病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范1病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3.支付憑證4.真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5.法律的可靠證據(jù)2病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第四條住院病歷－－可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫需復(fù)寫的病歷資料－－可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫

計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求4病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫（舊：藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號(hào)或縮寫，一種藥名不能中英文混寫），沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；度量衡單位一用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。第六條

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第七條書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上（不得劃メ），保留原記錄清晰可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。6病歷書寫基本規(guī)范——基本要求

第八條

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。7病歷書寫基本規(guī)范——基本要求修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辯。（將每段修改完后于段末簽名一個(gè)）具體要求如下：實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（舊：每頁(yè)修改3處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)生重抄后再簽名）（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄（舊：每頁(yè)修改5處以上或字跡潦草不可認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名）。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

8病歷書寫基本規(guī)范——基本要求入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，如2010年12月29日下午3時(shí)25分寫成2010-12-2915：30。（舊：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明）9病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十條

對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

10病歷書寫基本規(guī)范——基本要求

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。11不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人我國(guó)《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)同意，可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3）如果沒有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國(guó)家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。

12病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十一條診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過檢查、診斷依據(jù)充分，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。對(duì)待查的病例應(yīng)列出可能性較大的診斷13病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十二條各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。第十三條凡藥物過敏者應(yīng)在病歷的既往史中注明藥物的名稱。（不用紅色）第十四條

入院不足24小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫入院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診急診死亡統(tǒng)計(jì)。14病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十五條病重（病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。第十六條各種專項(xiàng)記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。第十七條輔助檢查報(bào)告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。15病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十八條各種表格內(nèi)容應(yīng)項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均應(yīng)完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。第十九條各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。（舊）實(shí)習(xí)生及臨床工作未滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。16病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第二十條打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第二十二條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。（舊）不能用電腦打印住院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄（含搶救記錄）等。17病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求一門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項(xiàng)目。18病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求三門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。19病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求四急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。20門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書（入院卡）。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。21（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史）。2、內(nèi)容：（1）就診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間。22（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。（5）體檢：①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。②陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。23（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（6）診斷：診斷或初步診斷。（衛(wèi)：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”）（7）處理意見：①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。24（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求③會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)間。④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間（8）簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（9）門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。25（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。（避免寫“病情同前”）3、體檢：重點(diǎn)記錄原來陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。26（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。27（三）急診病歷書寫要求1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡?yáng)性體征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）。28第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及要求29病歷書寫基本規(guī)范第三章第一節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及要求一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和特殊治療同意書、病危（重）通知書醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。以下帶☆號(hào)的必須有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名！或科主任簽名！??！30病歷書寫基本規(guī)范住院病歷書寫內(nèi)容及要求二、住院病案首頁(yè)書寫要求及內(nèi)容。（見第四章）三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。31住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄☆四、入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(住址或單位、聯(lián)系人)32住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（衛(wèi)：主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個(gè)字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時(shí)患者確無臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“？天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。）33住院病歷書寫內(nèi)容及要——入院記錄（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序?qū)?，其主要?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。342.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄35住院病歷書寫內(nèi)容及要求——入院記錄4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5、簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。36主訴：心前區(qū)疼痛1小時(shí)——促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無視物模糊，無咯血、無喘息，無嘔吐，無全身抽搐，到南岸中醫(yī)院就醫(yī)，擬“心肌梗死”予治療（具體診療過程不詳）后，癥狀無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科進(jìn)一步治療。患者自起病以來，精神欠佳，無不省人事，無大小便失禁。【點(diǎn)評(píng)】發(fā)病的時(shí)間、起病緩急、誘因；主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式或加劇因素；(與體位變化、深呼吸、咳嗽等關(guān)系未提及)伴隨癥狀；診治經(jīng)過及結(jié)果；發(fā)病以來的一般情況：精神狀況、睡眠、食欲、大小便、體重等。

示例37姓名：XXX，年齡：79歲主訴：聲嘶2年，進(jìn)食困難2月，呼吸困難10天現(xiàn)病史：患者