狂犬病培訓(xùn)課件

狂犬病培訓(xùn)課件培訓(xùn)內(nèi)容

一、概念二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷和鑒別診斷七、治療八、預(yù)防一、概念

狂犬病又名恐水癥,就是由狂犬病毒引起得急性接觸性傳染病,人獸共患。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式,病毒通過唾液進(jìn)入人體。本病以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主,臨床表現(xiàn)為特有得恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、流涎、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率幾乎100％。二、病原學(xué)

(一)結(jié)構(gòu)

RNA型彈狀病毒科狂犬病毒屬,一端圓突,另一端扁平,形如子彈。平均大小:75nm

180nm?？袢〔《镜没蚪M就是一條未分段得單股負(fù)鏈RNA包膜病毒

RNA基因組編碼5種蛋白:N,NS,M,G和L蛋白有一層磷脂層包被,包膜上鑲嵌有10-nm長得糖蛋白形成釘狀突起蛋白G就是主要得病毒保護(hù)性抗原,可以刺激機(jī)體產(chǎn)生病毒中和抗體包膜（為薄膜）基質(zhì)蛋白糖蛋白核糖核蛋白垂直切面(二)理化特性

狂犬病病毒對理化因素得抵抗力較低,強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、升汞、膽鹽、脂溶劑、季胺類化合物都能迅速將病毒殺滅,紫外線、直射陽光可迅速降低病毒活力。對脂溶劑(肥皂水、氯仿、丙酮等)、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸(PH4以下),堿(PH10以上)敏感,容易被殺滅;

病毒于–70℃或冰干后置4–6℃冰箱中可保持活力數(shù)年,其感染性無明顯改變。感染腦組織中病毒在室溫下7～10天仍保持其活力,經(jīng)冷凍干燥后在4–6℃下保持病毒最佳,至少可保持活力數(shù)年。對日光、紫外線和熱敏感,病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力,因此也易被巴氏消毒法消毒;

不易被酚或來蘇爾溶液殺滅;

三、流行病學(xué)全世界均有狂犬病得報(bào)道。據(jù)WHO估計(jì),每年全世界死于狂犬病得有5萬多人。亞洲為狂犬病嚴(yán)重流行區(qū),其中印度為發(fā)病率最高得國家,居世界第一位。我國狂犬病流行已久。死亡人數(shù)僅次于印度而居世界第二位。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)(一)傳染源人狂犬病主要來源于犬狂犬病有80﹪～90﹪人狂犬病病人由瘋?cè)?其次就是病貓病狼。許多食肉野生動(dòng)物感染后便可成為貯存宿主和媒介。區(qū)域 主要宿主亞洲 狗,狼,貓,貓鼬,非洲 狗,豺,貓鼬,狐貍拉丁美洲 狗,蝙蝠北美洲 臭鼬,浣熊,狐貍,蝙蝠加勒比海地區(qū) 貓鼬西歐 狐貍,蝙蝠東歐 狐貍,狗狂犬病得傳染源一般來說,狂犬病病人不就是傳染源,不形成人-人傳播,因?yàn)槿说猛僖褐胁《緮?shù)量相當(dāng)少,但這不等于絕對不會傳染,人傳人得例子國內(nèi)外均有報(bào)道。近年來國內(nèi)報(bào)道外觀健康犬帶毒率平均為14、9﹪(8﹪～25﹪),貓或犬咬傷人后,人死亡,而傷人動(dòng)物仍健康存在,應(yīng)引起注意。(二)傳播途徑狂犬病病毒主要通過咬傷傳播,也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、添傷得粘膜和皮膚而侵入。人也可以因眼粘膜被病獸唾液污染、肛門粘膜被病犬觸添等而獲得感染;少數(shù)可通過對病犬宰殺、剝皮、切割等過程而被感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含有病毒氣溶膠而感染。動(dòng)物狂犬病

