肺彌漫微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷

肺彌漫微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷1、基本概念肺彌漫性疾病(Diffuselungdisease,DLD):表現(xiàn)為分布于兩肺野或大部分肺野大小不等得結(jié)節(jié)狀、小片狀、線狀或網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影,病理主要為肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)得彌漫性滲出、炎性細(xì)胞浸潤與/或纖維化。結(jié)節(jié):由含氣肺組織圍繞,長徑與寬徑之比小于2得局灶性軟組織密度病變,線性結(jié)構(gòu)得局限性增厚也可確定為結(jié)節(jié)。

小結(jié)節(jié)微結(jié)節(jié)粟粒結(jié)節(jié)2、解剖基礎(chǔ)肺實質(zhì):具氣體交換功能得含氣間隙及結(jié)構(gòu),包括肺泡與肺泡壁肺間質(zhì):為結(jié)締組織所組成得肺支架與間隙,位于支氣管與血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下。肺小葉示意圖3、病理基礎(chǔ)間質(zhì)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)3、1間質(zhì)結(jié)節(jié)間質(zhì)結(jié)節(jié)位于肺間質(zhì)內(nèi),包括支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔與胸膜下。為各種原因得肉芽腫、腫瘤、纖維組織及淀粉樣物質(zhì)等。常見得間質(zhì)結(jié)節(jié)主要為淋巴管周圍病變,如癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺。血行播散性病變,如血行性轉(zhuǎn)移癌及血行播散性肺結(jié)核也可形成間質(zhì)結(jié)節(jié)。3、2氣腔結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)又稱為磨玻璃結(jié)節(jié),就是肺泡內(nèi)得實變影像。常見于各種炎癥,也見于出血及水腫。常見得氣腔結(jié)節(jié)病變?yōu)檫^敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫及支氣管播散性肺結(jié)核等。3、3小氣道結(jié)節(jié)小氣道腔內(nèi)得病變形成位于小葉中心部得結(jié)節(jié)。就是支氣管末梢分支、細(xì)支氣管及肺泡導(dǎo)管因黏液或炎性分泌物充填而引起得異常擴(kuò)張。常見疾病有泛毛細(xì)支氣管炎,細(xì)支氣管炎4、HRCT形態(tài)間質(zhì)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)4、1間質(zhì)結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)邊緣清楚、銳利。結(jié)節(jié)較小時,甚至在1-2mm即可在HRCT檢查時顯示。結(jié)節(jié)周圍一般無滲出病變,故邊緣清楚。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜4、2氣腔結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)位于肺小葉中心,在肺臟外圍部較多見。結(jié)節(jié)質(zhì)地均勻,呈軟組織密度,CT值常低于鄰近得血管,表現(xiàn)為邊緣模糊得結(jié)節(jié)病灶,也可為束狀或梅花瓣狀(圖2)。因其大小接近腺泡,又稱為腺泡結(jié)節(jié)。但在組織學(xué)上并不一定代表腺泡實變。氣腔結(jié)節(jié)可使鄰近得血管模糊不清。4、3小氣道結(jié)節(jié)HRCT可見3-5mm大小得結(jié)節(jié)狀與短線狀影像,并與支氣管血管束相連,使病變得支氣管樹如樹枝得枝芽,稱為“樹芽征“(tree-in-bud)。小氣道結(jié)節(jié)邊緣清楚,位于支氣管各級分支周圍,可達(dá)到小葉中心支氣管(圖3)5、分布特點

根據(jù)結(jié)節(jié)與肺臟固有結(jié)構(gòu)得關(guān)系,肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)一般分為3類:隨機(jī)分布結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié)

5、1隨機(jī)分布結(jié)節(jié)常規(guī)CTHRCT隨機(jī)分布結(jié)節(jié)

常見疾病:粟粒性肺結(jié)核血行播散性轉(zhuǎn)移瘤

5、2淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)

