急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎【病因】膽道梗阻最常見得原因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石,此外,膽道蛔蟲、膽道狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等亦可引起。細(xì)菌感染細(xì)菌感染途徑為經(jīng)十二指腸逆行進(jìn)入膽道或經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝到達(dá)膽道。以大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌多見。臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥:突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds五聯(lián)癥:除以上癥狀外還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制得表現(xiàn)。治療原則非手術(shù)治療禁食、持續(xù)胃腸減壓及解痙止痛?？剐菘酥委?補(bǔ)液擴(kuò)容,恢復(fù)有效循環(huán)血量,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?？垢腥局委?聯(lián)合應(yīng)用足量、有效、廣譜抗菌藥。其她:吸氧、降溫、支持治療。治療原則手術(shù)治療主要目得:解除梗阻,降低膽道壓力,減輕感染,挽救病人生命。手術(shù)方式:多采用膽總管切開減壓、T形管 引流。

病情介紹患者周秀菊,女,76歲,因“反復(fù)右上腹部疼痛40多年,再發(fā)半天”于2014年4月17號20:10分收住我科。查體:T38、3℃

P100次/分R22次/分BP140/80mmHg痛苦面容,全身皮膚粘膜黃染,未見出血點(diǎn),腹肌軟,右上腹及中上腹壓痛,墨菲式征陽性,未摳及包塊,肝區(qū)叩擊痛。

既往史:既往無明顯基礎(chǔ)病史。

輔助檢查上腹部CT檢查示:膽囊及膽總管多發(fā)結(jié)石,伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。心電圖:竇性心律,正常心電圖血常規(guī)示:白細(xì)胞:13、14*10^9/L

↑中性粒細(xì)胞數(shù)12、69*10^9/L

↑、中性粒細(xì)胞比例96、6%↑、生化檢查示:總膽紅素:75umol/L↑(1、7-20)、直接膽紅素:61、5umol/L↑(0-6、8)、總膽汁酸:74、8umol/L↑(0-10)、谷草轉(zhuǎn)氨酶:237、6U/L↑(13-35)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶159、6U/L↑(7-40)、葡萄糖10、9mmol/L↑(3、89-6、1)↑4月18日16:25分患者T40℃,急診在全麻下行“膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)”,術(shù)畢安返病房,神清,精神差,切口敷料無滲血,留置胃腸減壓管,腹部T管,右上腹腔引流管,尿管各一根,均在位通暢。術(shù)后遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),吸氧,補(bǔ)液,鎮(zhèn)痛。術(shù)后兩周給予間斷拆線,至5月17日患者身上所帶管道均已拔除,19日康復(fù)出院?，F(xiàn)根據(jù)病人術(shù)后情況提出以下護(hù)理診斷:護(hù)理診斷體液不足:與禁食、胃腸減壓有關(guān)。潛在并發(fā)癥:膽道出血、膽瘺。疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。清理呼吸道低效:與年老體弱、切口疼痛有關(guān)。營養(yǎng)低于機(jī)體需要量:與消化吸收功能障礙有關(guān)。知識缺乏:缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識。潛在并發(fā)癥:感染。自理能力下降:與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)病人體液維持在平衡狀態(tài)。病人并發(fā)癥得到預(yù)防或被發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。病人自述疼痛緩解。病人維持有效地氣體交換。病人得營養(yǎng)狀況得到改善。病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)得知識。病人感染得到有效控制,體溫恢復(fù)正常。病人得需求得到滿足。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜體液不足:與禁食、胃腸減壓有關(guān)

1、加強(qiáng)觀察:嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和循環(huán)功能,特別就是體溫和血壓得變化;及時(shí)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。

2、補(bǔ)液擴(kuò)容治療:迅速建立靜脈通路,盡快恢復(fù)血容量,以改善和保證組織器官得血流灌注及供氧。

3、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂:監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況,確定補(bǔ)液得種類和量,合理安排補(bǔ)液得順序和速度。評價(jià):補(bǔ)液及時(shí),體液代謝維持在平衡狀態(tài)。潛在并發(fā)癥:膽道出血、膽瘺

1、加強(qiáng)觀察:神志、生命體征、每小時(shí)尿量、腹部體征及引流液得量、顏色和性質(zhì)。若T管引流液呈血性,伴腹痛、發(fā)熱等癥狀,應(yīng)考慮膽道出血。若腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣,應(yīng)警惕膽瘺得可能。

2、加強(qiáng)腹壁切口、引流管和T管護(hù)理。

3、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療:給予低脂高蛋白、高維生素得普通飲食,禁食、留置胃腸減壓管期間,通過腸外營養(yǎng)途徑給予補(bǔ)充能量、氨基酸、維生素、水及電解質(zhì),維持和改善營養(yǎng)狀況。

