多重耐藥菌預(yù)防與控制

多重耐藥菌感染預(yù)防與控制主講人：***2019-**-**多重耐藥菌的基本概念A(yù)細(xì)菌的耐藥機(jī)制B多重耐藥菌感染流行病學(xué)C多重耐藥菌預(yù)防與控制D預(yù)防控制關(guān)鍵措施E目錄常見的多重耐藥菌治療F一、多重耐藥菌的基本概念對所有常用抗菌藥物都耐藥的細(xì)菌。全耐藥（PDR）除1—2類抗菌藥（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）外，幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感。主要是指對常用抗菌藥物主要分類的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥（MDR）廣泛耐藥（XDR）醫(yī)院感染防控中的多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等二、細(xì)菌的耐藥機(jī)制三、多重耐藥菌感染流行病學(xué)傳(感)染源傳播途徑宿主患者醫(yī)務(wù)人員患者醫(yī)務(wù)人員空氣、飛沫、接觸×易感人群多重耐藥菌感染流行三環(huán)節(jié)感染源多重耐藥菌感染的感染源：多重耐藥菌感染患者多重耐藥菌定植患者被多重耐藥菌污染的醫(yī)療器械、器具及物品污染的環(huán)境、設(shè)備工作人員的手等等易感人群1、機(jī)體免疫機(jī)能嚴(yán)重受損者2、嬰幼兒及老年人3、接受各種免疫抑制劑治療者4、長期使用廣譜抗菌藥物者5、接受各種侵襲性操作的患者6、住院時(shí)間長者7、手術(shù)時(shí)間長者8、營養(yǎng)不良者多重耐藥菌感染人群的特點(diǎn)1、有危險(xiǎn)因素的患者易發(fā)生多重耐藥菌感染

行氣管插管、中心靜脈插管、泌尿道插管的患者，手術(shù)時(shí)間長。2、嬰幼兒和老年人易發(fā)生多重耐藥菌感染

主要與嬰幼兒和老年人抵抗力低有關(guān)3、多重耐藥菌感染與基礎(chǔ)疾病有關(guān)

血液和造血系統(tǒng)疾病患者、惡性腫瘤、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、免疫疾病類患者4、多重耐藥菌感染多數(shù)與性別無關(guān)四、多重耐藥菌預(yù)防與控制01020304多重耐藥菌預(yù)防與控制一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測能力預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格按照WHO五大洗手指征(接觸患者前，無菌操作前，接觸血液體液后，接觸患者后，接觸患者環(huán)境后)進(jìn)行手衛(wèi)生。保潔人員、工勤人員：進(jìn)行面對面現(xiàn)場指導(dǎo)與演示，主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識?；颊呒凹覍伲哼M(jìn)行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程特別是實(shí)施如下操作：中心靜脈置管氣管切開氣管插管留置導(dǎo)尿管放置引流管嚴(yán)格實(shí)施隔離措施何時(shí)開始隔離？發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，要盡快反饋相關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施。主管醫(yī)生在接到通知后，開具“接觸隔離”醫(yī)囑，護(hù)士采取接觸隔離防控措施，并在《多重耐藥菌監(jiān)測記錄》上予以記錄。通過各種形式的隔離標(biāo)識，早交班通報(bào)等信息發(fā)布形式，告知全科醫(yī)務(wù)人員注意，做好個(gè)人防護(hù)及各項(xiàng)隔離預(yù)防措施！病歷夾、患者床旁、監(jiān)護(hù)室上設(shè)立醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)識，并通報(bào)全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ２》客?、床頭/床尾放置快速手消毒劑。放置防護(hù)用品（口罩、帽子、手套、隔離衣、快速手消毒劑）專柜，病房內(nèi)門口放置醫(yī)療廢物桶?；颊叽才苑胖眯⌒歪t(yī)療廢物桶。

盡量限制患者、減少其他人員出入房間，如VRE應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。進(jìn)入病房應(yīng)戴帽子、口罩、手套或隔離衣等，當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和護(hù)目鏡。離開房間前先摘掉手套，再脫去隔離衣、口罩等丟至黃色醫(yī)療廢物桶，再使用速干手消進(jìn)行手衛(wèi)生。聽診器專人專用減少或避免設(shè)備共用輸液架血壓計(jì)體溫計(jì)非專人專用，每一位患者使用前后消毒

被服管理患者使用后的被服應(yīng)放置于黑色塑料袋內(nèi)規(guī)范封扎，封扎后在封口處粘貼“感染性被服”標(biāo)簽，由洗衣房人員收集，并注意交接提示。