1-

野生動(dòng)物

2-家畜動(dòng)物

人類狂犬病野生食肉動(dòng)物翼手目動(dòng)物

狐貍臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果類C.S.食蟲類

家畜型食肉動(dòng)物家畜型

食草動(dòng)物狗貓

奇蹄動(dòng)物牛綿羊

山羊人類

人類

(三)易感性不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)得差異系因接觸犬機(jī)會得多少所致亞非國家:病例性別、年齡分布特征:男性多于女性,青少年發(fā)病較多歐美國家:人群分布有一定職業(yè)性,以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸得人群多見人被病犬咬傷后得發(fā)病率約15﹪～20﹪,若及時(shí)傷口處理和接種疫苗后,發(fā)病率可降為0、15﹪左右。發(fā)病與否和下列因素有關(guān):1、咬傷部位,如頭、面、頸和手指、會陰部粘膜等末梢神經(jīng)分布豐富得部位,或嚴(yán)重咬傷,因潛伏期短,易發(fā)病;2、創(chuàng)傷程度,創(chuàng)口深大者,受感染機(jī)會多;3、局部傷口處理情況,咬傷后及時(shí)妥當(dāng)?shù)锰幚戆l(fā)病機(jī)會少;4、注射疫苗情況,未及時(shí)、全程、足量注射狂犬疫苗者發(fā)病率高;5、被咬傷者有免疫功能低下或免疫缺陷者發(fā)病機(jī)會多。受感染后,如能存活,則可產(chǎn)生持久免疫。(四)流行特點(diǎn)人獸共患得急性接觸性傳染病;全球性,亞洲嚴(yán)重,我國嚴(yán)重;全年發(fā)生,四季發(fā)生,以春夏和夏秋為多,男大于女,農(nóng)村大于城市;青少年發(fā)病率高,15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)得40％以上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后,未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人,未能得到及時(shí)處置,所以容易被忽視。四、臨床表現(xiàn)

(一)致病機(jī)理通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體:在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒【發(fā)病機(jī)理】(一)局部組織內(nèi)繁殖期病毒自咬傷部位侵入后,于傷口得橫紋肌肌梭感受器神經(jīng)纖維處聚集繁殖,以后再侵入附近得末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)得間隔時(shí)間一般為3日以內(nèi),也有認(rèn)為病毒在入侵處可停留2周之久,甚或更長(占潛伏期得大部分時(shí)間)?！景l(fā)病機(jī)理】(二)侵入中樞神經(jīng)期病毒沿周圍神經(jīng)得軸索漿向心性擴(kuò)散,其速度約每小時(shí)3mm。到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后,病毒即在其內(nèi)大量繁殖,然后侵入脊髓和整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng),主要侵犯腦和小腦等處得神經(jīng)元?！景l(fā)病機(jī)理】向各器官擴(kuò)散期病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散,侵入各組織與器官,其中尤以唾液神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損,臨床上可出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。唾液分泌和出汗增多乃交感神經(jīng)受刺激所致,迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)可引起病人心血管功能紊亂或突然死亡?！静±砀淖儭坎±碜兓饕獮榧毙詮浡阅X脊髓炎,尤以與咬傷部位相當(dāng)?shù)帽掣?jié)及脊髓段、大腦得海馬以及延髓、腦橋、小腦等處為重,腦膜通常無病變。腦實(shí)質(zhì)呈充血、水腫及微小出血,鏡下可見非特異性變性和炎癥改變、如神經(jīng)細(xì)胞空泡形成、透明變性和染色質(zhì)分解、血管周圍單核細(xì)胞浸潤等?！静±砀淖儭客僖合倌[脹,質(zhì)柔軟,腺泡細(xì)胞明顯變性,腺組織周圍有單核細(xì)胞浸潤。胰腺腺泡和上皮、胃粘膜壁細(xì)胞、腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等均可呈急性變性。(二)臨床表現(xiàn)本病潛伏期長短不一,數(shù)日至數(shù)年,短者4日,長者可達(dá)19年或更長,一般為1-3個(gè)月。潛伏期長短主要與年齡(兒童較短)、傷口部位(頭面部發(fā)病較早)、傷口深淺(深者潛伏期短)、入侵病毒得數(shù)量及毒株得毒力(毒力強(qiáng)者潛伏期短)、受傷后就是否進(jìn)行了及時(shí)正規(guī)得擴(kuò)創(chuàng)處理和接種狂犬病疫苗預(yù)防等有關(guān)。受寒、驚嚇、勞累或悲痛可能為發(fā)病誘因。臨床表現(xiàn)分為兩種,分3期狂躁型(腦炎型)麻痹型(靜型)1、前驅(qū)期(侵襲期)2、興奮期(痙攣期)3、麻痹期一、狂躁型(腦炎型)

1、前驅(qū)期(侵襲期)常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適,類似“感冒”,繼而出現(xiàn)恐懼不安,煩躁失眠,對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最具有診斷意義得早期癥狀就是,在愈合得傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X。為病毒繁殖刺激神經(jīng)元所致。此癥狀可維持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)天。本期持續(xù)2～4d。2、興奮期(痙攣期)表現(xiàn)為高度興奮,突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng),體溫常升高(38～40℃)?？炙疄楸静〉锰卣?但不一定每例都有。典型患者雖渴極而不敢飲,見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時(shí)均可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣?；颊邔ν饨缍喾N刺激也可引起咽肌痙攣,如怕風(fēng)、怕光、怕聲。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐,因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺?；颊呓桓猩窠?jīng)功能?？哼M(jìn)。神志多清晰,少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常。本期約1～3d。3、麻痹期患者肌肉痙攣停止,進(jìn)人全身弛緩性癱瘓,患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài),最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

