2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版（三篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版1.本院規(guī)定，只有同時持有醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證，并具備處方權(quán)的醫(yī)師，其開具的醫(yī)囑方可執(zhí)行。醫(yī)師需直接在醫(yī)囑本或電子系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑，護士不得代錄，以防止錯誤。2.執(zhí)行醫(yī)囑的職責僅限于本院注冊護士資格的人員，其他人員無權(quán)執(zhí)行。3.醫(yī)生在電腦上下達醫(yī)囑后，護士需核對內(nèi)容及執(zhí)行時間的準確性，嚴格遵照執(zhí)行。臨時醫(yī)囑須在規(guī)定的時間限制內(nèi)完成。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問或不明確，應(yīng)立即向醫(yī)師提出，未經(jīng)確認不得執(zhí)行。護士有權(quán)在必要時向上級醫(yī)師和護士長報告，禁止盲目執(zhí)行。若無法執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)及時通知醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。4.病區(qū)護士站文員打印醫(yī)囑執(zhí)行單，由責任護士核對后執(zhí)行，并在執(zhí)行單上簽注執(zhí)行時間和姓名。5.一般情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。在搶救情況下需執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)述并確認無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士需在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后注明執(zhí)行時間和執(zhí)行人。6.對于下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，需交接清楚，做好各項準備工作，并在交班報告中詳細記錄。確保特殊要求如標本采集、檢查準備等無誤。7.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時停止原有醫(yī)囑，執(zhí)行新的術(shù)后或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。8.護士每班應(yīng)核對醫(yī)囑，接班后檢查上一班醫(yī)囑處理情況，值班期間隨時查看新醫(yī)囑。護士長每周對所有醫(yī)囑進行一次總核對，并記錄，發(fā)現(xiàn)錯誤立即更正。護理部定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。9.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士通常不進行對癥處理。但在緊急情況下，如搶救危重患者，醫(yī)師不在場時，護士可采取必要措施，但需做好記錄并及時向主治醫(yī)師報告。10.根據(jù)醫(yī)囑和處置內(nèi)容，準確計算并收取醫(yī)療費用，確保費用核對無誤。醫(yī)囑種類：(一)長期醫(yī)囑：有效時間超過24小時，醫(yī)師注明停止時間后失效。(二)臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，需盡快執(zhí)行。(三)備用醫(yī)囑：分為長期備用(prn)和臨時備用(sos)兩種，根據(jù)病情需要執(zhí)行。二、醫(yī)囑執(zhí)行流程：1.醫(yī)囑處理護士接收到醫(yī)囑后，仔細閱讀并核對。2.核對無誤后確認醫(yī)囑。3.根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行的緊急程度分配給護士執(zhí)行。4.執(zhí)行護士接單后，再次核對，嚴格按照醫(yī)囑內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。5.執(zhí)行后，觀察療效和可能的不良反應(yīng)，必要時記錄并及時與醫(yī)生溝通。2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版（二）1.所有針對患者的藥物治療和各類檢查操作，需以書面形式下達醫(yī)囑，并記錄在醫(yī)囑單上。2.醫(yī)生在下達電子醫(yī)囑后，護士需進行詳盡復(fù)查。若對醫(yī)囑有不確定性，護士需與醫(yī)生進行核實，雙方確認無誤后，方可進行轉(zhuǎn)抄和打印執(zhí)行。3.非緊急狀況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑，護士也不得執(zhí)行此類醫(yī)囑。在搶救過程中，若醫(yī)生給出口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)述以確認，得到醫(yī)生確認后執(zhí)行，并保留相關(guān)證據(jù)，以便后續(xù)醫(yī)生補錄醫(yī)囑。4.