4、及時(shí)傾聽患者主訴,查看各輔助檢查:血常規(guī)、生化值等。

評價(jià):生命體征平穩(wěn),切口皮膚愈合良好,病人未出現(xiàn)并發(fā)癥。疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

1、保持病室安靜,舒適。

2、觀察疼痛性質(zhì)、部位、發(fā)作特點(diǎn)及伴隨癥狀并記錄。

3、指導(dǎo)患者緩解疼痛得方法,如分散注意力、自我放松、深呼吸以緩解疼痛。

4、患者使用鎮(zhèn)痛泵期間,應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵得運(yùn)行效果,指導(dǎo)病人及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。

5、協(xié)助取半臥位,減輕腹壁張力。

評價(jià):腹痛得到控制。清理呼吸道低效:與年老體弱、切口疼痛有關(guān)

1、向病人及家屬說明咳嗽,咳痰得意義,鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽,咳痰,防止墜積性肺炎得發(fā)生。

2、協(xié)助翻身拍背,指導(dǎo)其深呼吸。

3、遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入bid,每次15分鐘,以稀釋痰液,促進(jìn)痰液排出。

4、給予腹帶外固定,以減輕切口疼痛,必要時(shí)使用止痛劑。評價(jià):病人能進(jìn)行有效得咳嗽,咳痰,未發(fā)生肺部感染。

營養(yǎng)低于機(jī)體需要量:與消化吸收功能障礙有關(guān)

1、禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液,維持電解質(zhì)平衡。

2、患者肛門排氣,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量得食物,少食多餐。

3、加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持口腔清潔、濕潤,以增進(jìn)食欲。

4、遵醫(yī)囑給予白蛋白靜滴,定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化,了解病人得營養(yǎng)狀況,精神狀況等。

評價(jià):5月5日抽血示:血象及肝功能恢復(fù)正常,白蛋白47、7g/l。知識缺乏:缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識

1、經(jīng)常與病人交流,了解病人得真實(shí)感受,滿足病人得需求。

2、根據(jù)病人掌握知識得程度,有針對性得介紹和手術(shù)相關(guān)得知識。

3、講解各引流管引流得目得,及簡單得護(hù)理注意事項(xiàng)。

4、講解疾病得相關(guān)知識,消除因知識缺乏而導(dǎo)致得焦慮。

評價(jià):患者了解術(shù)后注意事項(xiàng),能主動(dòng)配合治療護(hù)理。潛在并發(fā)癥:感染

1、遵醫(yī)囑執(zhí)行口腔護(hù)理及會陰擦洗。

2、妥善固定引流袋、注意保持引流通暢、避免受壓扭曲。

3、觀察并記錄引流液得色、量、性狀,定時(shí)更換引流袋,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,定時(shí)擠壓,以防阻塞、保持引流袋低于切口水平位。

4、術(shù)后注意觀察病人得體溫、脈搏及腹部情況,如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

5、遵醫(yī)囑使用抗生素。評價(jià):病人體溫都維持在正常范圍,感染得到有效控制。自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)

1、關(guān)心體貼,滿足病人日常生活需要。

2、向病人講解床頭鈴得使用方法,以便需求能及時(shí)得到滿足。

3、按時(shí)巡視病房,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人得需求。

4、同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及得情況下自我護(hù)理,充分發(fā)揮病人得主觀能動(dòng)性。評價(jià):病人住院期間得需求基本得到滿足。放置T管得目得

1、引流膽汁和減壓,防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。

2、引流殘余結(jié)石,使膽道內(nèi)殘余結(jié)石,尤其就是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。

3、支撐膽道,防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。

4、經(jīng)T管溶石或造影等。T型管引流得護(hù)理:

1、妥善固定:盤繞引流管,并用膠布或別針固定在腹帶或衣服上,指導(dǎo)病人活動(dòng),翻身時(shí)注意引流管以防牽拉滑脫。

2、維持有效引流:保持引流系統(tǒng)低于手術(shù)切口水平,以促進(jìn)膽總管在水腫情況下得膽汁引流,并預(yù)防膽汁反流或膽汁滲漏。定時(shí)自上而下擠捏引流管,以防結(jié)石殘?jiān)蚰撗獕K等堵塞管道。

3、觀察并記錄引流液得顏色、量和性狀:正常情況下,術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)T管引流量可達(dá)300~500ml,進(jìn)食后每天可達(dá)600~700ml,之后引流液逐漸減少至約200ml/d。術(shù)后初期可帶有少量血性液體,1~2天后為棕綠色或黃褐色。

4、預(yù)防感染:長期帶管者,定期更換引流袋,更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

拔管指征

1、一般“T”管留置達(dá)2周左右,可使“T”管周圍形成一堅(jiān)實(shí)得纖維竇道,拔除“T”管后膽汁不會滲漏腹腔引起膽汁性腹膜炎。

2、引流量減少、色清、體溫正常、