醫(yī)療廢物管理：利器置入利器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色廢物袋中，VRSE、VRE的感染患者醫(yī)療廢物必須放入雙層廢物袋中，置入醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶中，由總務(wù)科專職人員統(tǒng)一回收。何時(shí)解除隔離？患者隔離期間需要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)2次（每次間隔應(yīng)大于24h）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。五、預(yù)防控制關(guān)鍵措施——合理用藥抗感染治療的臨床困惑感染問題是我們每天都要面對的問題，但一張細(xì)菌培養(yǎng)單在手，對培養(yǎng)出的細(xì)菌尤其是耐藥菌，是否都要抗？是污染，定植還是感染？定植與感染區(qū)分方法是什么？部位患者微生物隨訪部位正常無菌的體腔中（血液/腦脊液/胸腹水等）分離到的病原體，考慮責(zé)任病原體。非無菌部位（皮膚/黏膜/創(chuàng)面）分離的病原體，同時(shí)結(jié)合有無臨床、影像、生化以及組織病理依據(jù)，多傾向于定植。但如果膿液培養(yǎng)，或反復(fù)為同一結(jié)果，或菌落計(jì)數(shù)道道一定量傾向于感染。慢性創(chuàng)面，如果創(chuàng)面干凈，有新鮮肉芽，邊緣易出血，周圍組織正常，考慮定植，相反考慮感染化療或嚴(yán)重藥物反應(yīng)時(shí)，正常定植菌可轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?。患者長期使用多種抗菌藥物，但沒有相應(yīng)感染征象，或存在其他可解釋的疾病，考慮定植對長期使用抗菌藥物后出現(xiàn)的念珠菌，感染可能大。微生物有些微生物難以被常用消毒劑清除，如凝固酶陰性葡萄球菌、非結(jié)核分枝桿菌多考慮定植體內(nèi)存在異物，反復(fù)分離到凝固酶陰性葡萄球菌，吸煙或COPD反復(fù)分離到NTM考慮感染尿中分離到念珠菌，定植感染都有可能，有癥狀、白細(xì)胞減低、腎移植、有尿路手術(shù)史，需要治療血培養(yǎng)念珠菌一次陽性就足以診斷在眾多部位出現(xiàn)念珠菌定植時(shí)，存在感染高危因素，如G實(shí)驗(yàn)或APACHEII評分高，需要治療有些病原體只要分離到即認(rèn)定為感染，如：結(jié)核、流感、副流感、軍團(tuán)菌、隱球菌、肺囊蟲、糞便中分離出沙門菌等。如果針對分離的病原菌進(jìn)行治療，但持續(xù)存在，無相應(yīng)癥狀，考慮定植隨訪患者臨床癥狀改善，但持續(xù)分離到某菌，考慮定植。當(dāng)病原學(xué)證據(jù)與臨床不符時(shí)，療效是金標(biāo)準(zhǔn)。

合理用藥“超級細(xì)菌”的出現(xiàn)是濫用抗生素最直接的惡果優(yōu)化抗菌藥物的合理使用，以減少耐藥菌及多重耐藥菌的產(chǎn)生和篩選。切實(shí)落實(shí)抗菌藥物分級管理，禁止越級用藥。提高治療性抗菌藥物使用的微生物送檢率嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定術(shù)前0.5-2h內(nèi)使用抗菌藥物六、常見的多重耐藥菌治療MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA是重要的院內(nèi)感染菌，發(fā)生率高耐藥藥物：所有的β-內(nèi)酰胺類藥物敏感藥物：萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)福普丁/奎奴普丁及達(dá)托霉素等新藥；其他實(shí)際敏感藥物易傳遞，醫(yī)院內(nèi)感染的主要細(xì)菌產(chǎn)生該酶的主要細(xì)菌為：大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、傷寒沙門菌屬可選藥物：

頭霉素、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌XDR腸桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：替加環(huán)素+氨基糖苷類替加環(huán)素+碳青霉烯類替加環(huán)素+多粘菌素替加環(huán)素+磷霉素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素+碳青霉烯類多粘菌素+替加環(huán)素多粘菌素+磷霉素其他聯(lián)合：磷霉素+氨基糖苷類氨曲南+氨基糖苷類頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸多粘菌素+替加環(huán)素+碳青霉烯類XDR銅綠假單胞菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合抗PAβ-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合：抗PAβ-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PAβ-內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星抗PAβ-內(nèi)酰胺類+磷霉素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：多粘菌素+抗PAβ-內(nèi)酰胺類多粘菌素+環(huán)丙沙星多粘菌素+磷霉素環(huán)丙沙星為基礎(chǔ)的聯(lián)合：環(huán)丙沙星+氨基糖苷類環(huán)丙沙星+抗PAβ-內(nèi)酰胺類雙β-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合：頭孢他啶+哌拉西林他唑巴坦頭孢他啶+頭孢哌酮舒巴坦頭孢他啶+氨曲南氨曲南+哌拉西林他唑巴坦多粘菌素+抗PAβ-內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星多粘菌素+抗PAβ-內(nèi)酰胺類+磷霉素多粘菌素靜滴+碳青霉烯類+多粘菌素霧化ICU各種引流管中鮑曼不動桿菌的感染率達(dá)70%

工作人員的手污染率為23%，交叉感染的重要媒介

消毒不完全的呼吸機(jī)、吸痰器、監(jiān)測儀、濕化瓶、透析系統(tǒng)、內(nèi)鏡、呼吸機(jī)及滯留導(dǎo)管等鮑曼不動桿菌XDR鮑曼不動桿菌感染的治療方案推薦兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環(huán)素（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西