在中午或晚間等非高峰時段，醫(yī)生下達醫(yī)囑后需提醒當班護士及時處理執(zhí)行。5.護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不明或藥物劑量異常，應(yīng)立即與醫(yī)生核對并提出疑問，待雙方確認無誤后再執(zhí)行。6.辦公護士需仔細復(fù)查醫(yī)囑，核對無誤后打印醫(yī)囑標簽，再由各班護士再次核對，確保無誤后方可執(zhí)行。7.病人在手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當班護士需停止所有先前的醫(yī)囑。2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版（三）醫(yī)囑執(zhí)行流程需遵循以下規(guī)范：1.醫(yī)囑執(zhí)行后，需在醫(yī)囑執(zhí)行單上即刻以藍色“√”標記并簽字確認；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，需在醫(yī)囑單上立即簽署全名，并明確標注實際執(zhí)行時間。2.處理完畢的醫(yī)囑，需由護士進行復(fù)核，隨后打印于醫(yī)囑單及執(zhí)行單上，并在醫(yī)囑本上標注藍色“√”。3.針對“需要時(p.r.n)”的醫(yī)囑，按長期醫(yī)囑處理方式進行管理，每次執(zhí)行后均需在醫(yī)囑單上按照臨時醫(yī)囑的記錄要求進行一次記錄。4.醫(yī)囑書寫與執(zhí)行要求如下：4.1常規(guī)醫(yī)囑原則上應(yīng)于上午10:00前開具，要求條理清晰，內(nèi)容明確無誤。4.2醫(yī)護人員對患者的所有治療措施均須開具書面醫(yī)囑，禁止口頭指示（緊急搶救情況除外，但事后需及時補開醫(yī)囑）。4.3醫(yī)囑書寫應(yīng)字跡清晰、整潔，意義明確且完整，禁止隨意涂改。如需取消醫(yī)囑，應(yīng)用紅筆注明“取消(dc)”字樣，并標注時間與簽署全名。開寫、執(zhí)行及取消醫(yī)囑均須注明具體時間并簽署全名。4.4書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑時，應(yīng)統(tǒng)一使用中文；對于通用藥名及用法，可采用中文或外文縮寫。4.5患者手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑需立即停止，并在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線以示終止，隨后重新開具術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。4.6醫(yī)生開具特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護士進行口頭說明，確保理解無誤。4.7護士在執(zhí)行醫(yī)囑前，需經(jīng)第二人仔細核對無誤后方可執(zhí)行。每班均需核對醫(yī)囑并簽名，每周還需進行全面核對一次。八、分級護理制度1.新入院患者需連續(xù)三天每日測量體溫、脈搏、呼吸三次；體溫高于37.5℃及危重患者需每四小時測量一次。一般患者每日早晚測量體溫、脈搏、呼吸各一次，并每日詢問大小便情況一次。新入院患者還需測量血壓及體重一次（七歲以下兒童可酌情免測血壓）。其他護理操作按常規(guī)及醫(yī)囑執(zhí)行。2.醫(yī)師根據(jù)患者病情下達護理分級醫(yī)囑后，需作出相應(yīng)的分級護理標記。(1)特級護理1.1病情依據(jù)：包括病情危重需隨時搶救的患者；各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)后的患者；嚴重外傷及大面積燒傷患者；嚴重內(nèi)科疾患及精神障礙者；入住各類ICU的患者。1.2護理要求：除患者突發(fā)病情變化外，需進入搶救室或監(jiān)護室，由監(jiān)護護士或特護人員專人護理；嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征，保持呼吸道及管道通暢，準確記錄24小時出入量；制定護理計劃，詳細記錄病情變化；由護理人員完成重癥患者的生活護理；備齊急救藥品和器材，嚴格執(zhí)行無菌操作；關(guān)注患者情緒變化，做好心理護理。(2)一級護理2.1病情依據(jù)：包括重癥患者、大手術(shù)后需嚴格臥床休息及生活不能自理的患者；生活部分自理但病情隨時可能變化的患者。2.2護理要求：隨時觀察病情變化，定期測量生命體征；加強基礎(chǔ)與?？谱o理，預(yù)防并發(fā)癥；定時巡視病房，做好應(yīng)急準備；觀察用藥反應(yīng)及效果，記錄護理情況；關(guān)注患者情緒變化，做好心理護理；每30分鐘巡視一次。(3)二級護理3.1病情依據(jù)：包括急性癥狀消失、病情穩(wěn)定但仍需臥床的患者；慢性病限制活動或生活大部分自理的患者。3.2護理要求：定時巡視患者，掌握病情變化，常規(guī)測量生命體征；協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理；按要求書寫護理記錄；每1-2小時巡視一次。(4)三級護理4.1病情依據(jù)：生活完全自理、病情較輕或處于恢復(fù)期的患者。4.2護理要求：常規(guī)測量生命體征；定期巡視患者，掌握治療效果及精神狀態(tài)；進行健康教育及康復(fù)指導。3.護理等級應(yīng)根據(jù)患者病情變化及評估結(jié)果及時調(diào)整。附：死亡病員料理事項1.經(jīng)醫(yī)師確認