該期持續(xù)時(shí)間較短,一般僅為6～18小時(shí),。本病全病程一般不超過6日。麻痹型(靜型)我國少見。類似格林-巴利綜合征,以脊髓或延髓受損為主,無興奮期和典型恐水表現(xiàn)。高熱,頭痛,嘔吐,腱反射消失,肢體軟弱無力,共濟(jì)失調(diào),大小便失禁。呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹,終因癱瘓而死亡。本病程可達(dá)13天。五、實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)周圍血象及腦脊液白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多(12、0～30、0×109/L),中性粒細(xì)胞占80％以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多(大多在200以內(nèi),以淋巴細(xì)胞為主),蛋白質(zhì)可輕度增高,糖及氯化物正常。(二)病原學(xué)檢查病毒分離取病人得唾液、脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。腦組織檢查取動(dòng)物或死者得腦組織作切片染色,鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基(Negri)小體;或用RT—PCR檢測狂犬病毒核酸,任一項(xiàng)陽性時(shí)可確診。

(三)免疫學(xué)檢查1、抗原檢測:可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織通過免疫熒光抗體技術(shù)檢測抗原,陽性率可達(dá)98%。

2、抗體檢測:測定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價(jià)值。但由于病程第8天前不易測出,而患者發(fā)病后很快死亡,故意義不大。六、診斷和鑒別診斷

(一)診斷

1、流行病學(xué):有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。2、臨床表現(xiàn):出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣,或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診:有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中得尼基小體。出現(xiàn)典型癥狀前,即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。(二)鑒別診斷1、破傷風(fēng)破傷風(fēng)有外傷史,患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點(diǎn),而無高度興奮、恐水癥狀。預(yù)后良好。2、病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎早期多有意識障礙和腦膜刺激征,對癥治療后大多康復(fù)。3、脊髓灰質(zhì)炎

七、治療

(一)治療原則迄今尚無特效治療病死率幾乎達(dá)到100％,在暴露后,應(yīng)以及時(shí)預(yù)防性治療為主,發(fā)病后以對癥綜合治療為主,包括:1、嚴(yán)密隔離病人,防止唾液污染,盡量保持病人安靜,減少光、風(fēng)、聲等刺激,狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。2、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療,包括給氧、必要時(shí)氣管切開,糾正酸中毒,維持水電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時(shí)給予脫水劑。3、免疫及抗病毒治療:①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔;②干擾素300萬—500萬單位肌注;③白細(xì)胞介素2—3萬單位肌注,5—8次為一療程;④狂犬病單克隆抗體,就是研究方向。(二)暴露后得處理原則在流行區(qū)內(nèi)被犬或其她動(dòng)物咬傷后均應(yīng)及時(shí)有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。第一步:立即進(jìn)行局部傷口得處理,適用于所有類型得暴露第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進(jìn)行不同得處理(WHO關(guān)于暴露后免疫得指導(dǎo)原則)WHO對暴露后處理得指導(dǎo)原則立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷，粘膜被唾液污染（如：舔觸）III立即接種疫苗*輕度咬傷無防護(hù)皮膚，無出血性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚II如確認(rèn)無接觸史，無需治療撫養(yǎng)或喂養(yǎng)動(dòng)物，被舔觸無損傷的皮膚I推薦處理方法接觸類型類別如果非流行區(qū)明顯健康得貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)后證實(shí)未感染狂犬病毒,則可以終止治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動(dòng)物(包括鼠、兔等),也需要暴露后免疫治療。暴露于蝙蝠者,按照III類傷口處理(三)傷口處理咬傷后及時(shí)(2小時(shí)內(nèi))嚴(yán)格處理傷口,對降低發(fā)病率有重要意義。①擠壓傷口:盡力擠壓出血或用火罐拔毒,忌用嘴吮吸傷口以防口腔粘膜感染;②沖洗傷口:用大量流動(dòng)得溫水、20％肥皂水或含有清潔劑得水強(qiáng)力沖洗傷口,至少15分鐘(WHO);季胺類與肥皂水不可合用;③消毒傷口:用70％酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭;④不需縫合:傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流,防止病毒傳入神經(jīng)纖維;如必須縫合,則應(yīng)保證免疫球蛋白按要求在傷口周圍浸潤注射;需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風(fēng)措施時(shí),應(yīng)在局部處理后再進(jìn)行。⑤嚴(yán)重咬傷:若咬傷頭頸部、手指或嚴(yán)重咬傷時(shí),除用疫苗外,還需用狂犬病免疫血清在傷口及周圍行局部浸潤注射。傷口如能及時(shí)徹底清洗消毒,可明顯降低發(fā)病率;⑥同時(shí)尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。狂犬病免疫球蛋白注射對于WHO推薦方案中得III類暴露以及野生動(dòng)物咬傷得II類以上得暴露,在接種疫苗得同時(shí),要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。她可中和狂犬病病毒,故使用越早越好。最遲一