2024年醫(yī)療質(zhì)量管理講評制度（五篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理講評制度一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點，醫(yī)院必須將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置。質(zhì)量管理是一個不斷優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)的過程，應(yīng)融入醫(yī)院的各個運營環(huán)節(jié)。二、需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，即設(shè)立院、科兩級質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，確保職責(zé)明確，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。1.設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會和輸血管理委員會。這些機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)和權(quán)限明確，定期召開會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過程。3.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。4.臨床和醫(yī)技科室的主任全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。5.各級責(zé)任人應(yīng)清晰了解自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。三、院、科兩級質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)需依據(jù)上級要求和自身醫(yī)療工作的實際情況，制定切實可行的質(zhì)量管理方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評估及信息反饋等，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度涵蓋首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2.對病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識，提升質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評估和反饋措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室和員工的績效評估。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯和質(zhì)量危機(jī)預(yù)警的運行機(jī)制。八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運用《診療常規(guī)》指導(dǎo)患者診療工作，逐步采用臨床路徑和單病種質(zhì)量管理規(guī)范來規(guī)范患者的診療行為。九、建立不以懲罰為目的的不良事件報告系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)專注于醫(yī)院質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機(jī)制和程序的改進(jìn)。十、建立和完善的質(zhì)量管理常用結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理講評制度（二）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，各部門必須堅持以患者為中心，將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置，并將其融入門診部的全面管理活動中；二、門診部應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)立質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護(hù)理、病案、藥事、設(shè)備、醫(yī)療事故防范、預(yù)防保健、后勤管理、行政管理等各方面實施全面質(zhì)量控制。需強(qiáng)化質(zhì)量控制工作的規(guī)劃、執(zhí)行、檢查和處理；三、門診部及科室應(yīng)設(shè)立兩級質(zhì)量管理體系，建立并完善各項管理制度、工作制度、醫(yī)療制度、護(hù)理制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，確保其有效執(zhí)行。需定期進(jìn)行檢查、考核和評估；四、兩級質(zhì)量管理體系應(yīng)制定年度質(zhì)量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，以優(yōu)化制度，制定提升醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)量檢查方案。每季度進(jìn)行全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價，依據(jù)門診部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲，持續(xù)改進(jìn)工作；五、實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)及工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化；六、每月召開醫(yī)療安全會議，報告病歷檢查、醫(yī)療安全狀況及獎懲建議，以推動醫(yī)療質(zhì)量的提升；七、持續(xù)開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，強(qiáng)化全員的“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，確保醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)行；八、門診、科室兩級的質(zhì)量控制工作應(yīng)有完整的書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)定期出具分析報告，半年進(jìn)行小結(jié)，全年進(jìn)行總結(jié)，定期逐級上報；九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息工作，確保信息的準(zhǔn)確、及時、全面和系統(tǒng)。要求信息發(fā)送及時、流轉(zhuǎn)迅速、返回準(zhǔn)確率高、處理及時、效果良好；十、將質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)、獎懲、晉升等決策的參考依據(jù)。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理講評制度（三）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，各部門必須堅持以患者為中心，將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置，并將其融入門診部的全面管理活動中；二、門診部應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)立質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護(hù)理、病案、藥事、設(shè)備、醫(yī)療事故防范、預(yù)防保健、后勤管理、行政管理等各方面實施全面質(zhì)量控制，強(qiáng)化質(zhì)量控制工作的規(guī)劃、執(zhí)行、檢查和處置；三、門診部及科室應(yīng)設(shè)立兩級質(zhì)量管理體系，建立健全各項管理制度、工作制度、醫(yī)療制度、護(hù)理制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，并確保其有效執(zhí)行。