(biāo)記。此種術(shù)式多用。移植則需將卵巢血管吻合其它相似管徑的血管。此種術(shù)式少用。目前的做法是，一般不做游離或移植，盡可能的做化療，才能保全卵巢功能。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧陰道斷端的處理陰道斷端電灼止血，不需縫合。后腹膜牽引線(xiàn)打結(jié)，或置管準(zhǔn)備化療。放置分叉引流條，或T型管經(jīng)陰道引流。手術(shù)后保留尿管２周，等待膀胱恢復(fù)。建議如果病人同意，最好是做膀胱造瘺。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧存在的問(wèn)題新化學(xué)治療與放療的關(guān)系。前哨淋巴（+）的處理。骶叢神經(jīng)的保護(hù)。手術(shù)后淋巴（+）的處理。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧子宮頸癌的化學(xué)治療

CHEMOTHERAPY子宮頸癌的新輔助化學(xué)治療。NEOADJUVANTCHEMOTHERAPY宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧化學(xué)治療方案（鱗癌）

DDP50mg/m21dBIPBLM15mg1d3WIFO1mg/m21~5d

DDP50mg/m21dPVBBLM20mg1~3d3W

VCR1mg/m21d

DDP50mg/m21dPAM

MTX30mg/m21d3W

ADM50mg1d宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧化學(xué)治療方案（腺癌）PM

DDP50mg/m21~22divMMC1mg/m21div6W

DDP90mg/m2FIP

IFO38mg/m2

分３d用4W

5-FU1500mg宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧宮頸癌幾種特殊情況的考慮子宮頸殘端癌。子宮頸癌合并妊娠。常規(guī)切子宮后發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤(rùn)癌。子宮頸癌治療后復(fù)發(fā)。宮頸癌的規(guī)范化治療和手術(shù)技巧子宮頸癌治療后復(fù)發(fā)的處理治療后6~12個(gè)月再發(fā)現(xiàn)新病灶者。放療后復(fù)發(fā)：先化療，如為中心性復(fù)發(fā)，可考慮盆腔廓清術(shù)（PelvicExenterating），盆腔淋巴和腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)。