常見疾病:結(jié)節(jié)病煤工塵肺癌性淋巴管炎5、3小葉中心分布結(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié)

常見疾病:支氣管炎性病變支氣管播散結(jié)核過敏性肺泡炎

6、診斷與鑒別診斷影像檢查方法得選擇診斷與鑒別診斷6、1影像檢查方法得選擇

合理地選擇影像檢查方法,可以避免肺內(nèi)小結(jié)節(jié)得漏診,并有助于小結(jié)節(jié)得診斷與鑒別診斷常規(guī)CTHRCT三維重建6、1、1常規(guī)CT常規(guī)CT一般能較好地顯示結(jié)節(jié)得存在,但對小結(jié)節(jié)得形態(tài)與特征顯示較HRCT差,并易于遺漏小于3mm得粟粒結(jié)節(jié)。6、1、2HRCT

HRCT能較常規(guī)CT更好地顯示小結(jié)節(jié)得形態(tài)與特征,對小于3mm得粟粒結(jié)節(jié)也能較好顯示,但當(dāng)結(jié)節(jié)大小與相鄰血管斷面相似時,鑒別較為困難。6、1、3三維重建

三維重建對小結(jié)節(jié)得顯示就是常規(guī)CT與HRCT得有益補(bǔ)充,其中最大密度投影(MIP)重建應(yīng)用最多,MIP既可較好地顯示結(jié)節(jié)得形態(tài)與特征,又有助于鑒別結(jié)節(jié)影與血管斷面。常規(guī)CTHRCT常規(guī)CT8、5mmMIPHRCT8、5mmMIP8、5mmMIP3、5mmMIP6、2診斷與鑒別診斷HRCT形態(tài)分布特點臨床表現(xiàn)6、2、1HRCT形態(tài)

結(jié)節(jié)得HRCT形態(tài)可提示結(jié)節(jié)得發(fā)生部位,即結(jié)節(jié)就是發(fā)生于間質(zhì)內(nèi),還就是發(fā)生于氣腔或小氣道內(nèi)。如結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利提示為間質(zhì)結(jié)節(jié),常見于結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、塵肺等。6、2、2分布特點不同疾病其結(jié)節(jié)分布特點不同。隨機(jī)分布結(jié)節(jié)見于血行性轉(zhuǎn)移瘤、血行播散性肺結(jié)核。上肺野分布為主:結(jié)節(jié)病、塵肺、肺噬酸性肉芽腫簇樣分布:塵肺、支氣管播散結(jié)核6、2、3臨床表現(xiàn)

因結(jié)節(jié)得影像形態(tài)及分布特點均無特異性,故臨床表現(xiàn)至關(guān)重要。如患者同為隨機(jī)分布結(jié)節(jié),有結(jié)核癥狀者應(yīng)首先考慮血行播散性肺結(jié)核,如有原發(fā)腫瘤,則應(yīng)考慮為血行性轉(zhuǎn)移瘤。小結(jié)有助于肺彌漫性微小結(jié)節(jié)鑒別診斷得征象:胸膜下結(jié)節(jié)樹芽征小葉間隔結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)邊緣結(jié)節(jié)在肺上、中、下野及內(nèi)、中、外帶得分布趨勢合并肺間質(zhì)纖維化最能提示為隨機(jī)分布結(jié)節(jié)得征象

胸膜下結(jié)節(jié)支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)邊緣清楚,敏感性分別為52、7%、50、0%、39、5%及38、6%。最能提示為淋巴管周圍結(jié)節(jié)得征象

肺間質(zhì)纖維化小葉間隔結(jié)節(jié)肺中上野結(jié)節(jié)較多支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié)敏感性分別為90、6%、60、5%、51、9%、46、6%及44、1%。最能提示為小葉中心結(jié)節(jié)得征象

樹芽征結(jié)節(jié)大小均勻結(jié)節(jié)較小(≤3mm)小葉中心結(jié)節(jié)