需定期進(jìn)行檢查、考核和評估，以確保管理的嚴(yán)謹(jǐn)性；四、兩級質(zhì)量管理體系應(yīng)制定年度質(zhì)量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，持續(xù)完善制度，制定提升醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)量檢查方案。每季度進(jìn)行全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理檢查與評價，依據(jù)門診部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲，以推動工作的持續(xù)改進(jìn)；五、實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)以及工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化；六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全狀況，提出獎懲建議，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升；七、持續(xù)開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，強(qiáng)化全員的基礎(chǔ)知識、基本技能和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的訓(xùn)練，堅持醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；八、門診、科室兩級的質(zhì)量控制工作應(yīng)有完整的書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)定期出具分析報告，每半年進(jìn)行小結(jié)，全年進(jìn)行總結(jié)，確保信息逐級上報的及時性；九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集與反饋，要求信息準(zhǔn)確、及時、全面、系統(tǒng)。確保信息發(fā)送迅速，反饋準(zhǔn)確率高，處理及時，以實現(xiàn)良好的管理效果；十、質(zhì)量檢查的結(jié)果將作為評選優(yōu)秀、獎懲、晉升等決策的參考依據(jù)。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理講評制度（四）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，各門診部門必須將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置，并將其融入日常管理的各個環(huán)節(jié)，以患者需求為導(dǎo)向；二、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會作為門診部的管理機(jī)構(gòu)，各科室設(shè)立相應(yīng)的質(zhì)控小組，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、病歷、藥事、設(shè)備、醫(yī)療事故預(yù)防、保健、后勤及行政管理等多方面，確保全面質(zhì)量管理的實施，強(qiáng)化質(zhì)控工作的規(guī)劃、執(zhí)行、檢查和處理；三、構(gòu)建門診和科室兩級質(zhì)量管理體系，建立并完善各項管理制度、工作規(guī)程、醫(yī)療規(guī)程、護(hù)理規(guī)程、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，確保其有效執(zhí)行，定期進(jìn)行檢查、考核和評估；四、兩級質(zhì)量管理組織需制定年度質(zhì)控計劃，每月定期召開會議，通報質(zhì)控情況，反饋信息，修訂完善制度，制定提升醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進(jìn)行全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理檢查與評價，依據(jù)門診部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量；五、實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)以及工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化；六、定期召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全狀況，提出獎懲建議，以推動醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升；七、持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，強(qiáng)化全員的基礎(chǔ)知識、基本技能和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的訓(xùn)練，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃；八、門診和科室的質(zhì)控工作需有完整的書面記錄，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期出具分析報告，每半年進(jìn)行小結(jié)，全年進(jìn)行總結(jié)，確保信息逐級上報的及時性；九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集和反饋，要求信息準(zhǔn)確、及時、全面、系統(tǒng)，確保信息發(fā)送迅速、流轉(zhuǎn)高效，反饋準(zhǔn)確率高，處理及時，以實現(xiàn)良好的管理效果；十、將質(zhì)量檢查結(jié)果作為評價、獎懲、晉升等決策的參考依據(jù)。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理講評制度（五）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，各門診部門必須將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置，并將其融入日常管理的各個環(huán)節(jié)，以患者需求為導(dǎo)向；二、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會作為門診部的管理機(jī)構(gòu)，各科室設(shè)立相應(yīng)的質(zhì)控小組，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、病歷、藥事、設(shè)備、醫(yī)療事故預(yù)防、保健、后勤及行政管理等多方面，確保全面質(zhì)量管理的實施，強(qiáng)化質(zhì)控工作的規(guī)劃、執(zhí)行、檢查和處理；三、構(gòu)建門診和科室兩級質(zhì)量管理體系，建立并完善各項管理制度、工作規(guī)程、醫(yī)療規(guī)程、護(hù)理規(guī)程、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，確保其有效執(zhí)行，定期進(jìn)行檢查、考核和評估；四、兩級質(zhì)量管理組織需制定年度質(zhì)控計劃，每月定期召開會議，通報質(zhì)控情況，反饋信息，修訂完善制度，制定提升醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進(jìn)行全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理檢查與評價，依據(jù)門診部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量；五、實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)及工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化；六、定期召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全狀況，提出獎懲建議，以推動醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升；七、持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，強(qiáng)化全員的基